北京中醫(yī)藥大學(xué)復(fù)試病例分析題試題_第1頁(yè)
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北京中醫(yī)藥大學(xué)復(fù)試病例分析題庫(kù)病例分析一病例摘要:患者王某,46歲女性對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛1年加重3月入院。患者無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛,伴有晨僵,每天可持續(xù)>1小時(shí),自行口服“雙氯滅痛片、強(qiáng)的松片”癥狀可好轉(zhuǎn),未規(guī)律治療。近3月,出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié),雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛,以上關(guān)節(jié)腫痛加重,并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結(jié)節(jié)。為進(jìn)一步診治來(lái)我院。起病以來(lái),伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史無(wú)特殊。家族史中其母患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。體格檢查:血壓130/76mmHg,心肺腹無(wú)特殊陽(yáng)性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結(jié)節(jié)。,質(zhì)硬,無(wú)壓痛。左手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)、右手第3、5近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,左2、3、4掌指關(guān)節(jié)、右3、4、5掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹,壓痛(+),雙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,左足第二跖趾關(guān)節(jié)腫脹,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞5.1×109/L,血紅蛋白96g/L,血小板538×109/L;尿常規(guī):蛋白(-),葡萄糖(-),尿膽原(-),紅細(xì)胞(-),白細(xì)胞(-);血液生化檢查:BUN6.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP77.6g/L,AlB37.4g/L,Glo40.2g/L;血沉76mm/hr,CRP0.27mg/dl;免疫系列:RF1:1280(+),AKA(+),ANA1:80(斑點(diǎn)型);Ads-DNA(-)。診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(病情活動(dòng)期)診斷依據(jù):1.為中年女性,病程1年;2.對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛時(shí)間>6周;3.累及手關(guān)節(jié),包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié),時(shí)間>6周;4.>3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū),時(shí)間>6周;5.晨僵>1小時(shí),時(shí)間>6周;6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié);7.RF及AKA陽(yáng)性。根據(jù)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn),該病例符合6條,并排除其他結(jié)締組織疾病,可以診斷為RA。下一步需要做的檢查:1.雙手X線片。2.抗ENA多肽譜,以及唾液流率、眼三項(xiàng)。3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)1.強(qiáng)直性脊柱炎:是一種以附著點(diǎn)炎為主要病理改變的疾病,累及中軸關(guān)節(jié),如骶髂關(guān)節(jié)、脊柱,也可有外周關(guān)節(jié)的表現(xiàn),外周關(guān)節(jié)的炎癥往往不遺留關(guān)節(jié)畸形,且多以下肢大關(guān)節(jié)為主要受累關(guān)節(jié)。最初可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的破壞,后出現(xiàn)脊柱的活動(dòng)受限,該病往往有家族聚集現(xiàn)象,并與HLA-B27相關(guān),也可有關(guān)節(jié)外的表現(xiàn),如眼炎、心臟的表現(xiàn)。2.其他結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關(guān)節(jié)的腫痛,但這些疾病除關(guān)節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征,可行抗ENA多肽譜,以及唾液流率、眼三項(xiàng)、腮腺造影、唇腺活檢等明確。治療措施1.一般治療:1)活動(dòng)期應(yīng)注意休息,癥狀緩解后行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。2)注意建立患者長(zhǎng)期治療的觀念,定期去醫(yī)院檢查,及時(shí)治療。2.藥物治療:1)可使用小劑量的皮質(zhì)類固醇,如強(qiáng)的松15mg/日。2)應(yīng)用非甾體抗炎藥,如美洛昔康、賽來(lái)昔布等。3)應(yīng)用免疫抑制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等;可兩種聯(lián)合用藥以提高療效,但注意副作用。病例分析二病例摘要:患者楊某,26歲,女性,面部紅斑,關(guān)節(jié)痛半年,水腫,雙下肢紫癜、咳嗽2月入院?;颊甙肽昵胺置浜蟪霈F(xiàn)面部紅斑,有光過(guò)敏,同時(shí)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛,并有腫脹,能自行緩解。近2月來(lái),無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,尿量減少,夜尿2-3次,雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑,間有牙齦出血。于當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少,為進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史無(wú)特殊。體格檢查:血壓150/96mmHg,頭發(fā)稀少,干枯,顏面部及唇周紅斑,輕度貧血貌,口腔內(nèi)可見3個(gè)潰瘍,心肺聽診正常,肝脾不大,雙手可見紅斑,雙腕關(guān)節(jié)稍腫脹,雙下肢中度凹陷性水腫,可見紫癜及淤斑。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞3.1×109/L,血紅蛋白96g/L,血小板28×109/L;尿常規(guī):蛋白4+,葡萄糖(-),尿膽原(-),紅細(xì)胞+-++/HP,白細(xì)胞3-5/HP;血液生化檢查:BUN9.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP52.6g/L,AlB20.4g/L,Glo22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho9.2mmol/L;血沉86mm/hr,CRP25.7mg/dl;IgG14.2g/L;免疫系列:RF(-),ANA1:320(周邊型);Ads-DNA(+);診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡性腎炎(病情活動(dòng)期)診斷依據(jù):1.為生育期女性,病程半年;2.面部蝶形紅斑;3.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)腫痛;4.口腔潰瘍;5.全血細(xì)胞減少;6.大量蛋白尿,血尿;7.補(bǔ)體C3低,ANA陽(yáng)性;8.免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽(yáng)性。根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn),該病例符合7條,并排除其他結(jié)締組織疾病,感染性疾病,血液系統(tǒng)腫瘤,可以診斷為SLE。1982年ARA診斷標(biāo)準(zhǔn):1.面部蝶形紅斑2.盤狀紅斑3.日光過(guò)敏4.口腔或鼻咽部無(wú)痛性潰瘍5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,有2個(gè)或2個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液6.漿膜炎,心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液7.腎臟病變,蛋白尿>0.5g/天,細(xì)胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常,有神經(jīng)精神癥狀或癲癇9.血液系統(tǒng)異常,溶血性貧血、白細(xì)胞減少(<4×109/L),淋巴細(xì)胞減少(<1.5×109/L),血小板減少(<100×109/L)10.免疫學(xué)異常,LE細(xì)胞陽(yáng)性,或抗dsDNA陽(yáng)性,或抗Sm抗體陽(yáng)性或抗梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性至少持續(xù)6個(gè)月11.抗核抗體陽(yáng)性下一步需要做的檢查1.24小時(shí)尿蛋白定量;2.補(bǔ)體:C3、C4;3.胸片。鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:RA的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)為主,同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腫脹,晨僵,晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直,典型的為鵝頸樣改變。一般無(wú)腎臟損害,Ad-DNA多為陰性,補(bǔ)體一般正常,活動(dòng)期血小板往往升高。而SLE患者的關(guān)節(jié)疼痛多無(wú)畸形,無(wú)關(guān)節(jié)破壞。2.腎臟疾?。夯颊?4小時(shí)尿蛋白5.9g,有低白蛋白血癥,高脂血癥,水腫,符合腎病綜合征的診斷,結(jié)合患者多系統(tǒng)損害,考慮為SLE,狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)該與原發(fā)性腎病綜合征,紫癜性腎炎等疾病相鑒別。3.血液系統(tǒng)疾?。夯颊呷?xì)胞減少,應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血,少部分為溶血性貧血,粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40%。有20%的表現(xiàn)為血小板減少,與血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動(dòng)有關(guān)。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)的損害,且自身抗體往往為陰性。治療措施1.一般治療1)活動(dòng)期應(yīng)臥床休息。2)平時(shí)注意避免日光紫外線照射,夏天穿長(zhǎng)袖衣服,外出打傘。3)育齡婦女采用工具避孕,避免口服避孕藥。4)病情變化應(yīng)去醫(yī)院檢查,及時(shí)治療。2.藥物治療使用大劑量的皮質(zhì)類固醇,如甲基強(qiáng)的松龍120mg/日,連續(xù)使用3-5天后改為1mg/kg/日;因?yàn)橛心I臟損害,加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺,1.0g/月,連續(xù)6-8月。因?yàn)橛忻黠@的血小板減少,還可以使用雄激素、長(zhǎng)春新堿。如血小板顯著減少,可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白,或者考慮血漿置換。病例分析三病例摘要:患者,女性,52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身無(wú)力,排尿增多(排尿量約2000~3000ml/24h),無(wú)明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來(lái),食欲佳,睡眠尚可,體重減輕5千克。既往無(wú)服用特殊藥物史。查體:T36.8℃,P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,身高160cm,體重70kg。神志清,營(yíng)養(yǎng)中等,淺表淋巴結(jié)未觸及。甲狀腺不大,未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音4次/分,雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖13.8mmol/L。診斷2型糖尿病診斷依據(jù)1.中年,女性,慢性病程。2.典型的臨床表現(xiàn):乏力、多尿伴體重減輕。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過(guò)7.0mmol/L,11.1mmol/L。進(jìn)一步檢查1.尿糖和酮體。2.C肽釋放試驗(yàn)、GAD、IAA,糖化血紅蛋白。3.血FT3、FT4、TSH。4.眼底檢查。5.尿微量蛋白及血脂檢測(cè)。鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)1.1型糖尿?。憾嘁娪趦和嗌倌辏鸩〖?,三多一少癥狀明顯,有自發(fā)酮癥傾向,自身抗體陽(yáng)性,胰島素分泌絕對(duì)缺乏。2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥:有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等?;?yàn)T3、T4增高,TSH,甲狀腺攝碘增多。治療措施1.一般治療:適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和積極預(yù)防并發(fā)癥。2.飲食治療。3.體育鍛煉。4.降糖藥物治療,首選雙胍類。5.病情的自我監(jiān)測(cè)。病例分析四病例摘要:患者,女,15歲,160cm,48kg。近二月來(lái)乏力明顯,體重減輕5kg,伴有多尿,多飲,多食癥狀,二天來(lái)無(wú)明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐,一天來(lái)癥狀加重,神志異常,2小時(shí)前出現(xiàn)神志不清,被送急診。體檢:T36℃,BP80/60mmHg,P104次/分,R30次/分,淺昏迷狀,潮氏呼吸,有爛萍果味,無(wú)紫紺,皮膚不花,不蒼白,心率104次/分,律齊,雙肺呼吸音正常,未聞羅音。腹平坦、軟,上腹部壓痛反映(±),腸鳴低下,四肢軟,皮膚冷。實(shí)驗(yàn)室檢查:即刻血糖21.3mmol/L,Na145mmol/L,K5.0mmol/L,BUN22.6mmol/L,cr202.2mol/L,血PH7.15,CO2CP12.5mmol/L。常規(guī)導(dǎo)尿查:尿糖(++++),尿酮(+++)。診斷1.1型糖尿病業(yè)2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態(tài)3.(不除外)腎前性急性腎功能衰竭(急性腎功能不全)診斷依據(jù)1.1型糖尿病:青少年女性,起病急,發(fā)展迅速,三多一少癥狀明顯,隨機(jī)血糖大于11.1mmol/L,尿糖(++++)。2.酮癥酸中毒、昏迷:尿酮(++++),PH7.15,CO2CP12.5mol/L,神志不清。3.高滲狀態(tài):滲透壓=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫滲量。4.腎功能不全:BUN22.6mmol/L、Cr202.2mol/L。急診治療措施第一步:(將血糖降至13.9mmol/L):1.補(bǔ)液0.9%NS。2.RI4.8U/小時(shí)。3.補(bǔ)鉀。第二步:(當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)):(1)補(bǔ)液改為5%Glucose或5%GlucoseNS。(2)RI,按液體中的糖給,糖:RI=3-4g:1u。(3)補(bǔ)鉀。急癥搶救成功后,進(jìn)一步檢查1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。2.電解質(zhì)、CO2CP。3.BUNCr。4.C肽釋放曲線+OGTT(鏝頭餐)。5.GAD抗體。鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)2型糖尿?。憾嘁娪谥欣夏辍⒎逝煮w型,起病隱襲,可無(wú)明顯三多一少癥狀,不易發(fā)生酮癥,自身抗體陰性,胰島素分泌相對(duì)不足,隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。病例分析五病例摘要患者,女,28歲,近6月出現(xiàn)心悸、怕熱多汗,食欲亢進(jìn),消瘦無(wú)力,體重減輕,來(lái)院就診。體格檢查:T37℃,P104次/分,R20次/分,BP136/75mmHg,皮膚溫暖潮濕,眼球突出,瞼裂增寬,雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大、無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。心率104次/分,律齊。肺腹無(wú)陽(yáng)性體征。雙手平舉細(xì)震顫陽(yáng)性。輔助檢查:T3、T4水平升高,TSH低。診斷Graves病診斷依據(jù)1.癥狀:心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn),消瘦無(wú)力,體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。2.甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大。3.突眼。4.T3和T4升高、TSH低。鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)1.橋本甲狀腺炎:多見于中年女性,頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)痛性腫大為主要表現(xiàn)。部分病人早期有局部疼痛及甲狀腺毒癥表現(xiàn),最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低,TMA、TGA、TPO增高。2.單純性甲狀腺腫:可見于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā),除頸前部甲狀腺區(qū)無(wú)痛性腫大外,無(wú)其它表現(xiàn)。T3、T4、TSH均正常。進(jìn)一步檢查1.甲狀腺攝I131率。2.TMA、TGA、TPO。3.血常規(guī)、肝功。4.心電圖。治療措施1.一般治療:忌碘飲食,注意休息。2.抗甲狀腺藥物治療。初治期:甲巰咪唑/丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg,分3次口服;減量期:復(fù)查正常后每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月;維持期:減至5-10mg/50-100mg維持1.5-2年。也可考慮行放射性碘治療。病例分析六病例摘要患者,女,38歲,主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無(wú)乳7年、間斷嘔吐3年、意識(shí)不清1天”入院。7年前有產(chǎn)后大出血史,之后閉經(jīng)無(wú)乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱,3年來(lái)間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識(shí)不清。查體:T35.3℃,P76次/分,R16次/分,BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀,眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落,甲狀腺不大,皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異常。腹平軟,肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:即刻血糖3.1mmol/L,血鈉120.3mmol/L,鉀3.0mmol/L。診斷1.席恩綜合征2.垂體危象3.電解質(zhì)紊亂診斷依據(jù)1.席恩綜合征:有產(chǎn)后大出血史;有無(wú)乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn);有閉經(jīng)、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn);有怕冷乏力、體質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。2.垂體危象:有勞累受寒誘發(fā),病情加重,意識(shí)不清。3.電解質(zhì)紊亂:血鈉、鉀均低。鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥:有多個(gè)腺體功能減退表現(xiàn),靶腺激素水平低,但促激素水平高。進(jìn)一步檢查1.促激素測(cè)定:FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能測(cè)定(1)性腺功能測(cè)定:雌激素、孕激素。(2)腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定:尿17-羥、17-酮、皮質(zhì)醇。(3)甲狀腺功能測(cè)定:T3、T4。治療措施1.靜推50%GS40ml。2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素:氫化考的松。3.鼻飼甲狀腺激素。微店名:北京中醫(yī)藥大學(xué)復(fù)試4.保暖。5.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥,催眠藥或降血糖藥等。病例分析七病例摘要男,58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年,間斷下肢水腫6年,再發(fā)加重半年”就診?;颊?2年前發(fā)現(xiàn)血壓增高,不正規(guī)服用降壓藥,6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+,按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月,偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常,仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素(強(qiáng)的松30mg/d)及雷公藤等治療。半年前水腫加重,尿蛋白++。體格檢查:T:36.8℃,P:82次/分,R:22次/分,BP:160/100mmHg,心率:82次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī):尿蛋白2+,24小時(shí)尿蛋白定量1.65g,紅細(xì)胞1—3/HP,血常規(guī):Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N0.69,L0.29,E0.02,血BUN8.8mmol/L。診斷高血壓性腎損害診斷依據(jù)1.有原發(fā)性高血壓病史,病程>5年,程度>150/100mmHg;2.有持續(xù)性蛋白尿;3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變;4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化,其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致;5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查1.眼底檢查。2.有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎:慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先,高血壓在后,尿蛋白較多(+++~++++),腦血管意外少見,腎性貧血相對(duì)重,病程進(jìn)展較快,與本例不符。治療措施1.有效控制系統(tǒng)性高血壓①去除誘因:戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入,糾正異常脂質(zhì)血癥。②合理應(yīng)用降壓藥物:選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物,如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)受體拮抗劑和受體阻滯劑,或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用,使血壓控制到靶目標(biāo)值(125-130/80-85mmHg)。2.抑制腎組織纖維化硬化,延緩腎功能不全進(jìn)展①ACEI:可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象,保護(hù)殘存腎單位。常用藥物:福辛普利和苯那普利等。②AT1RA:作用類似ACEI,常用藥物:氯沙坦等。病例分析八病例摘要患者,女,47歲。主因面色蒼白、無(wú)力、間斷惡心、嘔吐1年余,加重1月入院?;颊?年前開始感覺全身乏累、面黃,隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對(duì)癥治療,并給與“慶大霉素”8萬(wàn)U,口服。3次/天,治療10天后癥狀有所好轉(zhuǎn),但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血(血色素95g/L)、血尿素氮增高,但未引起醫(yī)生重視?;颊呋加小白訉m肌瘤”并有“慢性陰道出血”,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,但效果不佳,此后一直未進(jìn)行治療,但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長(zhǎng)期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻,血壓驟降至60/40mmHg,經(jīng)搶救脫險(xiǎn)后,血壓可維持平穩(wěn),但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解,既給與“慶大霉素”24萬(wàn)U,靜脈注射15天,但病情仍逐漸加重,并出現(xiàn)煩躁不安,神志模糊等表現(xiàn),進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿素氮16mmol/L,尿常規(guī)檢查示尿蛋白(++),診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉(zhuǎn)入我院。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌,生命體征正常,心肺檢查無(wú)明顯異常,全身未見明顯浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb56g/L,WBC8.2×109/L,血BUN14.0mmol/L,Scr475μmmol/L,CO2CP7.8mmol/L,B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。診斷慢性腎衰竭(腎衰竭期)診斷依據(jù)1.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂;2.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進(jìn)展性的出血傾向者;3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常;4.雙腎體積縮小。下一步需作檢查凝血系列、輸血系列、電解質(zhì)。主要鑒別診斷急性腎衰竭:患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和/或腎中毒病史。短期內(nèi)代謝產(chǎn)物進(jìn)行性積聚,血中尿素氮及肌酐值明顯升高;臨床出現(xiàn)少尿或無(wú)尿;代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀;形態(tài)學(xué)檢查雙腎體積增大,結(jié)構(gòu)基本正常。治療措施1.避免對(duì)殘存腎功能的不良影響(例如嘔吐、腹瀉、過(guò)量使用利尿劑引起的脫水;出血、敗血癥休克、嚴(yán)重高血壓、低血壓導(dǎo)致的心血管不穩(wěn)定性;泌尿系感染、全身感染;尿路結(jié)石、前列腺肥大導(dǎo)致的梗阻性腎病;高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常,鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物的使用)。2.延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展(1)嚴(yán)格控制血壓,對(duì)于高血壓患者聯(lián)合用藥,緩慢降壓,盡量選擇長(zhǎng)效制劑。(2)限制食物蛋白的攝入(3)限制磷及脂肪的攝入。3.避免出現(xiàn)多器官損害(1)糾正酸中毒(2)補(bǔ)充鈣劑(3)增加飲食中纖維成分的攝入。4.減輕尿毒癥癥狀(1)糾正貧血,可使用促紅細(xì)胞生成素治療,同時(shí)注意補(bǔ)充鐵及葉酸(2)糾正水及電解質(zhì)紊亂,主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒(3)糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,主要是進(jìn)行充分透析(4)及時(shí)控制感染,重視心理治療,提高患者生活質(zhì)量。5.如保守治療無(wú)效盡早考慮進(jìn)行透析及腎移植等替代治療。病例分析九病例摘要患者,女性,17歲,主因“皮膚膿皰疹3周,浮腫,肉眼血尿1周”入院?;颊?周前與患膿皰疹的姐姐共寢后,右肘部出現(xiàn)單個(gè)水泡,抓破后出現(xiàn)周圍群集性水泡,自用“外用藥”后,膿皰漸干燥、結(jié)痂。1周前,患者出現(xiàn)顏面浮腫,肉眼血尿,無(wú)尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑便等癥。體格檢查:BP:140/90mmHg,余生命體征無(wú)異常,顏面浮腫,心、肺、腹無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血WBC10.4×109/L,Hb130g/L血補(bǔ)體C30.49,尿常規(guī):RBC2+,尿蛋白+。診斷急性腎小球腎炎診斷依據(jù)1.起病前1-3周有鏈球菌(或其他細(xì)菌)感染的病史。2.表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。3.血清C3下降。下一步需作檢查腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。主要鑒別診斷病情于1-2月不見好轉(zhuǎn),應(yīng)及時(shí)作腎活檢除外下列疾病:1.系膜增生性腎炎:有急性腎炎綜合癥表現(xiàn),血清C3正常,感染后數(shù)小時(shí)至三天內(nèi)出現(xiàn)血尿,部分病例血清IgA升高。2.新月體腎炎:急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn),短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無(wú)尿,腎功能急劇惡化。3.系膜毛細(xì)血管增生性腎炎:臨床出表現(xiàn)為腎炎綜合癥外,常伴腎病綜合癥;病情持續(xù)進(jìn)展無(wú)自愈傾向;血清C3持續(xù)降低,8周內(nèi)不能恢復(fù)。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎:可以有前驅(qū)感染,潛伏期不定;病情持續(xù)進(jìn)展,病變累計(jì)全身多系統(tǒng);抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽(yáng)性。5.過(guò)敏性紫癜腎炎:可以有前驅(qū)感染,潛伏期不定;可反復(fù)發(fā)作,可有自限性;腎外病變可累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié);無(wú)低補(bǔ)體血癥。治療措施1.休息:急性起病時(shí)必須基本臥床休息。2.飲食:富含維生素的低鹽飲食,腎功能異常時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入,并給予優(yōu)質(zhì)蛋白。3.對(duì)癥治療:(1)利尿(2)降壓:利尿后血壓仍控制不理想者可選用降壓藥。4.感染灶治療:有感染史者,或者病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí),應(yīng)積極使用青霉素。5.透析治療指征:(1)少尿性急性腎功能衰竭(2)高學(xué)鉀(3)嚴(yán)重水鈉潴留,引起急性左心衰竭者。病例分析十病例摘要男性,52歲。主因腹瀉3天,嗜睡1天入院。3天前患者因進(jìn)食肉食后出現(xiàn)腹瀉,呈黃色水樣便,每日6~8次,無(wú)膿血便及腹痛、發(fā)熱,2天后出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡,喚醒后很快又入睡。癥狀持續(xù)加重。發(fā)病以來(lái)未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化(肝功能失代償期),腹水形成,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。3年間病情較穩(wěn)定體格檢查:T36.7℃,P75次/分,R14次/分,BP120/70mmHg。嗜睡狀,喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話。面色灰暗,鞏膜輕度黃染,皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆,無(wú)腹壁靜脈曲張,全腹無(wú)腹壓痛及反跳痛,腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音可疑,腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:肌張力略增加,四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗,錐體束征陽(yáng)性,撲翼樣震顫不典型。輔助檢查:一個(gè)月前門診B超示肝硬化,腹水少量。診斷1.肝炎后肝硬化(肝功能失代償期)2.肝性腦病(昏睡期)診斷依據(jù)1.中老年男性。2.進(jìn)肉食后出現(xiàn)腹瀉3天,嗜睡。3.體檢嗜睡狀,喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問(wèn)話。面色灰暗,鞏膜輕度黃染,腹輕度膨隆,無(wú)腹壁靜脈曲張,移動(dòng)性濁音可疑,腸鳴音活躍。肌張力略增加,四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗,錐體束征陽(yáng)性,撲翼樣震顫不典型。4.一個(gè)月前門診B超示肝硬化,腹水少量。5.肝硬化病史3年。下一步需做的檢查血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質(zhì)、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng)。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)以精神癥狀為唯—突出表現(xiàn)的肝性腦病,需與器質(zhì)性精神病相鑒別。肝性昏迷應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等相鑒別。進(jìn)一步追問(wèn)肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等,有助于診斷和鑒別診斷。治療措施1.祛除誘因:糾正水電失衡,視化驗(yàn)情況明確有無(wú)腸道感染,酌情使用抗生素。2.飲食治療:無(wú)蛋白、高熱量和高維生素飲食,病情恢復(fù)后,慢慢恢復(fù)蛋白供給量,防止負(fù)氮平衡。3.藥物治療:(1)防止腸氨的產(chǎn)生:抗菌素。(2)改變腸內(nèi)酸堿環(huán)境:弱酸灌腸。(3)糾正腸內(nèi)菌群失調(diào)。(4)清除已經(jīng)吸收入血的血氨:谷氨酸鹽和精氨酸鹽。(5)糾正氨基酸代謝失衡;補(bǔ)充支鏈氨基酸。病例分析十一病例摘要男性,32歲,主因間斷上腹隱痛,納差8年,黑便伴頭暈6小時(shí)入院?;颊?年前出現(xiàn)間斷上腹部不適,進(jìn)食不當(dāng)則隱痛,曾在當(dāng)?shù)匾浴拔秆住敝委?,時(shí)輕時(shí)重,有時(shí)見下肢輕度浮腫,休息后好轉(zhuǎn)。入院前6小時(shí)胃部不適、惡心,排暗紅色血便約500g,便后頭暈、乏力入院。既往無(wú)明確肝病史,無(wú)酗酒、服藥史。體格檢查:T36.8℃,P82次/分,R16次/分,BP110/60mmHg。神清,面色晦暗,皮膚鞏膜輕度黃染,胸前見數(shù)枚蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆,輕度腹壁靜脈曲張,全腹無(wú)壓痛,肝肋下未觸及,脾大肋下5cm,質(zhì)地硬,移動(dòng)性濁音(+),腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。輔助檢查:WBC3.2*109/L,血紅蛋白95g/L,血小板68*109/L,ALT110U/L,AST98U/L,總膽紅素92.5μmol/L,直接膽紅素54.3μmol/L,A/G=28/34,AFP(-),HBSAg(+),HbeAg(-),抗HBC(+),抗HCV(-)。B超:肝輪廓欠規(guī)整,表面不平,右肝輕度縮小,回聲粗糙,PV1.4cm,脾厚5.4cm,肋4cm,腹部無(wú)回聲區(qū)6cm。診斷1.肝硬化(肝功能失代償期)2.上消化道出血診斷依據(jù)1.青中年男性,32歲。2.間斷上腹隱痛,納差8年,黑便伴頭暈6小時(shí)。3.體格檢查:面色晦暗,皮膚鞏膜輕度黃染,蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲張,脾大肋下5cm,移動(dòng)性濁音(+),雙下肢輕度浮腫。4.輔助檢查:實(shí)驗(yàn)室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。下一步需做的檢查胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)黑便為上消化道出血特點(diǎn),應(yīng)考慮:1.食管靜脈曲張破裂:有黃疸,蜘蛛痣,脾大,門脈高壓,腹水,很可能存在食管靜脈曲張。2.消化性潰瘍:有上腹不適,偶有上腹痛8年,可能存在消化性潰瘍,應(yīng)做胃鏡明確出血部位。3.急性胃黏膜病變:急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎,可見黑便。治療措施1.一般治療:飲食治療,藥物可包括維生素類及消化酶藥等,必要時(shí)輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。2.腹水治療:一般療法,中醫(yī)治療,利尿劑的合理應(yīng)用,自體腹水濃縮回輸,放腹水等。3.并發(fā)癥治療:參閱專章。4.外科治療:主要針對(duì)門脈高壓。病例分析十二病例摘要男性,57歲,因腹痛、納差一月余,嘔血5小時(shí)入院?;颊呷朐呵耙辉掠嚅_始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛,并由進(jìn)食后發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛,伴腹脹、納差,體重一個(gè)月內(nèi)下降3mg,未曾診治。入院5小時(shí)前突感惡心,既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次,每次約200ml,伴頭暈、心慌,遂來(lái)就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。體格檢查:T36.6℃,P92次/分,R18次/分,BP130/60mmHg。神情清,皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸,淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦,上腹壓痛(+),無(wú)反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音活躍。輔助檢查:胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變,病理:低分化腺癌。診斷胃癌診斷依據(jù)1.老年男性。2.嘔血600ml。3.上腹疼痛、納差,伴體重下降。4.胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。5.病理:低分化腺癌。下一步需做的檢查1.CT、腹部B超檢查尋找有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。2.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,除外其他疾病。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)消化性潰瘍:為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史,伴腹脹、納差、噯氣、早飽等消化不良癥狀,可見嘔血或黑便,但無(wú)明顯消瘦。胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面,周邊規(guī)整、充血水腫,上覆白苔,活檢示慢性炎癥改變。治療措施胃切除術(shù)。病例分析十三病例摘要患者男女性,45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時(shí)入院?;颊咂饺粘S猩细共坎贿m、食欲欠佳,入院前2小時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛,惡心,嘔吐胃內(nèi)容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療,癥狀持續(xù)加重。不伴發(fā)熱、嘔血、腹瀉或黑便。既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。體格檢查:T36.2℃,P80次/分,R15次/分,BP140/90mmHg。神清,皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸,淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦,上腹壓痛(+),無(wú)反跳痛,全腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音活躍。輔助檢查:胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶,上覆血痂,周邊充血,黏液湖渾濁、咖啡色。診斷急性糜爛出血性胃炎診斷依據(jù)1.女性,45歲。2.上腹痛、嘔吐2小時(shí)。3.既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。4.體格檢查:上腹壓痛(+),無(wú)反跳痛。5.輔助檢查:胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。下一步需做的檢查住院常規(guī)檢查,除外其他系統(tǒng)疾病。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)消化性潰瘍:臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主,病史、誘因及癥狀與本病相似,胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面,深達(dá)黏膜下層以下,病程長(zhǎng)、病情反復(fù)是其特點(diǎn)。胃癌:中老年,上腹痛,嘔咖啡色物應(yīng)考慮本病可能?;颊咭话闱闆r較差,消瘦,或見貧血。胃鏡下病檢確診。治療措施1.針對(duì)原發(fā)病及病因,停用NSAID類藥。2.常規(guī)抑酸+黏膜保護(hù),以PPI為主。3.出血者常規(guī)靜脈用藥。病例分析十四病例摘要男性,58歲,上腹痛一周,嘔吐3天入院?;颊呷朐呵耙恢苓M(jìn)食餃子后出現(xiàn)上腹痛,因就醫(yī)不便未能及時(shí)診治。次日自服樂得胃,疼痛有所緩解,但腹脹不能進(jìn)食。3天后勉強(qiáng)吃少許食物,,食后1小時(shí)即惡心、嘔吐,吐出為所進(jìn)食物。此后美進(jìn)食即吐,有時(shí)嘔出咖啡樣物。入院前一天腹痛加重,并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”,已治愈。體格檢查:T36.5℃,P85次/分,R14次/分,BP130/90mmHg。神清,皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)或黃疸,淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦,上腹壓痛(+),無(wú)反跳痛,振水音(+),全腹未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音活躍。輔助檢查:胃鏡示胃角潰瘍,活檢未見惡性細(xì)胞;血、尿便常規(guī)正常,便OB(+)。診斷胃角潰瘍?cè)\斷依據(jù)1.老年男性。2.發(fā)病較急進(jìn)食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物。3.體檢上腹有壓痛,振水音(+)。4.胃鏡示胃角潰瘍,活檢未見惡性細(xì)胞。下一步需做的檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、血、尿淀粉酶;B超、心電圖、腹部X線檢查。主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn)急性胰腺炎:進(jìn)食后發(fā)病,疼痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍無(wú)緩解,腹部體征及全身狀況會(huì)更差,血、尿淀粉酶、腹部B超有陽(yáng)性提示。急性心梗或不典型心絞痛:患者年齡較大,需考慮到本病可能。故做心電圖除外。急性膽囊炎:也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐,發(fā)熱及白細(xì)胞升高,B超有相關(guān)提示,但胃鏡無(wú)明顯器質(zhì)性改變。治療措施1.禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電紊亂,減輕梗阻癥狀。2.以PPI為主的抑酸治療,療程8周。3.病情緩解后適當(dāng)加用黏膜保護(hù)劑。4.定期復(fù)查。病例分析十五病例摘要男性,56歲,心慌、乏力兩個(gè)月。兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力,上樓吃力,家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn),病后進(jìn)食正常,但有時(shí)上腹不適。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略見消瘦,既往無(wú)胃病史。查體:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,貧血貌,皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,心界不大,心率96次/分,律齊,心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,肺無(wú)異常,腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未及,下肢不腫?;?yàn):Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%,WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%,嗜酸3%,淋巴25%,單核3%。plt:136×109/L,大便隱血(+),尿常規(guī)(-),血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl,總鐵結(jié)合力450μg/dl。診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大診斷依據(jù)1.貧血癥狀:心慌、乏力;小細(xì)胞低色素性貧血;大便隱血(+);有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷。2.病因考慮消化道腫瘤:依據(jù):中年以上男性,有時(shí)胃部不適,但無(wú)胃病史;逐漸發(fā)生貧血,體重略有減輕。進(jìn)一步檢查1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT鑒別診斷1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血治療措施1.去除病因,若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。2.補(bǔ)充鐵劑。3.若手術(shù)前貧血仍重,可輸濃縮紅細(xì)胞。病例分析十六病例摘要男性,35歲,頭暈、乏力伴出血傾向半年,加重1周。半年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭暈、乏力,間斷下肢皮膚出血點(diǎn),刷牙后出血,曾服20多劑中藥,病情無(wú)好轉(zhuǎn),1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便,大、小便正常,進(jìn)食好,無(wú)挑食和偏食,無(wú)醬油色尿,睡眠尚可,體重?zé)o變化。既往體健,無(wú)放射線和毒物接觸史,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,貧血貌,雙下肢散在出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無(wú)黃染,舌乳頭正常,胸骨無(wú)壓痛,心肺無(wú)異常,肝脾未觸及,下肢不腫?;?yàn):Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0×109/L,分類:中性分葉30%,淋巴65%,單核5%,plt35×109/L,中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%,血清鐵蛋白210μg/L,血清鐵170μg/dl,總鐵結(jié)合力280μg/dl,尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。診斷全血細(xì)胞減少:慢性再生障礙性貧血可能性大診斷依據(jù)1.病史:半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。2.體征:貧血貌,雙下肢出血點(diǎn),肝脾不大。3.血象:三系減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞減低,白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高。4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常,血清鐵蛋白和血清鐵增高,而總鐵結(jié)合力降低,尿Rous試驗(yàn)陰性。進(jìn)一步檢查1.骨髓穿刺或活檢。2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)。3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH。4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)。鑒別診斷1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)3.急性白血病4.巨幼細(xì)胞性貧血治療措施1.對(duì)癥治療:如成分輸血,造血生長(zhǎng)因子。2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥:①針對(duì)干細(xì)胞:雄性激素,輸臍帶血,有條件可考慮骨髓移植;②改善微循環(huán):654-2,一葉秋堿,硝酸士的寧(選一種);③抑制免疫:強(qiáng)的松,左旋咪唑。3.中醫(yī)中藥:辯證施治。病例分析十七病例摘要男性,35歲,發(fā)熱,伴全身酸痛半個(gè)月,加重伴出血傾向一周。半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛,輕度咳嗽,無(wú)痰,二便正常,血化驗(yàn)異常(具體不詳),給一般抗感冒藥治療無(wú)效,一周來(lái)病情加重,刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少,睡眠差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史。查體:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,咽充血(+),扁桃體不大,胸骨有輕壓痛,心率96次/分,律齊,肺部叩診呈清音,右下肺少許濕羅音,腹平軟,肝脾未及?;?yàn):Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼細(xì)胞20%,plt:29×109/L,尿糞常規(guī)(-)。診斷1.急性白血病2.肺部感染診斷依據(jù)1.急性白血?。杭毙园l(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn);查體:皮膚出血點(diǎn),胸骨壓痛(+);化驗(yàn):Hb和plt減少,外周血片見到20%的原幼細(xì)胞。2.肺感染:咳嗽,發(fā)熱38℃;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。進(jìn)一步檢查1.骨髓穿刺檢查及組化染色,必要時(shí)骨髓活檢。2.進(jìn)行MIC分型檢查。3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查。4.腹部B超、肝腎功能。鑒別診斷1.白血病類型鑒別2.骨髓增生異常綜合征治療措施1.化療:根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?.支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染。3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。病例分析十八病例摘要男性,36歲,咽痛3周,發(fā)熱伴出血傾向1周。3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽痛,服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn),1周前又加重,發(fā)熱39℃,伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn),咳嗽,痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,診斷未明,故轉(zhuǎn)來(lái)我院。病后無(wú)尿血和便血,進(jìn)食少,睡眠差。既往健康,無(wú)肝腎疾病和結(jié)核病史。查體:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,咽充血(+),扁桃體Ⅰ°大,無(wú)分泌物,甲狀腺不大,胸骨有輕壓痛,心界不大,心率88次/分,律齊,無(wú)雜音,肺部叩診呈清音,右下肺可聞及少量濕羅音,腹平軟,肝脾未觸及?;?yàn):Hb90g/L,WBC2.8×109/L,分類:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分葉8%,淋巴40%,單核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明顯-極度活躍,早幼粒91%,紅系1.5%,全片見一個(gè)巨核細(xì)胞,過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查:PT19.9,對(duì)照15.3,纖維蛋白原1.5g/L,F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml),3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-),尿蛋白微量,RBC多數(shù),胸片(-)。診斷1.急性早幼粒細(xì)胞白血病2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.右肺感染。診斷依據(jù)1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急,有貧血、發(fā)熱、出血;②查體:皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑,胸骨有壓痛;③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少,白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞,以早幼粒細(xì)胞為主;④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病。2.DIC依據(jù):①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC;②全身多部位出血,③化驗(yàn)PT延長(zhǎng),纖維蛋白原降低,F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性。3.肺部感染:發(fā)熱、咳嗽,右下肺有濕羅音。進(jìn)一步檢查1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查。2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查:染色體或基因檢查。3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查。鑒別診斷1.其他急性白血病。2.其他原因出血。治療措施1.維甲酸或亞砷酸治療。2.DIC治療:小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板。3.支持對(duì)癥治療:包括抗生素控制感染。病例分析十九病例摘要男性,61歲,漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年,明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前,因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降,稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶,夜間時(shí)有憋醒,無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整",服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及兩下肢浮腫,腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療,八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝炎病史,無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史,吸煙40年,不飲酒。查體:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)紺,鞏膜無(wú)黃染,頸靜脈充盈,氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩清,左肺可聞及細(xì)濕羅音,心界兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟,肝肋下2.5cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征(+),脾未及,移動(dòng)濁音(-),腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫?;?yàn):血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,鏡檢(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L.診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大,心房纖顫,心功能IV級(jí)2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病:高血壓病史長(zhǎng),未治療;左心功能不全(夜間憋醒,不能平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈,肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率>脈率。2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級(jí)。3.肺部感染:咳嗽,發(fā)燒,一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.X線胸片,必要時(shí)胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G,血K+,Na+,Cl-。鑒別診斷1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1.病因治療:合理應(yīng)用降血壓藥。2.心衰治療:吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3.對(duì)癥治療:控制感染等。病例分析二十病例摘要男性,60歲,心前區(qū)痛一周,加重二天。一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛,并向左肩放射,經(jīng)休息可緩解,二天來(lái)走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作,每次持續(xù)3-5分鐘,含硝酸甘油迅速緩解,為診治來(lái)診,發(fā)病以來(lái)進(jìn)食好,二便正常,睡眠可,體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年,血壓150-180/90-100mmHg,無(wú)冠心病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,吸煙十幾年,1包/天,其父有高血壓病史。查體:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情況好,無(wú)皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,心界不大,心率84次/分,律齊,無(wú)雜音,肺叩清,無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。診斷1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大竇性心律心功能Ⅰ級(jí)2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)診斷依據(jù)1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作,既往無(wú)心絞痛史,在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛,休息和用藥后能緩解查體:心界不大,心律齊,無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。2.高血壓?、笃冢?級(jí),極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí),高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因,有心絞痛。進(jìn)一步檢查1.心絞痛時(shí)做心電圖或做Holter。2.病情穩(wěn)定后,病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4.眼底檢查,超聲心動(dòng)圖,必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤治療原則1.休息,心電監(jiān)護(hù)。2.藥物治療:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療,必要時(shí)PTCA治療。病例分析二十一病例摘要男性,65歲,持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛,伴左肩臂酸脹,自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn),伴憋氣、乏力、出汗,二便正常。既往高血壓病史6年,最高血壓160/100mmHg,未規(guī)律治療,糖尿病病史5年,一直口服降糖藥物治療,無(wú)藥物過(guò)敏史,吸煙10年,每日20支左右,不飲酒。查體:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半臥位,無(wú)皮疹及出血點(diǎn),全身淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜無(wú)黃染,口唇稍發(fā)紺,未見頸靜脈怒張,心叩不大,心律100次/分,律齊,心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,兩肺叩清,兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音,腹平軟,肝脾未及,雙下肢不腫?;?yàn):Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分類:中性分葉粒72%,淋巴26%,單核2%,plt250×109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮體(-),鏡檢(-)。診斷1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血壓病Ⅲ期(1級(jí),極高危險(xiǎn)組)3.2型糖尿病診斷依據(jù)1.老年男性,持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解,口服硝酸甘油無(wú)效。2.有急性左心衰表現(xiàn):憋氣、半臥位,口唇稍發(fā)紺,兩肺底細(xì)小濕羅音。3.高血壓病Ⅲ期(1級(jí)、極高危險(xiǎn)組),有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步檢查1.心電圖、心肌酶譜。2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖。3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?。鑒別診斷1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤治療措施1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療:包括吸氧等。2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3.溶栓和抗凝治療。4.糖尿病治療可加用胰島素。5.高血壓暫不處理,注意觀察。病例分析二十二病例摘要男性,55歲,胸骨后壓榨性痛,伴惡心、嘔吐2小時(shí)?;颊哂?小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛,壓榨性,有瀕死感,休息與口含硝酸甘油均不能緩解,伴大汗、惡心,嘔吐過(guò)兩次,為胃內(nèi)容物,二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞痛病史,無(wú)藥物過(guò)敏史,吸煙20余年,每天1包,查體:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平臥位,無(wú)皮疹和紫紺,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,頸軟,頸靜脈無(wú)怒張,心界不大,心率100次/分,有期前收縮5-6次/分,心尖部有S4,肺清無(wú)羅音,腹平軟,肝脾未觸及,下肢不腫。心電圖示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級(jí)診斷依據(jù)1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解,休息與口含硝酸甘油均無(wú)效,有吸煙史(危險(xiǎn)因素)。2.心電圖示急性前壁心肌梗死,室性期前收縮。3.查體心叩不大,有期前收縮,心尖部有S4。進(jìn)一步檢查1.繼續(xù)心電圖檢查,觀察其動(dòng)態(tài)變化。2.化驗(yàn)心肌酶譜。3.凝血功能檢查,以備溶栓抗凝治療。4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5.恢復(fù)期做運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查,找出高危因素,做冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療。鑒別診斷1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎治療措施1.絕對(duì)臥床休息3-5天,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),低脂半流食,保持大便通暢。2.溶栓治療:發(fā)病6小時(shí)內(nèi),無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證,可用尿激酶、鏈激酶或Rt-PA溶栓治療;抗凝治療:溶栓后用肝素靜滴,口服阿期匹林。3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或嗎啡,靜滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因。4.有條件和必要時(shí)行介入治療。病例分析二十三病例摘要女性,58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年,加重伴雙下肢浮腫1個(gè)月。患者6年前,在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降,稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶,夜間時(shí)有憋醒,無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律失常、房顫”,服藥療效不好。1個(gè)月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及雙下肢浮腫,腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療,8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史,無(wú)長(zhǎng)期咳嗽,咳痰史,吸煙40年,不飲酒。查體:T37.1℃,P92次/分,R20次/分,BP160/96mmHg。神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)紺,鞏膜無(wú)黃染,頸靜脈充盈,氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩清音,左肺可聞及細(xì)濕啰音,心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟,肝肋下2.5cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征(),脾未及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音減弱;雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查:血常規(guī)Hbl29g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(±),比重1.016,鏡檢(-),BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。診斷1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大,心房纖顫,心功能IV級(jí)2.高血壓?、笃?2級(jí),極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染診斷依據(jù)1.高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L(zhǎng),未治療;心功不全表現(xiàn);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整。2.高血壓病Ⅲ期:二十余年高血壓病史(170/100mmHg);現(xiàn)在BP160/100mmHg。3.肺部感染:咳嗽,發(fā)燒,左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。進(jìn)一步檢查1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.X線胸片,必要時(shí)胸部CT。3.腹部B超。4.血A/G,血K,Na。鑒別診斷1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療措施1.病因治療:合理應(yīng)用降血壓藥。2.心衰治療:吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3.對(duì)癥治療:控制感染等。病例分析二十四病例摘要女性,32歲,多食、多汗、易怒1年,勞累后心慌、氣短2個(gè)月。1年前與家人生氣后,感心慌,易饑,食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日,同時(shí)怕熱多汗,說(shuō)話多,易怒、失眠,逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出,梳頭困難,蹲下站起時(shí)困難,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015IU/ml,給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好轉(zhuǎn),半年前自行停藥,2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食,勞累后心慌、氣短明顯,夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次,成形便,體重減輕8kg。既往體健,無(wú)藥物過(guò)敏史,月經(jīng)初潮14歲,4-6天/30天,近一年閉經(jīng),家中無(wú)類似患者。查體:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,發(fā)育正常,消瘦,自動(dòng)體位,皮膚潮濕,淺表淋巴結(jié)不大,眼球突出,閉合障礙,唇無(wú)紫紺,甲狀腺Ⅱ°腫大,質(zhì)軟,無(wú)結(jié)節(jié),兩上極可及震顫,可聞血管雜音,無(wú)頸靜脈怒張,雙肺正常,心界稍向左擴(kuò)大,心率150次/分,律不齊,心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未及,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常,雙下肢不腫,雙膝、跟腱反射亢進(jìn),雙Babinski征(-)。診斷1.Graves病2.甲亢性心臟?。盒呐K大,心房纖顫,心功能Ⅲ級(jí)診斷依據(jù)1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體:心率快,脈壓大,眼球突出,甲狀腺腫大,有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯,夜間有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脫落脈,提示心房纖顫。進(jìn)一步檢查1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。2.心電圖和超聲心動(dòng)圖。3.心肌酶譜和肌電圖。4.血K+、Na+。鑒別診斷1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病治療措施1.抗甲狀腺藥物治療。2.控制心衰:利尿,強(qiáng)心,擴(kuò)血管。3.其他治療:低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理。病例分析二十五病例摘要男性,30歲,半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷。既往體?。簾o(wú)心肺疾疾患。查體:Bp90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脈搏整130次/分。神清合作,痛苦狀,呼吸困難,淺弱,脈搏快弱,有奇脈,頸靜脈怒張,充盈明顯,氣管正中,雙肺呼吸音清晰,叩清,無(wú)羅音,心律整,心音遙遠(yuǎn),未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常,無(wú)病理反射引出。診斷1.心包堵塞(血心包)2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高,BP下降,脈細(xì)快)。進(jìn)一步檢查1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶。2.超聲心動(dòng)圖。3.胸大片正側(cè)位。4.心包穿刺(最主要,既是診斷又是搶救治療的第一步)。鑒別診斷1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKGST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變。2.心臟破裂:多見穿透?jìng)?,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡?.大血管破裂:進(jìn)行性出血,快速死亡。4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷:有雜音,急性心衰征,超聲心動(dòng)圖可確診。治療措施1.抗休克治療,輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2。2.心包穿刺,心包引流。3.盡早開胸探查(CVP16cmH2O)以上。升壓藥,擴(kuò)張血管藥,輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí),或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)。4.抗生素防治感染。病例分析二十六病例摘要男性,35歲,主因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰1小時(shí)入院?;颊吡苡旰蟪霈F(xiàn)寒戰(zhàn),高熱,體溫最高達(dá)410C,伴咳嗽、咳痰、頭痛、乏力,周身酸痛,食欲不振。體格檢查:T400C,P115次/分,R34次/分,BPl5/10kPa,急性病容,面色潮紅,呼吸急促,鼻翼扇動(dòng),口唇發(fā)紺。右上肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音及細(xì)濕羅音。心率120次/分,心律整齊,心尖部可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音,較柔和。輔助檢查:X線:肺部有大片密度增高陰影。診斷肺炎球菌肺炎診斷依據(jù)1.有受涼上呼吸道感染的癥狀;2.典型的癥狀——高熱寒戰(zhàn);3.典型的體征:呼吸急迫,鼻翼扇動(dòng),口唇發(fā)紺、右上肺叩診濁音,可聞及支氣管呼吸音及濕羅音;4.伴有消化道癥狀:食欲減退

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