A0004－兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術(shù)式治療及術(shù)后評(píng)估

1/1A0004－兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術(shù)式治療及術(shù)后評(píng)估兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術(shù)式治療及術(shù)后評(píng)估兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥不同術(shù)式治療及術(shù)后評(píng)估作者姓名（作者單位，郵政編碼）摘要：

目的：

探討兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（OSAHS）的手術(shù)方法及臨床療效。

方法：

對(duì)103例OSAHS患兒分別采用不同的手術(shù)治療:①單純扁桃體切除術(shù)7例，②單純腺樣體切除術(shù)26例，③雙側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)60例，④單側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)10例，并觀察其臨床療效。

結(jié)果：

103例患兒術(shù)后癥狀消失者79例，癥狀明顯好轉(zhuǎn)20例，有效率96.11%。

癥狀復(fù)發(fā)4例，其中單側(cè)扁桃體切除加腺樣體切除術(shù)2例，傳統(tǒng)腺樣體刮除后殘留2例。

4例復(fù)發(fā)者均再次手術(shù)后癥狀消失。

術(shù)后1個(gè)月，對(duì)患兒復(fù)查AHI、夜間低氧血癥等，與術(shù)前比較均有明顯改善（P0.05）。

結(jié)論：

手術(shù)切除肥大腺樣體和扁桃體是治療兒童OSAHS的有效方法，根據(jù)病情分別采用不同的術(shù)式更為安全有效。

關(guān)鍵詞：

睡眠呼吸暫停，阻塞性；兒童；腺樣體；扁桃體Treatmentoptionsofpediatricobstructivesleepapnea-hypopneasyndromeAuthor（Address，Postcode）Abstract:Objective:Toinvestigatethetreatmentoptionsofpediatricobstructivesleepapnea-hypopneasyndrome(OSAHS).Methods:Clinicaldataof103OSAHSchildrenwereanalyzedretrospectively.Amongthem,bilateraltonsillectomyplusadenoidcetomywasperformedin60cases,unilateraltonsillectomyplusadenoidcetomyin10,onlyadenoidcetomyin26,bilateralinferiorturbinateandadenoidradiofrequencycoblationin7.Results:Thesymptomswereabsentin79casesandimpovedevidentlyin20withthetotalimprovementrateof96.11%.In4recurrentcases,2weregivenunilateraltonsillectomyplusadenoidcetomy,2weregiventraditionaladenoidcetomy.In1monthaftersurgery,PSG/PTTwereperformedin68cases.TheresultsshowedthattheAHI,thepercentageofhypoxaemiatimeduringsleep,andthelongesttimeofapneawereimprovedthanthosebeforeoperation.Conclusion:Unilateraltonsillectomywithorwithoutadenoidectomycannotenlargethepharyngealcavitysufficiently.AdenoidcetomycombinedwithbilateraltonsillectomyistheidealchoicefortreatingOSAHSinchildren.Keywords:SleepApnea，Obstructive；Children；Adenoid；Tonsil阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）是指由于睡眠時(shí)上呼吸道梗阻導(dǎo)致的反復(fù)呼吸暫停及因此而來(lái)的低氧血癥、高碳酸血癥等一系列并發(fā)癥。

睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)為睡眠時(shí)口、鼻氣流暫停達(dá)或超過(guò)10秒，7小時(shí)達(dá)30次以上或平均每小時(shí)多于5次伴缺氧癥狀者。

成人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可分為阻塞性、中樞性、混合性，兒童也同樣可分為這三類(lèi)。

兒童OSAHS在流行病學(xué)、病因?qū)W、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療等方面均與成人有很大差異，是一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征[1]。

兒童OSAHS的治療以手術(shù)治療為主。

手術(shù)治療可以消除阻塞因素，改善患兒癥狀[2]。

近年來(lái)筆者對(duì)我院103例確診為OSAHS的患兒根據(jù)具體情況分別采用雙側(cè)扁桃體加腺樣體聯(lián)合切除術(shù)，單側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)，單純腺樣體切除術(shù)，單純扁桃體切除術(shù)，均收到滿(mǎn)意療效。

現(xiàn)報(bào)道并分析如下。

1資料和方法1.1臨床資料103例患兒中，男75例,女26例。

年齡3～12歲。

病程3個(gè)月～4年。

所有患兒均有睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、張口呼吸、煩躁不安及注意力下降等癥狀，其中伴夜間遺尿16例，伴慢性鼻竇炎13例，伴分泌性中耳炎12例。

檢查見(jiàn)腭扁桃體Ⅰ度13例,Ⅱ度58例,Ⅲ度32例。

以鼻內(nèi)鏡記錄腺樣體堵塞后鼻孔范圍0～25%Ⅰ度(19例),26～50%Ⅱ度(28例)，51～75%Ⅲ度(32例)，76～100%Ⅳ度(24例)。

全部術(shù)前均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（PSG）監(jiān)測(cè)，應(yīng)用睡眠呼吸監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)Alice4)對(duì)患兒行術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，夜間睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于7h，監(jiān)測(cè)當(dāng)天囑患兒白天不要睡眠，檢查前少飲水，禁止使用鎮(zhèn)靜劑。

監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要有腦電圖、眼動(dòng)電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、心率等。

按照2002年全國(guó)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征專(zhuān)題研討會(huì)(杭州會(huì)議)制定的診斷和病情程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，103例患兒輕度58例，中度41例，重度4例。

患兒術(shù)前3天均行夜間鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧。

1.2手術(shù)方法對(duì)103例OSAHS患兒分別采用不同的手術(shù)治療，7例單純扁桃體肥大的患兒采用單純扁桃體切除術(shù)，26例單純性腺樣體肥大的患兒采用單純腺樣體切除術(shù)，60例雙側(cè)病變患兒行雙側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)，10例單側(cè)病變患兒行單側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)。

手術(shù)取氣管插管全身麻醉，用Davis開(kāi)口器暴露口咽部，行雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)后，先通過(guò)雙側(cè)鼻腔引入導(dǎo)尿管并在口腔穿出，收緊兩端提起軟腭以暴露鼻腔，經(jīng)口用70鼻內(nèi)窺鏡明視下行腺樣體切除術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)用腺樣體切割鉆頭取代傳統(tǒng)的刮匙行腺樣體切除，壓迫止血。

術(shù)后住院觀察2～3d，注意呼吸及出血情況，靜滴消炎、控制感染等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

兩組數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果2.1一般情況79例患兒中夜間睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠不寧、多動(dòng)、驚醒、多汗等癥狀消失，20例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有效率96.11%。

4例癥狀復(fù)發(fā)，其中單側(cè)扁桃體切除加腺樣體切除后2例，傳統(tǒng)腺樣體切除后殘留2例，經(jīng)再次手術(shù)癥狀消失。

術(shù)后3d患兒恢復(fù)正常生活，所有患兒圍手術(shù)期沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后感染、出血、急性呼吸道阻塞等情況。

隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，睡眠打鼾、憋醒、遺尿、進(jìn)食緩慢等癥狀得到明顯改善，沒(méi)有鼻咽粘連、腺樣體殘留、咽鼓管功能障礙等并發(fā)癥。

合并鼻塞、鼻竇炎者在門(mén)診以消炎、負(fù)壓洗鼻、應(yīng)用鼻腔表面類(lèi)固醇等處理后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2手術(shù)前后PSG監(jiān)測(cè)參數(shù)比較術(shù)后1個(gè)月對(duì)所有病例進(jìn)行PSG復(fù)查，各項(xiàng)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

總睡眠時(shí)間、睡眠效率術(shù)前術(shù)后比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、夜間血氧飽和度均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

表1手術(shù)前后各項(xiàng)PSG參數(shù)比較（sx）檢測(cè)參數(shù)術(shù)前術(shù)后tP總睡眠時(shí)間（min）451.355.6469.856.42.37070.05睡眠效率（%）82.711.387.113.52.53650.05AHI（次/h）10.71.52.30.751.50180.01最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間（t/s）61.721.531.814.811.62580.01最低血氧飽和度（%）80.515.691.718.64.68230.013討論有關(guān)兒童OSAHS發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道不多，Ovchisky[4]統(tǒng)計(jì)結(jié)果認(rèn)為OSAHS在總?cè)巳褐械陌l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為3%～4%，而在兒童中則為2%，并且認(rèn)為該病有家族聚集性。

劉璽誠(chéng)等[5]對(duì)中國(guó)8個(gè)城市的28424名2～12歲兒童睡眠狀況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示兒童睡眠障礙總發(fā)生率為27.1%，其中睡眠頻繁鼾癥的發(fā)生率為5.7%，睡眠呼吸暫停為0.4%。

兒科呼吸學(xué)會(huì)阻塞性睡眠暫停綜合征分會(huì)[6]提供的技術(shù)報(bào)告中認(rèn)為習(xí)慣性打鼾的患兒占正常兒童的3.2%～12.%，其中0.7%～10.3%發(fā)生OSAHS。

本研究根據(jù)患兒不同的病情選擇不同術(shù)式，單純扁桃體肥大的患兒采用單純扁桃體切除術(shù)，單純性腺樣體肥大的患兒采用單純腺樣體切除術(shù)，雙側(cè)病變患兒行雙側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)單側(cè)病變患兒行單側(cè)扁桃體加腺樣體切除術(shù)。

結(jié)果79例患兒中夜間睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠不寧、多動(dòng)、驚醒、多汗等癥狀消失，20例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，有效率96.11%。

術(shù)后1個(gè)月對(duì)所有病例進(jìn)行PSG復(fù)查，發(fā)現(xiàn)總睡眠時(shí)間、睡眠效率術(shù)前術(shù)后比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、夜間血氧飽和度均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患兒術(shù)后恢復(fù)良好。

兒童OSAHS的致病因素與成人不同，治療方法差異較大，須針對(duì)不同病因采取不同手術(shù)方法。

對(duì)無(wú)合并頜面部畸形及神經(jīng)肌肉病變的患兒，扁桃體腺樣體摘除為首選治療方法。

手術(shù)摘除扁桃體及刮除腺樣體后，去除了上氣道的主要阻塞因素。

Posted[7]認(rèn)為有效率達(dá)90%。

患兒手術(shù)后臨床癥狀明顯改善，可恢復(fù)正常的生長(zhǎng)發(fā)育和行為性格。

兒童OSAHS扁桃體摘除、腺樣體刮除術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題[8]：

①采用全麻，術(shù)前15分鐘肌注阿托品0.01mg/kg；②PSG監(jiān)測(cè)夜間平均SPO285%的患者進(jìn)行AutosetT呼吸機(jī)治療7天；③止血徹底，盡量減少器械對(duì)懸雍垂的刺激，減少術(shù)后組織水腫；④符合全麻拔管條件后方可拔管；⑤術(shù)后嚴(yán)格遵循扁桃體手術(shù)護(hù)理原則；⑥全身應(yīng)用抗生素，防止局部感染。

對(duì)腦功能不全及有神經(jīng)肌肉病變的患兒在扁桃體腺樣體摘除術(shù)同時(shí)可實(shí)施懸雍垂咽腭弓成形術(shù)（UPPP）的聯(lián)合手術(shù)。

對(duì)特殊畸形的顱面矯形術(shù)，Hunt等認(rèn)為宜延遲到小兒頜面部發(fā)育完成后。

氣管切開(kāi)術(shù)用于急重OSAHS患兒，為其他方法失敗后的搶救措施。

總之，通過(guò)針對(duì)不同病情的患兒采取相應(yīng)的手術(shù)術(shù)式，大部分OSAHS患兒手術(shù)治療效果良好，重要的是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可防止OSAHS嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，更要強(qiáng)調(diào)因人而異，選擇個(gè)性化手術(shù)治療方案，才能提高手術(shù)治療的效果，顯著改善患兒的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)[1]程秀琴,尤樂(lè)都斯.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué),2006,21(4):239-241.[2]俞杰,沈志森,李幼珍.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的手術(shù)治療.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2005,17(9):569-573.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)癥(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):403-404.[4]OvchinshyA,RaoM,LotwinI,etal.Archotolaryngolheadnecksurg,2002,128:815-818.[5]劉璽誠(chéng),盧秀英,崔振澤,等.全國(guó)8城市2～12歲兒童睡眠狀況流行病學(xué)調(diào)查.睡眠醫(yī)學(xué),2004,1:4-7.[6]SchechterMS.Technicalreport:diagnosisandmanagemen