外科學(xué)考試重點-外科

248顱內(nèi)壓升高

1成人正常顱內(nèi)壓：0.7-2.0kPa（70-200mmH20）；兒童正常顱內(nèi)壓：0.5-I.OkPa

（50-100mmH20）o

正常腦灌注壓9.3-12kPa（70-90mmH20）顱內(nèi)容納著腦組織,腦脊液和血液3種內(nèi)容物，

3、庫欣反應(yīng)（Cushing）：當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時，病人血壓升高（全身血管加壓反應(yīng)）、心

跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即。

4、顱內(nèi)壓增高三主癥：頭痛（最常見原因）、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（重要客觀體征之）?

5顱內(nèi)壓增高的后果:腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡;腦移位和腦疝;腦水腫;庫欣反應(yīng);胃腸

功能紊亂以及消化道出血;神經(jīng)源性水腫

6顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn):頭痛;嘔吐;視神經(jīng)乳頭水腫;意識障礙及生命體征變化

7腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓

力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦

膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。

8腦疝分型：①小腦膜切跡疝又稱顆葉疝。為潁葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至

幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推向椎管內(nèi)；③大

腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。

小腦幕切跡疝臨表：①顱內(nèi)壓增高的三主癥：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫；②瞳孔改變:

病初由于患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小對光反射遲鈍隨病情進(jìn)展患側(cè)動眼神經(jīng)麻

痹患側(cè)瞳孔逐漸散大直接和間接對光反射均消失并有患側(cè)上瞼下垂眼球外斜.；③運動障礙：

病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹病例征陽性；④意識障礙：出現(xiàn)嗜睡、昏迷；⑤生命體征紊亂：

心率減慢不規(guī)則、血壓忽高忽低、大汗面色潮紅等癥狀。

9線形骨折按發(fā)生部位分為：顱前、中、后窩骨折。

鑒別為：①前：有鼻出血、眠周廣泛淤血斑（熊貓眼征）以及廣泛球結(jié)膜下淤血斑等表現(xiàn)。

可合并腦有液鼻漏（CSF經(jīng)額竇或篩竇山鼻孔流出）、嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②中：可合并

腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并皿、IV、V、VI腦神經(jīng)損傷。③乳突

部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII腦神經(jīng)損傷。

10成人凹陷性骨折多為粉碎性，嬰幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折”：明顯凹陷，連續(xù)性。

11腦損傷首選CT診斷。

12造成閉合性腦損傷的機(jī)制：①接觸力；②慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運

動使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞。

13將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷；其對側(cè)者稱為沖擊傷。

14原發(fā)性腦損傷（Primarybraininjury）指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷主要有腦

震蕩、彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷.下丘腦損傷。

15腦震蕩：①短暫的意識障礙②不超過半小時③清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時乃至傷前一

段時間內(nèi)的情況（逆行性遺忘）④皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張

力降低、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液檢查無紅細(xì)胞、

CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。

16彌漫性軸索損傷：主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長、CT掃描可見多個點狀

或小片狀出血灶。

17最常見的自發(fā)性下腔出血的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形。

見的自發(fā)性下腔出血的病因為顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形。

18顱內(nèi)血腫分型:按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分3型:①72小時以內(nèi)為

急性型②3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型③超過3周為慢性型.腦硬膜外血腫出血來源以腦膜

中動脈最常見.按來源和部位分為:硬膜外血腫硬膜下血腫（最常見）腦內(nèi)血腫.

體積壓力反應(yīng):如原有的顱內(nèi)壓增高以超過臨界點釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若

盧頁內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)（臨界點以下）釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降.

257顱腦損傷

顱內(nèi)壓增高:成人的正常顱內(nèi)壓為0.7-2.0KPa.兒童正常0.5—1.0KPa.

顱內(nèi)壓增高的后果：1.腦血量的降低2.腦移位和腦疝3.腦水腫4.庫欣反應(yīng)5.胃腸功能紊亂及

消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫.

臨床表現(xiàn)：1.頭痛2.嘔吐3.視神經(jīng)乳頭水腫.

腦疝:當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時,該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)

向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織，血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間

隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列的嚴(yán)重的臨床癥狀和體征.

分類：1.小腦幕切跡疝又稱撅葉疝2.枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝3.大腦鐮下疝又稱扣帶回

疝.

顱骨骨折：

1.顱前窩骨折:累及眶頂和篩骨,可有鼻HI血，眶周廣泛闋血斑（熊貓眼征）合并腦脊液鼻漏，及嗅

神經(jīng)或視神經(jīng)損傷2顱中窩骨折:有腦脊液的耳漏或骨折傷及頸動脈海綿竇段,可因動靜脈瘦

的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血3顱后窩骨折:多在傷

后1-2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑.顱底骨折本身無需特別治療，著重于觀察有無腦損傷及得理

腦脊液漏，腦神經(jīng)損傷等合并癥.合并腦脊液漏時須預(yù)防顱內(nèi)感染，不可堵塞或沖洗.不做腰穿,

取頭高位臥床休息.

原發(fā)性腦損傷：1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.原發(fā)性腦干損傷4.腦水腫5.繼發(fā)性腦損傷6.顱內(nèi)血腫.

腦震蕩:表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙:主要癥狀是愛傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫的意識障礙,可為神

志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半個時.清醒后大多不能回憶受傷當(dāng)時乃

到傷前生段時間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘.

彌散性軸索損傷:CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，肌臟體，腦干，內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個

點狀或小片狀出血灶.MRI能提高小出血灶的檢出率.

硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)與診斷：

1.外傷史:顱蓋部，特別是題部的直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血腫，顱骨X線攝片發(fā)現(xiàn)骨折

線跨過腦膜中動脈溝2意識障礙:有三種類型:⑴當(dāng)原發(fā)性腦損傷很輕時，最初的昏迷時間很

短，而血腫的形成又不是太迅速時，則在最初的昏迷與腦疝的昏迷之間有一段意識清楚時間,

大多為數(shù)小時或稍長稱為"中間清醒期”⑵如果原發(fā)性腦損傷較重或血腫形成較迅速，則見

不到中間清醒期，可有意識好轉(zhuǎn)期，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行加重的意識障礙.

⑶少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷或腦挫裂傷甚為局限的情況下發(fā)生，早期無意識障礙,只在血

腫引起腦疝時才出出意識障礙.3.瞳孔改變:患側(cè)瞳孔可先縮小，對光反應(yīng)遲鈍,隨后表現(xiàn)為瞳

孔進(jìn)行的擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失，瞼卜垂以及對側(cè)瞳孔亦隨之?dāng)U大4錐體束征:早期出現(xiàn)一側(cè)肢

體肌力減退，如無加重表現(xiàn),可能是腦挫裂傷的局灶體征，如果是進(jìn)行加重，就考慮為血腫收起

腦疝.5.生命體征:常為進(jìn)行的血壓升高，心率減慢和體溫升高.

硬腦膜下血腫:急性:臨床表現(xiàn)與診斷:病情一般多較重,表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加深，無中間清

醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn).顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他征象也多在1-3天內(nèi)進(jìn)行性加重.單憑臨床

表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度，等密度或

混合密度的新月形可半月形影,可助于確診.

腦損傷的分級：1.輕型:主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折,昏迷在20分鐘以內(nèi)有輕度頭痛，頭

暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液無明顯改變2中型，主要輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或

無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,

有輕度生命體征改變3重型:主要指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷,腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷

在6小時以上，意識障礙加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改

變.

291顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病

305頸部疾病

單純性甲狀腺腫:病因：1.甲狀腺原料缺乏2.甲狀腺素需要量增高3.甲狀腺素合成和分泌的

障礙.

臨床表現(xiàn):女性多見，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率基本正常.主要的臨床表現(xiàn)是甲狀腺不同程度

的中大和腫大結(jié)節(jié)對周圍器官引起的壓迫癥狀.早期：甲狀腺對稱，彌漫性腫大，可上下移動.

隨后有腫大腺體的一側(cè)或兩側(cè)可捫及多個結(jié)節(jié).當(dāng)體積較大時可壓迫周圍的氣管，食管和喉返

神經(jīng)出現(xiàn)氣管彎曲，移位和氣道狹窄影響呼吸.喉返神經(jīng)或食管受壓的病人可出現(xiàn)聲音嘶啞或

吞咽困難.

甲狀腺大部切除術(shù);1.因氣管,食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者2.胸骨后甲狀腺腫3.巨大甲

狀腺腫影響生活和工作者4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者.

甲亢:臨床表現(xiàn):甲狀腺腫大，性性急燥，容易激動，兩手顫動，怕熱，多汗皮膚潮濕,食欲進(jìn)但卻消

瘦，體重減輕，心悸，脈快有力內(nèi)分泌紊亂，以及無力易疲勞，出現(xiàn)肢體近端肌萎縮.其中脈率增快

及脈壓增大最為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志.

手術(shù)后的主要并發(fā)癥：1.術(shù)后呼吸困難:多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi).切口內(nèi)出血壓迫氣管,喉頭水

腫,氣管塌陷表現(xiàn)為進(jìn)行性的呼吸困難.2喉返神經(jīng)損傷:一側(cè)損傷引起聲嘶，雙側(cè)損傷，可導(dǎo)致

失音,或嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息，需立即氣管切開.3.喉上神經(jīng)損傷:外支損傷引起聲帶松弛,

音調(diào)降低,內(nèi)支損傷容易誤咽發(fā)生嗆咳.4.手足抽搐:甲狀旁腺受累所致,血鈣下降引起5甲狀

腺危象:高熱(>39),脈快(>120)同時合關(guān)神經(jīng)，循環(huán)，及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂，如煩躁，澹妄，大

汗，嘔吐，水瀉.若不及時處理或迅速發(fā)展至昏迷，虛脫，休克，甚至死亡，

甲危的治療：1.腎上腺素能阻滯劑2碘劑3.氫化可的松4.鎮(zhèn)靜劑5.降溫6.大量葡萄糖溶液補(bǔ)充

能量，吸氧，以減輕組織的缺氧7有心力衰竭者加用洋地黃制劑.

1.甲狀腺功能亢進(jìn)：是由各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲

狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。按引起甲亢的病因可分為：①

原發(fā)性甲亢，最常見，指在甲狀腺腫大的同忖，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。常伴有眼球突出，又稱

突眼性甲狀腺腫。病人多在20~40歲。②繼發(fā)性甲亢，較少見，40歲以上，容易發(fā)生心肌

損害。③高功能腺瘤，少見，病人無突眼。

2.基礎(chǔ)代謝率測定：基礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)一在完全安靜'空腹時進(jìn)行。正常值±

10%;輕度±20%~30%；中度±30%~60%；重度±60%。

3.藥物準(zhǔn)備：開始即用碘劑。2~3周后得到基本控制(病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，

脈率，〈90次/分，基礎(chǔ)代謝率（+20%）,便可手術(shù)。常用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次；第一

日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次10滴為止，然后維持此劑

量。

4.甲狀腺癌：①乳頭狀腺。約占承認(rèn)的甲狀腺的60%和兒童甲狀腺的全部。多見于年輕女性,

低度惡性，約占80%腫瘤為多中心性，約占1/3累及雙側(cè)甲狀腺較早出現(xiàn)頸淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后

較好。②濾泡狀鱗癌，約占20%,多見于中年人，腫瘤生長較快屬中度惡性，主要經(jīng)血性

轉(zhuǎn)移至肺、肝和骨。③未分化癌，約占15%,多見于老年人，發(fā)展迅速，約50%早期出現(xiàn)淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性。除侵犯氣管和侯返神經(jīng)或食管外，還經(jīng)血管運向肺'骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)

后很差。④髓樣癌，占7%來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，可兼有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，

中度惡性。

5.甲亢的手術(shù)治療指征：①繼發(fā)性甲亢或功能腺瘤；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后

甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或311治療后復(fù)發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。因甲

亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，在妊娠早'中期符合上指正者，也應(yīng)手術(shù)治療。

6.甲狀腺危象：高熱（＞39）'脈快（＞120次/分），同時合并神經(jīng)'循環(huán)'消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能

紊亂如煩躁'瞻望'大汗'嘔吐'水瀉等。治療：腎上腺素能阻斷劑''碘劑'氫化可的松、鎮(zhèn)靜劑，

降溫，靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧。有心力衰竭者，加用

洋地黃制劑。

321乳房疾病

333胸部損傷

★多根多處肋骨骨折：將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化.出現(xiàn)反常呼吸運動.即吸氣時

軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷.呼氣時外突.又稱為連枷胸。

★縱隔撲動:呼、吸氣時.兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化.使縱隔在吸氣時移向健側(cè).

呼氣時移向傷側(cè)。

閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)征:①中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸②胸腔穿刺術(shù)治療下

氣胸增加者③需使用機(jī)械通氣或者人工通氣的氣胸或血氣胸者④撥除胸腔引流管后氣胸或

血胸復(fù)發(fā)者.

具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸:①.持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍

不穩(wěn)定②閉式胸腔引流量每小時超過200mL持續(xù)3小時③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)

胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相近,且迅速凝固.

具備以卜情況應(yīng)考慮感染性血胸：①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)②抽出胸腔積血1ml,

加入5ml蒸儲水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)渾濁或絮狀物提示感染③胸腔積血無感染時紅細(xì)

胞白細(xì)胞計數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似即500:1,感染時白細(xì)胞計數(shù)明顯增加，比例達(dá)100:1可確定

為感染性血胸④積血圖片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可因此選擇有效的抗生素，

★創(chuàng)傷性窒息:是頓性暴力作用與胸部所致的上半身廣泛皮膚、黏膜、末梢毛細(xì)血管淤血及

出血性損害.臨床表現(xiàn):面頸上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍(lán)色淤斑，以面部及眼眶部為明顯.

346膿胸

★膿胸:是指膿性滲出液枳聚于胸腔的化膿性感染.

致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑有:①直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔.或因外傷、手術(shù)污染胸膜

腔②經(jīng)淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔③

血源性播散:全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔

★全膿胸：大量滲出液體布滿胸膜腔時稱~

急性膿胸的治療原則：①根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素②徹底排凈膿液使肺

早日復(fù)張③控制原發(fā)感染,全身支持治療如補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素，注意水和電解質(zhì)平衡、矯正貧

血等慢性膿胸的特征：臟、壁胸膜纖維性增厚

慢性膿胸的治療原則：①.改善全身情況,消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良②.消滅治病原因和膿腔③

盡力使受壓的肺復(fù)張恢復(fù)肺的功能，

常用手術(shù)有：①改進(jìn)引流②.胸膜纖維板剝除術(shù)③胸廓成形術(shù)④.胸膜肺切除術(shù)，

350肺部疾病

368食管疾病

臨床上的食管解剖分段：①頸段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口處②胸段:又分為上

中下三段.胸上段--自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段--自氣管分叉平面至賁門口全長

度的上一半;胸下段--自氣管分叉平面至賁門口全長度的下一泮.

臨床上食管癌可分成四型:髓質(zhì)型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型即硬化型

食管癌擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，即而向上、卜及全層浸潤，很容易穿過疏松

的外膜侵入鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)入黏膜下淋巴管.通過基層到達(dá)與腫瘤

部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁

淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巳結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié).或沿氣

管、支氣管至氣管分叉及肺門。

食管癌臨床表現(xiàn):早期時癥狀常不明顯但在粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽

下食物梗噎感.胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行

性咽下困難。先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì).最后水和唾液也不能咽下。持續(xù)胸痛或背痛表

示為晚期癥狀癌已侵犯食管外組織.最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài).

食管癌的診斷:作食管吞稀領(lǐng)x線雙重對比造影.早期可見①食管黏膜皺裳紊亂、粗糙或有中

斷現(xiàn)象②小的充盈缺損③局限性管壁僵硬，蠕動中斷④小龕影

食管癌術(shù)后并發(fā)癥:吻合口瘦和吻合口狹窄

食管癌手術(shù)禁忌證:①全身情況差，已呈惡病質(zhì).或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者②病變范

圍大，已有明顯外侵及穿孔征象③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者.________________________________________

食管癌:按病理形態(tài)分為四型：1.髓質(zhì)型2草傘型3.潰瘍型4.縮窄型.

擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移;最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向匕下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器

官?癌轉(zhuǎn)移的主要經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域

淋巴潔.

臨床表現(xiàn):早期時癥狀常不明顯，但在咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺.包括咽下食

物梗噎感,胸骨后燒灼樣，針刺樣或牽拉磨擦疼痛.癥狀時輕時重，進(jìn)展緩慢.中期典型癥狀為時

行性咽下困難，先是難咽干的食物.繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下.病人消瘦，脫水，無力,

持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀.若癌腫侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié),

可產(chǎn)生Horner綜合癥.若侵入氣管，支氣管可形成食管氣管或支氣管痿.出現(xiàn)嗆咳，并發(fā)生呼吸

系統(tǒng)感染.

401疝

22.疝：體內(nèi)某各器官或組織離開正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱點、缺損或孔隙進(jìn)

入某一部位。

23.腹外疝的臨床類型：①易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。②難復(fù)性疝：疝內(nèi)容

無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。骼窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更

易被推移，一直忙廠（包括蘭衛(wèi)）'乙狀結(jié)腸'或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種

疝稱為滑動疝。③嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸的彈

性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。④狡窄性疝:嵌頓如不及

時解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷.⑤特殊類型

疝:有時嵌頓的內(nèi)容物進(jìn)位部分腸壁，系膜側(cè)腸壁機(jī)器系膜并未進(jìn)入疝膜,腸腔并未完全梗阻,

這種稱為腸管壁疝或Richter疝.如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Weekel憩室），則稱Litter

疝.有時可有幾個腸神嵌頓，狀如W型，其中間的腸神雖不在疝囊內(nèi),但卻屬被嵌頓的腸管，這種

情況稱逆行性嵌頓疝或Maydl疝.

24.腹外疝的臨床表現(xiàn):主要臨床表現(xiàn)是腹股溝有一突出的腫塊.有的開始時腫塊較小,僅僅通

過深環(huán)進(jìn)入腹股溝管，疝環(huán)處僅有輕度墜漲脹感，此時診斷較為困難:一旦腫塊明顯，并穿過淺

環(huán)甚或進(jìn)入陰囊，診斷就叫容易.①醫(yī)復(fù)性斜疝:除腹股溝區(qū)有腫塊和偶然有脹痛3外,并無其

他癥狀.腫塊常在站立'行走'咳嗽或勞動時出現(xiàn)，多呈帶帝柄的梨形，并可降至陰囊或大陰唇.

用手按腫塊并咽病人咳嗽，可有膨脹性沖擊感.如病人平臥休息或用手將腫塊向腹腔推送，腫

塊可向腹腔還納而消失,回納喉，以手指通過陰囊皮膚伸入淺環(huán),可感淺環(huán)擴(kuò)大、腹壁軟;此時如

囑病人咳嗽,指尖有沖擊感.②難復(fù)性斜疝;除腫塊稍重，主要是疝塊不能完全回納.滑動性疝塊

不能完全回納外,尚有消化不良和便秘等癥狀.③嵌頓性疝:通常發(fā)生在斜疝，強(qiáng)力勞動或排便

等腹內(nèi)壓驟增是其主要原因.臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛.平臥或用手推送

不能是腫塊回納.腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛.疝一旦嵌入不即時處理，終將成為絞窄性疝.腸

管壁疝（Richter疝）嵌頓2時,由于局部腫塊不明顯，有不一定有腸梗阻表現(xiàn)，容易被忽略.④絞窄

性疝;多較嚴(yán)重,但在腸管壞死穿孔時，疼痛可因疝塊壓力驟降而暫有所緩解.因此，疼痛環(huán)節(jié)而

腫塊仍在者,不可認(rèn)為是病情好轉(zhuǎn).⑤腹股溝直疝常見于年老體弱者，其主要臨床表現(xiàn)是當(dāng)病

人直立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方出現(xiàn)一半球形腫塊，并不伴有疼痛或其他癥狀.直

疝決不進(jìn)入陰囊,極少發(fā)生嵌頓.疝內(nèi)容物常為小腸或大網(wǎng)膜.

25.疝修補(bǔ)術(shù):修補(bǔ)腹股溝管前壁以Ferguson法最常見.修補(bǔ)腹股溝管后壁用:Bassini法,Halsted

法,McVay法，Shouldice法.

441胃十二指腸疾病

30.胃十二指腸潰瘍:胃十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓型的全層黏膜缺損.

31.十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn):多見于30歲左右的男性，上腹部或劍突下饑餓性疼痛，進(jìn)食后腹

痛可暫時緩解，右上腹可有壓痛,腹痛有周期性發(fā)作的特點.

32.十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：①胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如潰瘍急性穿孔、大出血

或瘢痕性幽門梗阻.②內(nèi)科治療無效.正規(guī)內(nèi)科治療三個療程潰瘍?nèi)圆挥险撸暈閮?nèi)科治療

無效.以下情況經(jīng)一個療程正規(guī)內(nèi)科治療，癥狀無緩解，宜盡早手術(shù)，如潰瘍史長、癥狀重;內(nèi)鏡

及X線釵餐示潰瘍深大;繼往有潰瘍穿孔史.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)、胃迷走神經(jīng)切除術(shù).

33.胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥:潰瘍穿孔'大出血'瘢痕性幽門梗阻肩切除術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后胃

出血'十二指腸殘端破裂'胃腸吻合口破裂或?qū)?術(shù)后嘔吐'傾倒綜合癥'堿性反流性胃炎'吻合

口潰瘍、營養(yǎng)性并發(fā)癥、殘胃癌.

34.胃潰瘍的臨床表現(xiàn)特點:①發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè);②腹痛的節(jié)律性不

明顯，對抗酸藥物療效不佳;③壓痛點常位于劍突與臍間的正中線或珞偏左;④易引起潰瘍穿

孔、大出血等并發(fā)癥，約有5%可惡變.

35.胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥:較十二指腸潰瘍寬.①呀個內(nèi)科治療8~12周,潰瘍不愈合;②內(nèi)科治

療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者;③發(fā)生潰瘍出血、憂悶梗阻及穿孔；④胃十二指腸復(fù)

合潰瘍;直徑2.5以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.手術(shù)方法:胃大部切除術(shù).

36.治療目的:治愈潰瘍'消除癥狀'防止復(fù)發(fā).

37.胃大部切除術(shù):①切除范圍:胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4,包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分'胃竇部'幽門和十二指

腸秋部的近側(cè).②治療原則:切除胃竇部，消除了由于為泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃

體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞'主細(xì)胞數(shù)'既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭

相胃酸分泌的靶器官;切除了胃潰瘍的好發(fā)部位;切除了潰瘍本身.③胃腸吻合方式：

胃大部切除胃空腸吻合術(shù)，即畢(Billroth)II式胃切除術(shù)且吻合后的胃腸道接近于正常解剖生

理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥較少，但因胃與十二指腸吻合有?定張力,易致胃切除范圍不夠，可引起術(shù)

后潰瘍復(fù)發(fā)，因此，此法多適用于胃潰瘍.

480腸梗阻

38.腸炎性疾病:①腸結(jié)核:好發(fā)于回腸末端和回盲部，病理上可表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類，其

特點是沿著腸管的橫軸發(fā)展，因此在修復(fù)過程中容易造成腸管的環(huán)型瘢痕狹窄.②傷寒腸穿孔.

③克羅恩病.④急性出血性腸炎:可見腥臭血便..

39.腸梗阻的分類:①按梗阻的基本原因分三類:機(jī)械性胃梗阻:最為常見，是由于各種原因引起

腸腔變狹小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙.可因:腸腔梗阻'腸管受壓'腸壁病變;動力性腸梗阻:是

腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運行,但無器質(zhì)性腸腔狹;血運性腸梗阻:由于

腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行.②按

腸壁有無血運障礙，分兩類:單純性腸梗阻;只有腸梗阻，無腸管血運障礙.絞窄性腸梗阻:梗阻

并伴有腸壁血運和障礙.

40.臨床表現(xiàn):癥狀:腹部陣發(fā)性絞痛'嘔吐'腹脹'肛門停止排氣排便.檢查:腹部體檢:視診可見

腹脹、腸型和蠕動波;觸診單純性有輕壓痛，絞窄性有固定壓痛和腹膜刺激征.叩診絞窄型可移

動性濁音陽性;聽診機(jī)械性梗阻時，腸鳴音亢進(jìn)，有起過水聲或金屬聲.麻痹性腸鳴音減弱或消

失.X線檢查:立位X線平片可見多數(shù)液面及脹氣腸神.

490闌尾疾病

49.急性闌尾炎的臨床病理分型:急性單純闌尾炎'即興化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎

'闌尾周圍膿腫.

50.特殊類型闌尾炎的臨床特點①小兒急性闌尾炎:病情發(fā)展較快且較重，早期即有高熱.右下

腹壓痛和肌緊張是其重要體征.穿孔率較高.②妊娠期急性闌尾炎:闌尾被推向右上腹,壓痛部

位也隨之上移.因腹壁被抬高，所以壓痛'反跳痛'肌緊張均不明顯.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,

腹膜炎易擴(kuò)散.③老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強(qiáng)烈。腹壁薄弱，體征不典型.動脈

硬化易導(dǎo)致闌尾缺血壞死.合并癥較多，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重.

510結(jié)腸癌

結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為:腫塊型'浸潤型'潰瘍行型.組織學(xué)分類:腺癌'

黏液癌、未分化癌.

41.分期:按Dukes分期，可分為:A期:癌僅限于腸壁內(nèi)，可分為三個亞期.A1期:癌局限于黏膜層

'黏膜肌層及黏膜下層;A2期:癌累及腸壁深肌層;A3期:癌累及腸壁淺肌層.B期癌穿透腸壁但

無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又分為兩個亞期.C1期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋

巴結(jié);C2期:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜和系膜跟部.D期:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，以及廣泛侵及臨近臟

器.

42.臨床表現(xiàn):①排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變:常為最早出現(xiàn)的癥狀，多為排便次數(shù)增加，腹瀉'

便泌，黏液'膿'血便.②腹痛:常為腹部持續(xù)性隱痛.③腹部腫塊.④腸梗阻癥狀:多表現(xiàn)為慢性低

位不完全性腸梗阻.⑤全身癥狀:貧血'消瘦'乏力'低熱.一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀'貧血'腹部

腫塊為主要表現(xiàn),左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻'便泌'腹瀉'便血等癥狀為顯著.

515直腸癌

522肛裂

肛裂

52.肛裂三聯(lián)征:肛裂'前哨痔'乳頭肥大同時存在.

53.臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血。疼痛多劇烈，有典型的周期性；排便時刀割樣疼痛，便后

數(shù)分鐘緩解，隨后因括約肌收縮痙攣，再次劇痛，可持續(xù)半小時到數(shù)小時，括約肌疲勞'松

弛后疼痛緩解。

524直腸肛管周圍膿腫

51.解剖生理:齒狀線:是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志,在臨床上有重要意義.其

重要性有如下幾個方面:①赤狀線以上是黏膜，受自主神經(jīng)支配，無疼痛感;齒狀線以下為皮膚,

受陰部內(nèi)神經(jīng)支配，痛覺敏銳.②以上由直腸上下動脈上下動脈供應(yīng),以下屬肛管動脈供應(yīng).③

以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈;以下為直腸下靜脈叢通過肛管靜脈回流

至腔靜脈.④以上的淋巴引流主要入腹主動脈旁或骼內(nèi)淋巴結(jié);以下的淋巴引流主要入腹股溝

淋巴結(jié)及骼外淋巴結(jié).肛管直腸肌:山肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部

和鄰近的部分月工提肌纖維共同組成的肌環(huán)，繞過肛管和直腸分界處，此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)

構(gòu)，完全切斷,引起大便失禁.直腸肛管周圍間隙，肛提肌以上的間隙有骨盆直腸間隙、直腸后間

隙.以下的有:坐骨肛管間隙'肛管周圍間隙.

直腸肛管周圍膿腫臨床表現(xiàn)：①肛門周圍膿腫：最常見，常位于港門后放或側(cè)方皮下部，呈

肛周持續(xù)性跳痛，全身感染性癥狀不明顯。病變處紅腫、壓痛，膿腫形成可有波動感。②坐

骨直腸間隙膿腫：由于坐骨直腸間隙較大，形成的濃重較大而深。可出現(xiàn)患側(cè)持續(xù)性脹痛。

并逐漸加重，可伴有排尿困難和里急后重，全身感染癥狀明顯。早期局部踢正不明顯，以后

出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，局部出同伙肛門指診時患側(cè)有深亞統(tǒng)計波動感，膿腫可向下穿破皮膚,

形成肛屢。③骨盆直腸間隙膿腫：較少見，由于此間隙位置較深，較大，引起全身癥狀較重,

局部癥狀不明顯。早期就有全身中毒癥狀，局部表現(xiàn)為直腸墜脹，便意不盡，伴排尿困難。

直腸指診可在直腸壁上觸及腫塊隆起，又壓痛和波動感。診斷主要靠穿刺抽膿。

526肛瘦

肛疹分類：安位置高低分：低位肛瘦，屢管委域外括約肌深部以下。高位肛瘦瘦管位于外括

約肌深部以上。按屢管多少分：單純性和復(fù)雜性。按屢管和括約肌的關(guān)系：鋼管括約肌間型,

經(jīng)肛管括約肌型，肛管括約肌上型，肛管括約肌外型。

56.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為痿外口流出少量農(nóng)性'血性'黏液性分泌物。當(dāng)外口愈合，瘞管中有

膿腫形成時，可明顯疼痛，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，膿腫船破或切開引流后，癥狀

緩解。上述癥狀可反復(fù)發(fā)作。

57.治療：屢管切開術(shù)，掇管切除術(shù)'掛線療法。

528痔

痔分類：①內(nèi)痔：由直腸上靜脈叢形成，為浴齒狀線上方，表面為直腸黏膜覆蓋。內(nèi)痔分為

4度。I,只在排便時出血.，痔塊不脫出于肛門外。II,排便時痔塊脫出于肛門外。III,痔

脫出于肛門外需用手輔助才可還納IV,痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

②外痔：由直腸下靜脈叢形成，位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋。③混合痔：由于直

腸上下靜脈叢相互吻合，靜脈曲張時相互影響，使上下靜脈叢均發(fā)生曲張。

59.臨床表現(xiàn)：便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見癥狀。痔塊脫出；

第2'3'4度內(nèi)痔或混合痔可出現(xiàn)痔塊脫出。疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛，內(nèi)痔或混合痔脫出嵌

頓和血栓性外痔在發(fā)病的最初上3天，患者疼痛劇烈。瘙癢。

567膽道疾病

膽道疾病

67.膽囊三角（Calot三角）是山膽囊管'肝總管肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈'肝右動

脈、夫右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

68.膽石病按其組成成分不同分為3類：①膽固醇結(jié)石：80%位于膽囊內(nèi)。②膽色素結(jié)石：

主要在膽囊管內(nèi)。③混合結(jié)石：60%膽囊'40%在膽管。

69.肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：取決于有無感染和梗阻。①癥狀：典型這顆由Charcot三聯(lián)癥:

腹痛'寒戰(zhàn)高熱和黃疸。②體征：劍突下和右上腹深壓痛。可觸及腫大的膽囊并有觸痛。③

輔助檢查：實驗室：白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。影象學(xué)：B超首選。

70.肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：①癥狀：主要取決有無合并肝外肝管結(jié)石，是否發(fā)生梗阻和

繼發(fā)感染，晚期可出線膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。少數(shù)病人可繼發(fā)癌變。②體征：主

要有肝臟呈不對稱腫大，肝區(qū)有壓痛及扣擊痛等。

71.急性膽結(jié)石性膽囊炎的病理：①急性單純性膽囊炎；②急性化膿性膽囊炎;③壞疽性膽囊

炎；④慢性膽囊炎改變甚至萎縮；⑤膽管炎或胰腺炎：⑥膽囊胃腸道內(nèi)痿。

72.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）為急性重癥型膽管炎（ACST）。臨床表現(xiàn)：①以往

多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史；②發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯；③除

Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸），還可出現(xiàn)休克'中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即

Reynolds五聯(lián)癥。診斷：是外科重癥之關(guān)鍵在于早期診斷。Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)，結(jié)

合實驗室及影像檢查可診斷。若五聯(lián)癥不典型，在Charcot三聯(lián)癥基礎(chǔ)上。當(dāng)體溫持續(xù)在

39度以上，脈搏〉120次/分，白細(xì)胞〉20*109/L,血小板降低時，應(yīng)考慮AOSC。

73.膽囊息肉惡性病變的危險因素：直徑超過1cm；年齡超過50歲；單發(fā)病變：息肉逐漸增

大；合并膽囊結(jié)石等。

74.病因：①胃十二指腸潰瘍:約占一半，3/4是十二指腸潰瘍。②門靜脈高壓癥：食管胃底

曲張靜脈破裂出血約占25%。③出血性胃炎：5%。④胃癌：2%~4%,⑤膽道出血。

577膽道感染

590消化道大出血

12.上消化道大出血的常見病因;1胃，十二指腸潰瘍;約占一半，其中3/4是十二指腸潰瘍.2門靜

脈高壓癥，食管胃底曲張的靜脈破裂出血;約占25%.3胃癌:2%~4%.5膽道出血.

13.大出血后，門靜脈內(nèi)血量減少，脾可能暫時縮小'不易扣及.

650泌尿系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)的損傷:以男性尿道損傷最多見，腎，膀胱次之，輸尿管損傷最少見.主要表現(xiàn)為出血和

尿外滲.

腎損傷:臨床表現(xiàn)：1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包塊5.發(fā)熱.診斷;1.病史與體檢2;化驗3.特殊

檢查:CT為首選.

輸尿管損傷:病因：1.開放性手術(shù)損傷2.腔內(nèi)器械損傷3.放射性損傷4外傷.臨床表現(xiàn):1.血尿2.

尿外滲3.尿痿4.梗阻癥狀.

膀胱損傷:病因：1.開放性損傷2.閉全性損傷3.醫(yī)源性損傷.臨床表現(xiàn):1.休克骨盆骨折大出血所

致2腹痛:3.血尿和排尿困難.4.尿痿治療:1.緊急處理:抗休克治療盡早使用抗生素2保守治療

3.手術(shù)治療:膀胱破裂伴有出血和尿外滲病情嚴(yán)重須盡早手術(shù).

前尿道損傷:多發(fā)生于球部.臨床表現(xiàn)：1.尿道出血2.疼痛3.排尿困難4.局部血腫5.尿外滲

泌尿系統(tǒng)腫瘤:最常見的膀胱癌其次是腎腫瘤.

腎癌:臨床表現(xiàn):高發(fā)年齡50—70歲男:女為2:1常見的臨床表現(xiàn)1.血尿，疼痛和腫塊.間歇無痛

性肉眼血尿為常見癥狀.疼痛常為腰部鈍痛或隱痛.血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛.腫瘤較

大時在腹部或腰部易被觸及.2.發(fā)熱，高血壓，血沉快等.3.轉(zhuǎn)移癥狀:如病理骨折，咯血，神經(jīng)麻痹

及轉(zhuǎn)移部位出現(xiàn)疼痛.

膀胱腫瘤:臨床表現(xiàn):發(fā)病年齡大多數(shù)為50-70歲，男性發(fā)病率顯著高于婦性約為4:1.血尿是膀

胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀.常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿.可自行減輕或停止.尿頻，尿急，尿痛

多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn).浸潤癌的晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退.

鱗癌和腺癌為浸潤癌，惡性度高，病程短,預(yù)后不良.

81.肉眼血尿可分為初始血尿'終末血尿和全程血尿。初始血尿見排尿起始段，提示尿道、膀胱

頸部出血；終末血尿見于排尿終末段，提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角出血；全程血尿見

于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。

82.無尿：每日尿量少于100ml；少尿:少于400ml。

83.尿失禁：鳥不能控制而自行排出，可分為以下4種類型：①真性尿失禁：又稱完全性尿

失禁，指尿液連續(xù)從膀胱內(nèi)流出，胎胱成空虛狀態(tài)。②假性尿失禁：又稱充盈性尿失禁，指

膀胱功能完全是代償，膀胱過渡充盈而造成尿不斷溢出。③急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻尿繼

而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空，通常繼發(fā)于膀胱的嚴(yán)重感染。④壓力性尿失禁：當(dāng)腹壓突

然增高時，尿液不隨意流出。

84.腎臟損傷的病理分類：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂血管損傷。臨床表現(xiàn)：

休克、血尿、疼痛、腰腹部腫塊、發(fā)熱。

85.膀胱破裂的病理：①膀胱挫傷；②膀胱破裂；分為腹膜內(nèi)型和腹膜外型。臨床表現(xiàn)：膀

胱挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿。膀胱破裂合并骨盆骨折，臨床可表現(xiàn)有休克、腹痛、

血尿和排尿困難及尿瘦。

86.尿道損傷的病因與病理：男性尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會陰部，會陰部

騎跨傷時.，引起尿道球不損傷，尿道球不損傷時.，血液及尿液外滲到會陰、陰囊、陰莖及淺

筋膜下。男性后尿道損傷多見于膜部，骨盆骨折時，引起膜部尿道損傷。當(dāng)膜部尿道斷裂時,

尿液眼前列腺間處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)：尿道出血、疼痛、排尿困難、

局部血腫、尿外滲。

87.導(dǎo)尿：可以檢查尿道是否連續(xù)'完整。在嚴(yán)格無菌操作下，如能順利插入導(dǎo)尿管，則說明

尿道連續(xù)完整。一旦插入導(dǎo)尿管，應(yīng)留置導(dǎo)尿液并支撐尿道。

88.良性前列腺增生（BPH）的臨床表現(xiàn)：癥狀取決于梗阻的程度、病變發(fā)展的速度，以及是

否合并感染和結(jié)石，而不在于前列腺本身的增生程度，癥狀可以始輕始重。L尿頻：常是前

列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。2.排尿困難：進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。

3.尿潴留：常見的癥狀，梗阻程度越重，殘留尿量越大。4.其他癥狀：如膀胱刺激癥狀'尿血

、腎積水及腎功能不全征象。

89.腎和輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)：1.疼痛：鈍痛或腎絞痛。2.血尿：鏡下血尿或肉眼血尿。3.

腎積水：決定于結(jié)石梗阻程度：4.全身癥狀：結(jié)石伴感染時，可有發(fā)熱'畏寒'寒戰(zhàn)等。

90.雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石時，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許

時，可同時行雙側(cè)輸尿管取石。②一側(cè)結(jié)石時，另一側(cè)輸尿管結(jié)石時，先處理輸尿管結(jié)石。

③雙側(cè)腎結(jié)石時，應(yīng)在盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)。若腎功

能極差，梗阻嚴(yán)重，全身情況不良，宜先行經(jīng)皮腎造瘦。待病人情況改善后再處理結(jié)石。④

孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時一旦診斷明確，只要病人全

身情況許可，應(yīng)及時實施手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，亦應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石

后留置尿管引流；不能通過結(jié)石時，則改行經(jīng)皮腎造疹。

91.腎癌的病理：腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生，有透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)

移途徑有直接浸潤，血行轉(zhuǎn)移至肺'腦'骨'肝等。淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：①

典型三大癥狀：血尿'腫塊和疼痛，間歇無痛血尿為常見癥狀。②腎外表現(xiàn)：發(fā)熱'血沉塊'

貧血'肝功能異常'免疫系統(tǒng)改變'消化道癥狀及同測精索靜脈曲張。③晚期癥狀：病理骨折、

神經(jīng)麻痹、咯血等。

92.膀胱腫瘤的病理：①組織類型：大多數(shù)為上皮細(xì)胞癌，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀

瘤，磷癌和腺癌各占2%~3%。非上皮細(xì)胞性腫瘤極少見，多數(shù)為肉瘤。②分化程度：高分

化'中分化'低分化。③生長方式：分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。④浸潤深度TNM分期

標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤黏膜固有層；T2金潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層(肌

層內(nèi)1/2),T2b浸潤深肌層(肌層外1/2)：T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮

登臨進(jìn)器官。臨床上將Tis\Ta\Tl期腫瘤稱為表淺膀胱癌。

740骨折

骨折：即骨的完整性和連續(xù)性中斷。

分類：1。閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。

2.開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。

完全骨折：1。橫向骨折2。斜形骨折3。螺旋形骨折4。粉碎性骨折5。嵌插骨折6。壓縮

性骨折。

全身表現(xiàn)：1.休克，:達(dá)2000以上2.發(fā)熱.

局部表現(xiàn)：1.骨折的般表現(xiàn):為局部疼痛，腫脹和功能障礙2骨折的特有特征(1)畸形(2)異常

活動(3)骨擦音或骨擦感..

早期并發(fā)癥：1.休克2.脂肪栓塞綜合征3.重要的臟器官損傷.肝脾破裂,肺損傷，膀胱和尿道損傷,

直腸損傷.4.重要的周圍組織損傷5.骨筋膜室綜合征，最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折

的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積嗇或外包扎過緊局部壓迫使骨筋膜容積減小而致骨

筋膜室內(nèi)的壓力增高所致.

晚期并發(fā)癥：1.墜積性肺炎2.褥瘡3.下肢深靜脈血栓形成4.感染5.損傷性骨化6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

7.關(guān)節(jié)僵硬8.急性骨萎縮.9.缺血性骨壞死10.缺血性肌攣縮.

骨折愈合過程:1.血腫炎癥機(jī)化期2原始骨痂形成期3.骨板形成塑型期.

切開復(fù)位的指征：1.骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者2關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手

法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響

患肢功能者4.骨折并發(fā)主要血管，神經(jīng)損傷,修復(fù)血管神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復(fù)位5多處

骨折，便于護(hù)理和治療.

鎖骨骨折:好發(fā)于青少年，發(fā)生斜形骨折.多發(fā)生在鎖骨中份.

肱骨干骨折:容易發(fā)生槎神經(jīng)的損傷.若合并稅神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕，各手指掌指關(guān)節(jié)不能背

伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背槎側(cè)皮膚感覺減退或消失.

肱骨骸上骨折:肱骨干軸線與肱骨微軸線之間有30-50的前傾角.分為屈曲型和伸直型.

臨床表現(xiàn):兒童有手著地受傷史,肘部出現(xiàn)疼痛，腫脹，皮下瘀斑,肘部向后突出并處于半屈位，應(yīng)

想到肱骨牌上骨折.注意有無神經(jīng)血管損傷，應(yīng)特別注意觀察前臂腫脹程度，腕部有無梯動脈

搏動，手的感覺及運動功能等.

前臂雙骨折:臨床表現(xiàn)和診斷:尺骨上1/3骨干骨折可合并稅骨小頭脫位,稱為孟氏骨折，梳骨

干下1/3骨折合并尺骨小脫們稱為蓋氏骨折.前臂出出疼痛，腫脹，畸形及功能障礙.

切開復(fù)位指征：1.手法復(fù)位失敗2受傷時間較短，傷口污染不重工業(yè)的開放性骨折3.合并神經(jīng)

血管肌腱損傷4.同側(cè)肢體有多發(fā)性損傷5陳舊性骨折畸形愈合或畸形愈合.

梳骨下端骨折:伸直型臨床表現(xiàn)和診斷:傷后局部疼痛，腫脹，可出現(xiàn)曲型畸形姿勢，即側(cè)面看

呈“銀叉”畸形，正而看呈“槍刺樣”畸形.檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動障礙.X線拍片可見

骨折遠(yuǎn)端向橫背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位.

梳骨下端骨折:屈曲型:臨床表現(xiàn)及診斷:受傷后，腕部下垂局部腫脹，腕背側(cè)皮下瘀斑,腕部活

動受限.檢查部有明顯壓痛.X線拍片可發(fā)現(xiàn)曲型移位，近端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向掌側(cè)橫側(cè)移

位，與伸直型骨折移位方向相反.

股骨頸骨折:按骨折線部位分類：1.股骨頭下骨折2.經(jīng)股骨頸骨折3.股骨頸基底骨折

按X線表現(xiàn)分類:1.內(nèi)收骨折遠(yuǎn)端骨折線與兩側(cè)骼崎連線的夾角大于502外展骨折遠(yuǎn)端骨折

線與兩側(cè)骼峭連線的夾角小于30

臨床表現(xiàn)與診斷:中老年人有摔倒受傷的歷史，傷后感酸部疼痛，下肢活動受限,不能站立和行

走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折.檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形,一般在45-60之間.

手術(shù)指癥：1.內(nèi)收型骨折和有移位的骨折,由于難以用手法復(fù)位，牽引復(fù)位等到方法使其變成穩(wěn)

定骨折265歲以上老年人的股骨頭下型骨折，由于股骨頭的血循環(huán)已嚴(yán)重破壞，頭的壞死發(fā)

生率很高,3.表少年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，也應(yīng)采用手術(shù)治療.4.由于早期誤診，漏

診或治療方法不當(dāng)，導(dǎo)致股骨頸陳舊同脾氣不愈合,影響功能的畸形愈合，股骨頭缺血壞死，或

合并馥關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎」

股骨轉(zhuǎn)子間的骨折：1.為單純轉(zhuǎn)子間骨折,2.在1型的基礎(chǔ)上發(fā)生了移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折

但股骨矩完整.3.合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折4.伴有大,

小轉(zhuǎn)子粉碎骨折.可出冠狀面的暴裂骨折5為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨的線由內(nèi)上斜現(xiàn)下外，可伴有小

轉(zhuǎn)子骨折,股骨矩破壞.

骨盆骨折:分類：1.骨盆邊緣撕脫性骨折2舐尾骨骨折:臨床表現(xiàn):1.骨盆分離試驗與擠壓試驗

陽性2肢體長度不對稱.3.會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征4X線的檢查.

并發(fā)癥：1.腹膜后血腫2.腹腔內(nèi)臟損傷3.膀胱或后尿道損傷4.直腸損傷.5神經(jīng)損傷

骨盆骨折診斷步驟：1.監(jiān)測血壓2.建立輸血補(bǔ)液途逕,3.視病情情況及早完成X線CT檢查，并

檢查有無其他合并損傷.4.囑病人排尿，如尿液清澈表示泌尿道無傷，排出血尿者表示有腎或膀

胱的損傷5診斷性腹腔穿刺.

99.骨折的特有體征：畸形，主要表現(xiàn)為縮短'成角獲旋轉(zhuǎn)畸形。異?；顒印９遣烈艋蚬遣粮?。

具有以上三個骨折特有體政治以即可診斷為骨折。

100.骨折的早期并發(fā)癥：休克。脂肪栓塞綜合癥。重要內(nèi)臟器官損傷。重要周圍組織損傷（重

要血管損傷，周圍神經(jīng)損傷，脊髓損傷）。骨筋膜室綜合癥。

101.骨折的晚期并發(fā)癥：墜積性肺炎。褥瘡。下肢深靜脈血栓形成。感染。損傷性骨化。創(chuàng)

傷性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)僵硬，急性骨萎縮。缺血性骨壞死，缺血性肌痙攣。

102.骨筋膜綜合癥：由骨'骨間膜'肌間隔和深筋膜型形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺

血而產(chǎn)生的?系列早期癥候群。

103.骨折的愈合過程：血腫炎癥機(jī)化期。原始骨痂形成期。骨板形成塑型期。

104.骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部無異?；顒印線片顯示骨折處有

連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。拆除外固定后，上肢能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘，下肢

不扶拐能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。臨床愈合

時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達(dá)到臨床愈合之日所需的時間。

105.骨折的三大治療原則：復(fù)位，固定，康復(fù)治療。

106.手法復(fù)位切開復(fù)位的指征：骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者，關(guān)

節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者。手法復(fù)位未達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，

將嚴(yán)重影響患肢功能者，骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管'神經(jīng)的同時，宜行骨折切

開復(fù)位，多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。

107.開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重可分為：一度：皮膚有骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織

損傷輕。二度：皮膚破烈或壓碎，皮下組織與肌組織嚴(yán)重?fù)p傷。第三度：廣泛的皮膚'皮下

組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管'神經(jīng)損傷。

108.Dugas征：在正常情況下將手搭到對側(cè)肩部，其軸部可以緊貼胸壁，稱為Dugas征。

孟氏骨折：尺骨上1/3骨干骨折可合并梳骨小頭脫位。

109.蓋氏脫位：饒骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位。

110.植骨下端骨折包括：伸直型骨折（colles骨折），屈曲型骨折（smi山骨折），槎骨遠(yuǎn)端關(guān)

節(jié)面骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位（barton骨折）。

lll.Froment征：示指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)示指近側(cè)指關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)結(jié)過伸

及拇指關(guān)結(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，以及手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺障礙。

112.髓關(guān)節(jié)脫位臨床表現(xiàn)與診斷：有明顯外傷史，通常暴力很大。有明顯的疼痛，微關(guān)節(jié)呈

屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形?？梢栽谕尾棵矫摮龅墓晒穷^，大粗隆上移明顯。部分病例有坐骨

神經(jīng)損傷表現(xiàn)，大都為挫傷。X線檢查了解脫位情況及有無骨折。

113.腹骨頸骨折的分類：按骨折線部位分類：股骨頭下骨折，經(jīng)骨勁基底骨折，股骨勁基底

骨折。安X表現(xiàn)分類：內(nèi)收骨折，外展骨折。按移位成都分類：不完全，完全。

114.股骨勁骨折臨床表現(xiàn)及診斷：中老年又摔倒受傷歷史，不能站立和行走。外旋畸形。腫

脹及瘀斑，腹股溝韌帶中點下壓痛，大轉(zhuǎn)子股骨頭叩擊痛。患肢縮短。在平臥位，由器前上

崎與坐骨結(jié)節(jié)之間畫線。大轉(zhuǎn)子在此線上。X線檢查可明確。

115.每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分，可以將整個脊椎骨分為前中后三柱。中柱和后柱包裹

了脊髓和馬尾神經(jīng)。

116.脊柱骨折的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷:有嚴(yán)重的外商史。局部疼痛站立及翻身困難。詳細(xì)詢

問病史。注意多發(fā)傷。影像學(xué)檢查。

117.脊柱骨折急救搬運：一人抬頭一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因為這些方法會

增加脊柱彎曲，正確方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運送。

118.骨盆骨折的臨床表現(xiàn)：①骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性：醫(yī)生雙手交叉稱開兩骼崎，此

時兩舐骼，此時兩舐器關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面湊合的更緊貼，而骨折的骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼

痛即為骨盆分離試驗陽性。②肢體長度不對稱：用皮尺測量胸骨健突與兩器前上棘之間的距

離。向上移位的一側(cè)長度較短。③會陰部淤血斑是特有體征。④X線檢查、舐骼關(guān)節(jié)CT更

清楚。治療原則：救治危機(jī)生命的出血性休克或內(nèi)臟損傷，同時固定性骨盆骨折本身。

872腰腿痛和頸肩痛

腰椎間盤突出癥:病因1.椎間盤退行性變是基本因素2.損傷3.遺傳因素4.妊娠

分型:1.膨隆型2.突出型3.脫垂游離型4.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型.

癥狀:1.腰痛2.坐骨神經(jīng)痛3.馬尾神經(jīng)受壓

頸椎病:病因1.頸椎間盤退行性變2.頸椎先天性椎管狹窄

臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)根型頸椎病:多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射.皮膚可有麻木，過敏等感

覺異常.同時可有上肢肌力下降，手指動作不靈活.上肢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性2脊髓型

頸椎病:頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走，持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀.隨病情加重發(fā)生自下而

上的上運動神經(jīng)原性癱瘓.3.交感神經(jīng)型頸椎病:頭痛或偏頭痛，頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動時加重，有

時伴惡心，嘔吐，視物模糊，視力下降收跳加速，心前區(qū)痛和血壓升高，頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動

過緩，血壓下降及胃腸脹氣等4椎動脈型頸椎病:眩暈為主要癥狀.頭痛，視覺障礙，猝倒，不同程

度運動及感覺障礙以及精神癥狀.

93.腰椎間盤突出的分型：膨隆型，突出型，脫垂游離型。

94..腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)：癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)痛，馬尾神經(jīng)受壓。體征：腰椎測

突，腰部活動受限，壓痛基舐棘肌痙攣，直退抬高試驗及加強(qiáng)試驗，感覺異常，肌力下降。

95.頸椎病的分型：神經(jīng)根型頸椎病，脊椎型頸椎病，交感神經(jīng)性頸椎病，追動脈性頸椎病,

96.神經(jīng)根型的臨床表現(xiàn)：頸肩痛，放射痛，感覺異常，患側(cè)頸部肌痙攣，上肢肌可有萎縮。

上肢牽拉試驗陽性，壓頭試驗陽性。X平片頸椎生理前凸消失，椎間隙變窄，椎體前后緣骨

質(zhì)增生，鉤椎關(guān)節(jié)'關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄。

97.脊椎型頸椎病臨床表現(xiàn)：頸痛不明顯，而四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。

骨折：骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破

壞，受輕微外力即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折。直接暴力。間接暴力。積累性勞損。根據(jù)骨

折處皮膚、黏膜的完整性分為：閉合性骨折，骨折端不與外界相通。開放性骨折：骨折處皮

膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。可由外傷、槍傷由外向內(nèi)形成，可由古這刺破皮膚或粘

膜從外向內(nèi)所致。

腰椎間盤突出癥:病因1.椎間盤退行性變是基本因素2.損傷3.遺傳因素4.妊娠

分型：1.膨隆型2.突出型3.脫垂游離型4.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型.

癥狀:1.腰痛2.坐骨神經(jīng)痛3.馬尾神經(jīng)受壓

頸椎病:病因1.頸椎間盤退行性變2.頸椎先天性椎管狹窄

臨床表現(xiàn)：1.神經(jīng)根型頸椎病:多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射.皮膚可有麻木，過敏等感

覺異常.同時可有上肢