-第2節(jié)一般檢查-高專高職《診斷基礎(chǔ)》第二版省公開課金獎(jiǎng)全國賽課一等獎(jiǎng)微課獲獎(jiǎng)?wù)n件

第4章體格檢驗(yàn)第2節(jié)普通檢驗(yàn)1/68學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、列出普通檢驗(yàn)及皮膚粘膜檢驗(yàn)項(xiàng)目。2、描述體溫、脈搏、呼吸、血壓檢驗(yàn)方法、生理改變范圍及其改變臨床意義。3、描述各種意識(shí)障礙特點(diǎn)及臨床意義。4、識(shí)別各種病態(tài)面容、體位及異常步態(tài)。5、說出皮膚蒼白、潮紅、紫紺、黃染及出現(xiàn)紫癜、蜘蛛痣臨床意義。6、描述各種程度水腫特點(diǎn)。2/68概述普通檢驗(yàn)是對(duì)病人全身狀態(tài)概括性觀察，其檢驗(yàn)方法以視診為主，必要時(shí)輔以觸診等檢驗(yàn)方法。

普通檢驗(yàn)內(nèi)容包含：性別、年紀(jì)、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與體型、營養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢、步態(tài)、皮膚、淋巴結(jié)等。3/68一、全身狀態(tài)檢驗(yàn)4/68性別與疾病關(guān)系反應(yīng)在兩個(gè)方面：1、一些疾病可使性發(fā)育和性征發(fā)生改變?nèi)缧匀旧w數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常可造成兩性畸形，腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤可引發(fā)女病人男性化和少數(shù)男病人女性化等；2、有些疾病發(fā)病率與性別相關(guān)如甲狀腺疾病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，胃癌和食管癌多見于男性，甲型血友病多見于男性，女性罕見。

（一）性別5/68普通經(jīng)過問診了解病人年紀(jì)。

經(jīng)過觀察外觀只能粗略地判斷一個(gè)人年紀(jì)。年紀(jì)與疾病發(fā)生和預(yù)后都有一定關(guān)系。如佝僂病、麻疹、百日咳等多見兒童；結(jié)核病、風(fēng)濕熱等多見于青少年；動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤等多見于中老年。普通情況下，青年人病后較易恢復(fù)，老年人則預(yù)后較差。

（二）年紀(jì)6/68（三）生命征生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在和質(zhì)量主要征象，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，是體格檢驗(yàn)必檢項(xiàng)目。

7/681．體溫（1）體溫測量與正常范圍（2）體溫統(tǒng)計(jì)方法（3）體溫測量中常見誤差原因（4）體溫異常臨床意義

8/68①體溫過低：體溫低于36.3℃稱體溫過低。除測量技術(shù)原因外，見于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、極度衰弱和甲狀腺功效減退病人等。9/68②體溫過高：體溫高于正常稱為發(fā)燒，37.1～38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)燒，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。見于感染、無菌性炎癥、組織破壞、內(nèi)出血、惡性腫瘤、抗原-抗體性疾病和內(nèi)分泌疾病等。10/682、脈搏

動(dòng)脈血管隨心臟收縮和舒張而對(duì)應(yīng)出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡稱脈搏。11/68（1）生理改變范圍正常成人在平靜狀態(tài)下脈率為60～100次/分鐘，平均72次/分鐘；兒童較快，約90次/分鐘，嬰幼兒可達(dá)130次/分鐘；老年人較慢，55～60次/分鐘。女性較男性快；日間較夜間睡眠時(shí)快；餐后、活動(dòng)后或情緒激動(dòng)時(shí)增快。12/68（2）脈搏異常臨床意義①速脈：每分鐘超出100次。見于發(fā)燒、貧血、甲狀腺功效亢進(jìn)、心功效不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎等。②緩脈：每分鐘低于60次。見于顱內(nèi)壓增高、黃疸、甲狀腺功效減退、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。若在每分鐘40次以下可能為重度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并做好搶救準(zhǔn)備。13/68③水沖脈(waterhammerpules)：脈搏驟起驟落，有如潮水沖涌。檢驗(yàn)時(shí)，將病人手臂抬過頭，觸其橈動(dòng)脈，可感到急促有力沖擊，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功效亢進(jìn)等脈壓增大疾病。④交替脈(pulsusalternans)：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)而節(jié)律正常，普通認(rèn)為系左心室收縮力強(qiáng)弱交替所致。交替脈是左心衰竭主要體征，見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。14/68⑤奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時(shí)，脈搏顯著減弱甚至消失現(xiàn)象稱為奇脈，又稱吸停脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包填塞主要體征之一。⑥不整脈：脈搏不規(guī)則搏動(dòng)，稱不整脈。見于心律失常。對(duì)不整脈初發(fā)病例，應(yīng)同時(shí)聽診心率以做對(duì)照，若脈率少于心率，稱為脈搏短絀。見于期前收縮、心房顫動(dòng)。⑦脈搏消失：主要見于以下情況：嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎。15/683、呼吸

（1）呼吸頻率改變

正常成年人靜息狀態(tài)下呼吸為16～20次/分鐘，嬰幼兒較成人快，呼吸與脈搏之比為1：4。若超出24次/分鐘稱呼吸過速（tachypnea），見于高熱、貧血、疼痛、甲狀腺功效亢進(jìn)、心功效不全、肺及胸膜病變等，普通體溫升高1℃，呼吸約增加4次/分；若少于12次/分鐘，稱呼吸過緩（bradypnea），見于顱內(nèi)壓增高、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量。

16/68（2）呼吸深度改變當(dāng)有嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，呼吸深大而快稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸），見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥時(shí)酸中毒等。呼吸變淺見于肺氣腫病人。

17/68（3）呼吸節(jié)律改變①潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：特點(diǎn)為呼吸由淺慢逐步變?yōu)樯羁?，然后再由深快到淺慢，繼之暫停，周而復(fù)始。②間停呼吸（Biots呼吸）：表現(xiàn)為

有規(guī)律呼吸幾次后，突然停頓一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始間停呼吸。

18/68（4）異常呼吸氣味臨床意義爛蘋果味：見于糖尿病酮癥酸中毒病人。肝腥味：見于肝性腦病病人。氨味：見于尿毒癥病人。刺激性蒜味：見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人。惡臭味：見于支氣管擴(kuò)張或肺膿腫病人。19/684、血壓

（1）血壓測量（2）血壓變動(dòng)意義20/681）高血壓：大多數(shù)高血壓為原發(fā)性高血壓，少數(shù)為繼發(fā)性高血壓。后者可見于腎臟疾病、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功效亢進(jìn)等。2）低血壓：常見于休克、急性心肌梗死、心力衰竭、腎上腺皮質(zhì)功效減退癥、極度衰弱等。3）脈壓增大或減?。好}壓增大見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功效亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等；脈壓減小見于主動(dòng)脈瓣狹窄、休克、心包填塞、心力衰竭等。21/68（四）發(fā)育與體型

1．發(fā)育普通判斷成人發(fā)育正常指標(biāo)是：胸圍等于身高二分之一；兩上肢展開長度約等于身高；坐高等于下肢長度。正常成人身高與體重之間關(guān)系可按以下簡易公式推算：身高(cm)—105=體重(kg)女性按上式所得再減2～3kg。

22/68發(fā)育異常與內(nèi)分泌關(guān)系最為親密。如在發(fā)育成熟之前，腺垂體功效亢進(jìn)，生長激素分泌過多，則體格可異常高大，稱為巨人癥；體格異常矮小，稱為垂體性侏儒癥。甲狀腺對(duì)體格發(fā)育含有促進(jìn)作用，如小兒患甲狀腺功效低下，則體格矮小，智力低下，稱為呆小癥。23/682．體型體型(habitus)是身體各部發(fā)育外觀表現(xiàn)，包含骨骼、肌肉生長與脂肪分布狀態(tài)等。臨床上將成人體型分為：（1）正力型(均稱型)身體各部分勻稱適中，普通正常人多為此型。（2）無力型(瘦長型)體高肌瘦，頸細(xì)長，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90o。（3）超力型(矮胖型)體格粗壯，頸粗短，面紅，肩寬平，胸圍增大，腹上角大于90o。

24/68（

五）營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)(stateofnutrition)可依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等綜合加以判斷。最簡便而快速方法是察看皮下脂肪充實(shí)程度。判斷脂肪充實(shí)程度最方便、最適宜部位是前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。營養(yǎng)狀態(tài)好壞，通?？勺鳛樵u(píng)價(jià)健康或疾病程度標(biāo)準(zhǔn)之一。

25/681、營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)（1）良好皮膚粘膜紅潤、彈性良好，皮下脂肪豐滿有彈性，指甲、毛發(fā)潤澤，肌肉堅(jiān)固。（2）不良皮膚粘膜萎黃、干燥、彈性減低，皮下脂肪菲薄，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏易脫落，肌肉松弛無力。（3）中等

介于二者之間。

26/682、常見營養(yǎng)異常狀態(tài)（1）營養(yǎng)不良

①攝食及消化障礙

②消耗增多

（2）營養(yǎng)過剩

①單純性肥胖

②繼發(fā)性肥胖

27/68（六）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功效活動(dòng)綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清楚。凡能影響大腦功效活動(dòng)疾病均會(huì)引發(fā)不一樣程度意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)，可分為：嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷等。意識(shí)障礙常是病情惡化征象。

28/68（七）面容與表情1．急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、興奮不安，表情痛苦，有時(shí)伴鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹等。常見于急性發(fā)燒性疾病，如肺炎球菌性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。2．慢性病容

面色昏暗或蒼白，面容憔悴，雙目無神。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等。

29/683．特殊面容(1)貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種原因所致貧血。(2)二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇微紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

30/68(3)甲狀腺功效亢進(jìn)面容：眼裂增大，眼球突出，瞬目降低，興奮不安，煩躁易怒或驚愕表情。見于甲狀腺功效亢進(jìn)癥。31/68(4)粘液性水腫面容：顏面浮腫蒼白，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，表情冷淡，眉毛、頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功效減退癥。32/68(5)肝病面容：面頰瘦削，面色暗褐，額部、鼻背、雙頰有褐色色素從容。見于慢性肝病。(6)腎病面容：面色蒼白，雙瞼、顏面浮腫，舌質(zhì)色淡。見于慢性腎功效衰竭。

33/68(7)肢端肥大癥面容：頭大面長，下頜增大并向前突出，眉弓及兩顴隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。見于肢端肥大癥。

34/68(8)滿月面容：面如滿月，皮膚發(fā)紅，常有痤瘡，女性可有小須。見于腎上腺皮質(zhì)功效亢進(jìn)癥及長久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病人。35/68(9)傷寒面容：表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀。常見于傷寒。(10)苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。見于破傷風(fēng)。(11)病危面容：亦稱希氏面容。表現(xiàn)面頰瘦削，面容蒼白或昏暗，表情冷淡，目光晦暗，眼球凹陷，鼻骨峭聳。見于嚴(yán)重休克、脫水和急性腹膜炎等。

36/68（八）體位

體位(position)是指被檢者身體所處狀態(tài)。在病態(tài)中，患者為減輕痛苦而采取體位，對(duì)一些疾病診療含有一定意義。37/681．自主體位身體活動(dòng)自如，不受限制，見于正常人或患普通輕病或疾病早期。2．被動(dòng)體位病人不能自己調(diào)整或變換身體位置，見于癱瘓、極度衰弱或意識(shí)喪失病人。3．強(qiáng)迫體位

為了減輕疾病痛苦，病人常被迫采取體位。

38/68（1）強(qiáng)迫仰臥位（2）強(qiáng)迫俯臥位（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位（4）強(qiáng)迫坐位(端坐呼吸)（5）強(qiáng)迫蹲位（6）輾轉(zhuǎn)體位（7）角弓反張位39/68（九）姿勢與步態(tài)

姿勢是指舉止?fàn)顟B(tài)。健康人軀干端正，肢體動(dòng)作靈活適度。正常姿勢主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉擔(dān)心度來保持。健康情況和精神狀態(tài)對(duì)姿勢有一定影響：如疲勞和情緒低沉能夠出現(xiàn)垂肩、彎背；胸、腰椎疾患病人走路拘謹(jǐn)，有屈身而行；頸椎疾患時(shí)頸部動(dòng)作受限。

40/68步態(tài)(gait)即走路時(shí)所表現(xiàn)姿態(tài)。當(dāng)患一些疾病時(shí)，可使步態(tài)發(fā)生很大改變，而且有一定特征性。41/68常見經(jīng)典異常步態(tài)：1．蹣跚步態(tài)

患者在走動(dòng)時(shí)身體左右搖擺(稱鴨步)，見于佝僂病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。2．醉酒步態(tài)

行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂似醉酒狀，見于酒精中毒、巴比妥中毒或小腦疾患。

42/683．偏癱步態(tài)因?yàn)榘c瘓側(cè)肢體肌張力增高，行走時(shí)患側(cè)上肢屈曲、內(nèi)收及前旋，下肢伸直、外旋、足跖屈，步行時(shí)下肢向下劃圓圈。見于偏癱。4．共濟(jì)失調(diào)步態(tài)

起步時(shí)一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距增寬，以防身體傾斜。閉目標(biāo)則不能保持平衡。見于亞急性脊髓聯(lián)合變性。

43/685．慌張步態(tài)因?yàn)榧埩υ龈撸鸩胶笮〔郊保仝呅?，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫性麻痹。6．跨閾步態(tài)因?yàn)轷撞考‰臁⒓∪獬诰?，患足下垂，行走時(shí)必須高抬下肢才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹。7．剪刀式步態(tài)

兩下肢痙攣性癱瘓病人步行時(shí)，因?yàn)閮上轮埩υ龈?，故移步時(shí)下肢內(nèi)收過分，兩腿前后相互交叉呈剪刀狀。見于腦性癱瘓與截癱病人。

44/68圖4-2-6鴨步圖4-2-7慌張步態(tài)圖4-2-8偏癱步態(tài)45/68二、

皮膚、粘膜

46/68皮膚檢驗(yàn)包含對(duì)皮膚及其從屬物(汗腺、毛發(fā))以及可見粘膜檢驗(yàn)，主要經(jīng)過視診進(jìn)行，有時(shí)配合觸診檢驗(yàn)。所以，應(yīng)在良好自然光線下進(jìn)行。皮膚異常改變不但可由皮膚本身病變引發(fā)，還可由各種內(nèi)臟及全身性疾病引發(fā)。

47/68（一）顏色

1．蒼白2．發(fā)紅3．發(fā)紺4．黃染

5．色素從容

6．色素脫失

48/68（二）濕度與出汗

皮膚濕度與汗腺分泌功效相關(guān)。出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較干燥。正常人在氣溫高、濕度大環(huán)境里出汗增多是生理調(diào)整反應(yīng)。在病理情況下，出汗可增多、降低或無汗。如風(fēng)濕病、結(jié)核病、甲狀腺功效亢進(jìn)、佝僂病和布氏桿菌病時(shí)出汗增多；夜間睡著后出汗，醒后汗干，常不被患者覺察稱為盜汗，多見于結(jié)核?。皇帜_皮膚發(fā)涼而大汗淋漓，稱為冷汗，見于休克和虛脫；皮膚干燥無汗見于維生素A缺乏、甲狀腺功效減退、尿毒癥、脫水、硬皮病等。

49/68（三）彈性

皮膚彈性與年紀(jì)、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量相關(guān)。兒童與青年皮膚擔(dān)心富有彈性；老年人皮膚組織萎縮，皮下脂肪降低，彈性減退。檢驗(yàn)方法是：用右手拇指與示指捏起其手背或上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚，片刻后松手，正常人皺折快速平復(fù)稱為皮膚彈性良好；彈性減弱時(shí)皺折平復(fù)遲緩，見于長久消耗性疾病或嚴(yán)重脫水病人。

50/68（四）皮疹

皮疹形態(tài)特點(diǎn)和出現(xiàn)規(guī)律有一定特異性，檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)地觀察其初現(xiàn)部位、發(fā)展次序、分布部位、形態(tài)大小、顏色、平坦或隆起、壓之是否退色、連續(xù)、消退時(shí)間、有沒有痛癢和脫屑等情況。

51/68

常見皮疹：1．斑疹2．丘疹3．斑丘疹4．玫瑰疹5．蕁麻疹52/68（五）脫屑

正常皮膚可有少許脫屑，但普通不易覺察。大量皮膚脫屑多為疾病所致，如米糠樣脫屑常見于麻疹，片狀脫屑常見于猩紅熱，銀白色鱗狀脫屑常見于銀屑病。

53/68（六）皮下出血

皮膚與粘膜下出血可呈各種表現(xiàn)：直徑小于2mm稱為出血點(diǎn)；

3—5mm稱為紫癜；大于5mm稱為瘀斑。片狀出血并伴有皮膚隆起者為血腫。小出血點(diǎn)應(yīng)與紅色皮疹或小紅痣相判別。54/68（七）蜘蛛痣與肝掌

蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所形成血管痣，形似蜘蛛，故稱為蜘蛛痣。常見于慢性肝炎或肝硬化。一些人身上出現(xiàn)一兩個(gè)或幾個(gè)蜘蛛痣不一定含有臨床意義，健康婦女在妊娠期間也可出現(xiàn)。

55/68圖4-2-9蜘蛛痣檢驗(yàn)56/68慢性肝病病人手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌(liverpalms)，臨床意義與蜘蛛痣同。

57/68（八）水腫

過多液體潴留在皮下組織細(xì)胞內(nèi)及組織間隙中稱為水腫。

輕度水腫：僅見于皮下組織疏松處與下垂部位，如眼瞼、踝部、脛前以及臥位時(shí)腰骶部等，指壓后凹痕較淺，平復(fù)較快。中度水腫：全身水腫，指壓后凹痕顯著，平復(fù)遲緩。重度水腫：全身組織嚴(yán)重水腫，低垂部位皮膚繃緊而光亮，甚至有液體滲出，同時(shí)常有胸腔、腹腔積液，外陰部亦有水腫。

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