脂肪肝的診斷治療

泰州市人民醫(yī)院張麗麗脂肪肝的診斷及治療

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時(shí)也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過程，以肝細(xì)胞內(nèi)甘油三脂蓄積過多為主要病理改變。

脂肪肝概念病因分類

酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝肥胖性脂肪肝高脂血癥性脂肪肝糖尿病性脂肪肝營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝藥物性脂肪研妊娠急性脂肪肝等。脂肪肝分型按肝內(nèi)脂肪沉積的量分為輕、中、重三型；根據(jù)病理變化:

單純性脂肪肝

脂肪性肝炎

脂肪性肝硬化肝炎性脂肪肝一般不歸于脂肪肝范躊。（一）、酒精性脂肪肝進(jìn)人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。

目前以為，乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導(dǎo)致酒精性肝損傷的主要原因。酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)理機(jī)制：

乙醇的直接損害作用；脂質(zhì)過氧化損傷；乙醛的毒性作用；內(nèi)毒素——細(xì)胞因子介導(dǎo)的損傷；游離脂肪酸（FFA）的損害；大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體—腎上腺軸；缺氧和微循壞障礙；免疫機(jī)制等。（二）非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝主要通過增高的游離脂肪酸，脂質(zhì)過氧化、內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細(xì)胞。（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時(shí)，激素敏感脂肪酶活性增強(qiáng)，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。（2）高脂血癥性脂肪肝TG合成超過其運(yùn)轉(zhuǎn)，從而在肝內(nèi)沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變。（3）肥胖性脂肪肝肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。

過剩部分將沉積于肝細(xì)胞，發(fā)生脂肪肝。

肥胖患者常有胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素相對(duì)不足。

（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對(duì)性或絕對(duì)性減少。膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。

（5）藥物性脂肪肝四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質(zhì)激素、異煙肼等。機(jī)制：A、干擾正常的脂肪代謝，使細(xì)胞合成脂質(zhì)增加；B、引起血和肝細(xì)胞內(nèi)FFA升高，運(yùn)輸?shù)礁闻K的脂肪增多；C、抑制VLDL在肝細(xì)胞內(nèi)形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積；D、常常為多種機(jī)制共同參與，協(xié)同促進(jìn)脂肪變性的發(fā)生。（6）妊娠期急性脂肪肝是在無其它原因存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央?yún)^(qū)重度小泡性肝細(xì)胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內(nèi)激素紊亂、縮血管物質(zhì)增多以及脂肪酸氧化障礙有關(guān)?？傊?，各種病因的最終途徑都是使肝細(xì)胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細(xì)胞脂肪變性，并由此導(dǎo)致壞死性炎癥和纖維化。根據(jù)起病情況，分為慢性和急性兩大類臨床表現(xiàn)急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見于酒精性泡沫樣脂肪變性。慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。多呈良性經(jīng)過；

部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。臨床表現(xiàn)輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)；中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。

脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。

診斷臨床癥狀病理診斷影像確診：B超、CT及MRI。

（一）、去除病因，調(diào)整飲食（1）酒精性脂肪肝：戒酒。單純性脂肪肝戒酒后，肝腫大和一些異常的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可在2－4周內(nèi)恢復(fù)正常。高蛋白、高熱量、高微生素飲食。脂肪攝入不宜超過總熱量的15％－20％。減少多價(jià)不飽和脂肪酸的攝入，增加飽和脂肪酸的攝入。治療（2）糖尿病性脂肪肝控制血糖，糾正脂質(zhì)代謝紊亂。應(yīng)給予低熱量、低脂肪、高纖維素飲食。（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制，限制總熱量特別是糖的比例，減輕體重，但飲食減肥要適當(dāng)。（4）高脂血癥性脂肪肝減少脂肪攝入并限制高膽固醇食物的攝人。肥胖伴高脂血癥者應(yīng)減肥。（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及卵磷脂的攝入。（6）藥物性脂肪肝在長期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時(shí)，及早停用應(yīng)定期撿查ALT、AST、GGT及血脂、肝臟B超等。飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、高纖維素為主。（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉減重等對(duì)于輕度脂肪肝有一定的逆轉(zhuǎn)作用，但臨床治療表明，中、重度脂肪肝僅靠上述措施并不能有效的去除肝內(nèi)沉積的脂肪。治療（二）、藥物治療血脂調(diào)節(jié)藥、熊去氧膽酸（UDCA）、前列腺素E（PGE）、谷胱甘肽（GSH）肝細(xì)胞生長因子肝得健等中西藥合理應(yīng)用。綜上所述，臨床上用于防治脂肪肝、肝纖維化的藥物雖然很多，但療效確切、安全可靠的藥物尚待臨床進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

目前對(duì)脂肪肝病人的最基本的治療仍為去除病因，積極治療原發(fā)病，堅(jiān)持合理飲食與運(yùn)動(dòng)及藥物輔助治療。預(yù)后

1、單純性的脂肪肝病變通常處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，有可逆性轉(zhuǎn)變。

2、目前發(fā)現(xiàn)，無論是酒精性還是非酒精性脂肪肝患者，均可合并肝纖維化，并可發(fā)展為肝硬化。3、慢性嗜酒者中57.7%發(fā)生脂肪肝，20—30%最終將發(fā)展為肝硬化。

4、非酒精性脂肪肝預(yù)后良好，但在重度肥胖性脂肪肝中