1局部血液循環(huán)障礙2-栓塞、梗死

AFR發(fā)病機(jī)制示意圖循環(huán)血量減少腎血流量減少腎缺血再灌注損傷腎小球?yàn)V過率降低入球動(dòng)脈阻力增高腎中毒腎小管損傷腎小管堵塞

ARF1大出血、感染性休克血清過敏反應(yīng)腎毒性物質(zhì)急性腎小管壞死腎缺血腎中毒

（二）腎性抗生素重金屬化療藥有機(jī)溶劑生物類毒素2局部血液循環(huán)障礙,南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系楊磊(博士,副教授)某戰(zhàn)士下肢骨折，石膏固定臥床3個(gè)月，X光顯示骨折愈合，給予拆除石膏，病人準(zhǔn)備出院，但下床活動(dòng)不久，突然發(fā)生呼吸困難，嘴唇發(fā)紫，應(yīng)聲倒下，經(jīng)搶救無效死亡。病人發(fā)生了什么情況？是如何發(fā)生的？死亡原因是什么？肺動(dòng)脈1.栓塞的概念(definition)1栓塞,

循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血的異常物質(zhì),隨血流運(yùn)行阻塞血管的現(xiàn)象。2栓子,阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子。2.栓子運(yùn)行途徑(Paths)●1.右心,體靜脈系統(tǒng)肺動(dòng)脈及分支●2.左心,主動(dòng)脈系統(tǒng)全身動(dòng)脈分支●3.門靜脈系統(tǒng)栓子肝內(nèi)門V分支2.栓子的運(yùn)行途徑(Paths)●4.交叉性栓塞(crossed)

房間隔/室間隔缺損→栓子由壓力高向另側(cè)心腔●5.逆向性栓塞(converse)

下腔V→胸腹壓力↑→下腔V小支（肝、腎）血栓栓塞(thromboembolism)a.肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)

●右心或全身V系統(tǒng)（門V除外）

●95%來自下肢深部V(腘、股、髂V）

●胸悶氣促,胸痛咯血,猝死b.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞(systemicembolism)

●左心瓣膜贅生物,附壁血栓,動(dòng)脈瘤

●80%來自左心(感染性心內(nèi)膜炎,心梗)

●腦、腎、脾、下肢栓塞常見a.肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism)少數(shù)小栓子栓塞于肺動(dòng)脈小分支不引起嚴(yán)重后果肺已有嚴(yán)重淤血肺組織壞死-梗死栓子大，栓塞于肺動(dòng)脈主干或大分支栓子小但很多,肺A分支廣泛栓塞突發(fā)氣促,發(fā)紺休克,猝死肺A與支氣管A雙重血供肺動(dòng)脈1主干栓塞肺循環(huán)機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈內(nèi)壓過高急性右心衰竭左心室流入血量顯著減少冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血猝死?肺A分支廣泛多數(shù)小栓塞(75%)血小板釋放大量5-羥色胺,TXA2肺A廣泛痙攣收縮急性右心衰竭栓子刺激迷走神經(jīng)冠狀動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈反射性痙攣急性左心衰竭窒息猝死肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism)肺A栓塞—混合血栓(mixedthrombus)肺出血性梗死(infarction)b.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞(systemicembolism)●栓塞的動(dòng)脈分支較小,或有足夠的側(cè)支循環(huán),無嚴(yán)重后果(肝，上肢)●栓塞的動(dòng)脈分支較大,或缺乏側(cè)支循環(huán),組織器官缺血性壞死(腦,腎,脾)(2)氣體栓塞(gasembolism)概念大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解在血液中氣體迅速游離形成氣泡,阻塞血管的現(xiàn)象分類空氣栓塞試驗(yàn)空氣栓塞(airembolism)減壓病(decompressionsickness)急性右心衰,呼吸困難,發(fā)紺

(100ml);猝死(300ml)a.空氣栓塞(airembolism)頸部或胸部手術(shù),創(chuàng)傷正壓輸液,人工氣胸/腹分娩,流產(chǎn)(破裂靜脈竇)進(jìn)入右心,形成大量氣血泡,阻礙右心泵血及靜脈血回流肺小動(dòng)脈氣體栓塞激活血小板，引起DIC空氣栓塞后果取決于氣體進(jìn)入的速度和氣體量！沉箱作業(yè),潛水,高氣壓環(huán)境迅速上升，氣壓減低氮?dú)庥坞x形成無數(shù)小氣泡融為大氣泡皮下氣腫,關(guān)節(jié)肌肉痛,腹痛,股骨頭(脛骨,髂骨)無菌性壞死,猝死●減壓病(Decompressionsickness)●沉箱病(Caissondisease)●潛水員病(Diver’sdisease)●氮?dú)馑ㄈ?Nitrogengasembolism)肺血管空氣栓塞(airembolism)(3)羊水栓塞

（amnioticfluidembolism）

分娩胎頭堵塞，子宮強(qiáng)烈收縮，羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇，羊水進(jìn)入肺循環(huán),形成羊水栓塞。死亡率>85%,發(fā)生率1/50000過敏性休克羊水含血管活性物質(zhì),反射性痙攣DIC(促凝血物質(zhì))呼吸困難,發(fā)紺,休克,抽搐,昏迷,死亡肺血管內(nèi)有:1角化上皮、2胎毛、胎糞、粘液amnioticfluidembolism(4)脂肪栓塞

(fatembolism)長骨骨折嚴(yán)重脂肪組織挫傷脂肪肝擠壓傷高脂血癥血脂游離肺水腫,肺出血,急性右心衰竭,猝死阻塞微血管釋放脂肪酸內(nèi)皮損傷

＞20μm,>9g

＜20μm淤斑皮疹,腦水腫,點(diǎn)狀出血,腦梗死脂肪栓塞fatembolism(鋨酸染色)(5)其它栓塞●腫瘤細(xì)胞栓塞

(tumorcellembolism)●寄生蟲及蟲卵栓塞

(parasiteembolism)●細(xì)菌栓子栓塞

(bacterialembolism)●●●●●●●●●●

乳化碘油＋化療藥→栓塞→癌壞死第五節(jié)梗死

(Infarction).器官和局部組織由于血管阻塞、血流停止導(dǎo)致缺氧而發(fā)生的壞死，稱為梗死.動(dòng)脈阻塞-缺血/靜脈阻塞-淤血-缺氧2.梗死的原因(causes)●血栓形成

(thrombosis)

動(dòng)脈粥樣硬化血栓閉塞性脈管炎下肢深靜脈血栓形成●

動(dòng)脈栓塞(embolism)●動(dòng)脈痙攣

(arteryspasm)●血管受壓閉塞(vesselpressed)

3.梗死形成的條件(condition)1.

供血血管類型

雙重血供(肺、肝)/側(cè)支豐富(上肢)

終末血供（腎、脾）2.

血流阻斷發(fā)生的速度

急速→側(cè)支循環(huán)不足3.

組織對(duì)缺血、缺氧耐受性

腦(3-4’)，心肌(20-30’)，骨骼肌(2h)

4.

血含氧量:心衰,肺衰,休克,重度貧血●●血管阻塞程度+側(cè)支循環(huán)代償程度●●4.梗死的類型(Types)(1)貧血性梗死（anemicinfarct）

白色梗死(whiteinfarct)

含血少(2)出血性梗死

(hemorrhagicinfarct)

紅色梗死(redinfarct)

含血多(3)敗血性梗死

(septicinfarct)

含菌栓子

(1)貧血性梗死(anemicinfarct)組織致密實(shí)質(zhì)器官(心、腎、脾)側(cè)支循環(huán)血管少局部單純?nèi)毖绦詨乃纻?cè)支反射痙攣進(jìn)入壞死區(qū)血很少顏色蒼白,質(zhì)實(shí),呈錐形/不規(guī)則形,凝固或液化壞死,周邊充血出血帶貧血性梗死(anemicinfarct)脾梗死:灰白、干燥、質(zhì)實(shí)、邊界清，錐體狀梗死(infarctionofkidney):錐體形腎梗死:組織輪廓尚存(Tissuecontourispresent)心肌梗死(myocardialinfarction):地圖形心肌梗死(myocardialinfarction):地圖形心肌梗死(myocardialinfarction):組織輪廓尚存(2)出血性梗死

(hemorrhagicinfarct)●血流中斷●嚴(yán)重靜脈淤血●組織疏松器官(肺,腸)●雙重血供/側(cè)支循環(huán)豐富●淤血基礎(chǔ)上壞死/壞死后血液再灌注●彌漫出血●暗紅色,濕潤,腫脹,紅色梗死肺出血性梗死(pulmonaryinfarction)肺出血性梗死(pulmonaryinfarction)大體:

切面呈楔形，暗紅色，質(zhì)較實(shí)。鏡下:

肺泡壁結(jié)構(gòu)不清，充滿紅細(xì)胞，周邊肺組織彌漫淤血水腫。肺出血性梗死(pulmonaryinfarction)梗死區(qū)肺泡壁結(jié)構(gòu)不清，充滿紅細(xì)胞，周邊肺組織有彌漫淤血水腫pulmonaryhemorrhagicinfarction腸出血性梗死.原因:腸系膜動(dòng)脈栓塞/靜脈血栓形成腸套疊,腸扭轉(zhuǎn),嵌頓疝后果:致命性急腹癥淤血,水腫,滲出,腸痙攣,逆蠕動(dòng)麻痹性腸梗阻腸壁壞死,壞疽穿孔,彌漫性腹膜炎,休克,死亡

弓形吻合,側(cè)支豐富;累及主干,難以幸免

腸出血性梗死:節(jié)段性,

紫紅色,腸腔暗紅色液體intestinalhemorrhagicinfarction腸壁各層組織壞死及彌漫性出血intestinalhemorrhagicinfarction(3)敗血性梗死(septicinfarct)敗血性梗死,概念:梗死灶內(nèi)同時(shí)伴有細(xì)菌感染,含細(xì)菌的栓子阻塞血管引起病因:感染性心內(nèi)膜炎病變:含菌團(tuán),大量中性粒細(xì)胞浸潤,小膿腫,膿腫敗血癥4.梗死對(duì)機(jī)體的影響(effects)●

腎梗死—腰痛,血尿●肺梗死—胸痛,咳嗽,咯血,發(fā)熱,WBC●

腸梗死—腹痛,嘔吐,腸梗阻,腹膜炎,壞疽●腦梗死—定位癥狀,死亡●心肌梗死—心功能不全,死亡●四肢—壞疽,截肢●敗血性梗死—膿腫,敗血癥5.梗死的結(jié)局(outcomes)●機(jī)化(organization)●包裹(encapsulation)●鈣化(calcification)●液化(liquefaction)水腫(edema)下肢水腫(edema)水腫(edema)概念:組織間隙或體腔內(nèi)過量的體液潴留分類:

組織水腫:皮下水腫,肺水腫,腦水腫積水:胸腔積水,心包積水,腹水病變:

大體體積增大、顏色蒼白鏡下細(xì)胞和結(jié)締組織之間有粉染的水腫液

組織水腫

肺水腫栓塞梗死水腫概念途徑類型血栓栓塞氣體栓塞羊水栓塞脂肪栓塞原因條件類型影響結(jié)局貧血性梗死出血性梗死敗血性梗死下肢靜脈血栓形成1.病人發(fā)生了什么情況？2.是如何發(fā)生的？3.死亡原因是什么？血栓thrombus肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism)栓子EmbolusResultsofautopsyCaseAnalysis長期臥床,血流緩慢靜脈受壓,缺氧,內(nèi)皮損傷創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)下肢靜脈血栓形成起床活動(dòng)后,血栓脫落肺動(dòng)脈主干栓塞肺循環(huán)機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈內(nèi)壓過高急性右心衰竭猝死左心室流入血量顯著減少冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血1.下肢靜脈來源的栓子，常首先導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞