子宮肌瘤護理(完整版)

護理病歷題目子宮肌瘤病人的護理病歷及體會學校院系護理學院班級1護理10班姓名學號01025指導老師實習醫(yī)院婦幼保健院婦二科首次護理記錄單入院時間：2014-05-0209:10職業(yè)：無教育程度：文盲小學中學中專大專及以上資料來源：患者家屬朋友其他______入院診斷：子宮肌瘤入院方式：步行扶行輪椅平車其他______過敏史：無有（過敏源：食物：種類________，藥物________其他________）不明確醫(yī)療費用支付方式：自費公費醫(yī)療醫(yī)保社保商業(yè)保險他人賠付其他______一、護理評估意識狀態(tài)：呼之能應不應；對答：切題不切題飲食：普食半流全流禁食治療飲食(低鹽低脂低膽固醇低糖

高蛋白)睡眠：正常難入睡易醒早醒多夢使用輔助藥物______排尿：未發(fā)現(xiàn)異常尿頻尿急尿痛排尿困難血尿尿失禁尿潴留留置尿管其他______排便：正常便秘（1次/___天）腹瀉（____次/天）失禁造瘺其他______四肢活動：自如障礙________其他______

生活能力：自理協(xié)助不能自理皮膚黏膜：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染水腫其他______語言溝通：最常用語言：普通話廣州話其他：______語言表達：清楚含糊失語嗜好：無吸煙嗜酒其他______藥物依賴：無有，名稱______輔助檢查2014年04月20日我院B超示：子宮肌瘤，位于后壁，大小約4.4×3.9cm，邊界清，有包膜，RI：0.73。宮內(nèi)膜厚0.6cm。宮腔內(nèi)可見節(jié)育器強回聲。護理記錄單（婦二科）姓名：鄺艷丹性別：女年齡：35y科室：婦二科床號：17床住院號0221902診斷：子宮肌瘤入院日期：201

日

期清醒生命體征SPO2入量出量陰道分泌物腹痛傷口疼痛傷口敷料吸氧∟／min腹脹病情觀察及措施護士簽名T℃P/HR次／分R次／分BP㎜Ηg內(nèi)容量ml內(nèi)容量ml2017：45清醒36.57820124/7197無無干結2陳璇18:457020116/73

98肖濤/譚珊珊19:457020111/7098肖濤/譚珊珊20:457620113/68停止肖濤/譚珊珊21:457820116/69

肖濤/譚珊珊22:457320117/67肖濤/譚珊珊健康宣教手術后您的抵抗力下降，您應注意保暖，避免受涼。應少去公共場所，避免與呼吸道感染者接觸，以免減少感染機會。保證充分休息，根據(jù)您的情況，逐漸增加活動量，避免劇烈活動和體力。合理的營養(yǎng)；給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物。您適宜吃蛋白質(zhì)、維生素的清淡飲食，避免進食活血補血、補氣的藥品或食品。如人參、當歸、田七、鹿茸等；術后二個月后可開始逐漸進食補品。禁用腹壓，避免蹲下，搬重物和過早體力勞動，并應保持每天一次軟大便，積極治療呼吸道疾病如咳嗽。術后傷口拆線后，如傷口無異常一周后可以淋浴。術后有少許陰道流血是正?，F(xiàn)象，當出血量超過月經(jīng)量，或有其它不適癥狀，請及時回醫(yī)院就診。子宮全切除術者，一般需要休息3個月;子宮次全切除術、肌瘤剔除術、陰式子宮切除術一般需要休息1個月。（2）子宮全切除術后3個月內(nèi)禁止盆浴及性生活;子宮次全切除及陰式手術1個月內(nèi)禁止盆浴及性生活，以免影響組織愈合，避免重體力勞動。保證按時復診，術后1個月來門診復查。 9.保持外陰清潔，及時更換內(nèi)衣褲及衛(wèi)生護墊。 子宮肌瘤病人的護理體會姓名：譚珊珊班級：2012級護理10班學號：04121201025指導老師：魏映紅在本院實習的最后的科室是婦二科,在這科室給我的感覺是患者,醫(yī)生,護士,就好像是一家人一樣,氛圍非常的好,讓我每天上班心情特別的愉快,我想這與我們護士的功勞離不開的,這個科室非常注重的是與患者的溝通。記得有一天護長跟我說過，出來實習了，一定要學好溝通，做這樣才與學校學的不同。五月二號，九點多，患者鄺艷丹以子宮肌瘤收入我科，我和帶教老師一起去評估患者，發(fā)現(xiàn)患著臉色較蒼白，面上帶著憂傷，也不怎么說話，其家屬也是悶悶不樂。收完資料后，我們開始和她介紹環(huán)境，介紹自己，介紹主管醫(yī)生，我和老師面帶微笑，語氣溫和，慢慢地靠近她，很有耐心的收集和介紹。下午，她去做了B超檢查，結果不如意。根據(jù)她的情況，已達到做手術的條件，希望她能盡快做手術切除肌瘤。商量后在五月四號“于氣管插管全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術”，她就這樣的糟糕的心情過了一個漫長的夜晚。第二天早上，完善各項檢查，遵醫(yī)囑用藥，下午給她做術前準備。下午兩點半時，她和家屬不情愿的來到我們檢查室，我一邊準備東西一邊和她們說話，提供子宮肌瘤的知識，增強她的自信心，讓其和家屬確信子宮肌瘤為良性腫瘤。讓她及家屬了解手術的必要性，糾正切除子宮后影響性生活、失去女性特征的錯誤認識，讓她及家屬共同參與治療護理，增強治療康復的信心。再者，我還和她說了一些成功的病歷和同種病歷的討論群。說著說著，術前準備已經(jīng)完成了。她似乎有所不同了，放開已鎖緊的眉頭，跟我說了聲謝謝。我的心里好開心。五月四號下午，那天她換好了衣服，準備一切就緒，我握著她的手，微笑著，拿好病歷，送她去手術室，我跟她說了一句不用擔心。跟手術室的護士做好交接后，我看她進去了我才離開。17點45分，手術順利，麻醉滿意，術中血壓、脈搏平穩(wěn)，出血20ml，尿管引流通暢，尿色清，尿量200ml，安返病房予以頭孢呋辛鈉、奧硝唑防感染、促宮縮及對癥處理。術后每個小時觀察其陰道有無出血，出血的量及性質(zhì)、生命體征，血氧飽和度如何、傷口、腹痛、意識等情況。給予吸氧，遵醫(yī)囑用藥。她醒了之后，我已經(jīng)在她身邊了，她說想喝水，我告訴她，時間沒到，還不能喝水喝吃東西。她就說，好吧那就在等等。因為她的家屬說有事來不了，所以我陪在她身邊一整晚，跟她聊了好多好。5月5號，我和帶教老師去查房，看見她坐在床上吃東西，精神好很多了，還對這我們微笑，我和她說一般沒什么特殊，術后5天可以出院，出院一個月后到門診復查，等健康指導。出院那天，她買了水果來給我們吃，她臨走前就跟我們說，謝謝你們。我說，這都是我們應該做的。聽到謝謝這兩個字，我想再累也值得的。通過這個病歷，我體會到不僅專業(yè)知識重要，良好的溝通也很重要。良好的溝通不僅能提高工作效率和質(zhì)量，還減少醫(yī)患關系的緊張度。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化,溝通在護理工作中起著越來越重要的作用。人們生活水平提高,病人自我保護意識的不斷增強,護理糾紛也日漸上升,所以良好的護患溝通對提高門診病人滿意度、防治護患糾紛的發(fā)生具有很重要的意義。護患溝通在護理工作中的作用在護患關系中護士對病人的照顧既有權利,又有專業(yè)與法律的責任,通過接觸,護患間互相增進了了解,而且護士在了解病人痛苦時還有情感的觸動,使護士能在不同程度上設身處地地理解病人,護士只有對自己的角色有全面充分的知識,很好地承擔自己的角色責任,履行自己的職責,才能進行有效溝通。（1）語言的重要性:當病人帶著痛苦和期望來到醫(yī)院就診時,希望能得到醫(yī)護人員的同情和關懷,能夠得到及時處理,但由于某些護士缺乏語言修養(yǎng),冷語和責怪給病人惡性刺激造成不良的影響,因此,護士語言溝通非常重要。（2）安慰性語言:當人們患病時,有焦慮、抑郁或者恐懼