肛癰中醫(yī)診療方案

肛癰(肛管直腸周圍膿腫)中醫(yī)診療方案肛門直腸周圍膿腫，又稱肛管直腸周圍膿腫，是指肛門直腸周圍間隙軟組織因發(fā)生急慢性化膿性感染形成的膿腫。屬中醫(yī)學(xué)肛門癰疽的范疇。局部特征為肛門會陰紅、腫、熱、痛，并伴有不同程度的全身癥狀如惡寒、發(fā)熱、食欲不振。常因膿腫破潰或切開引流后形成肛瘺。本病本病不論性別、年齡以及體質(zhì)的強弱均可發(fā)生。一、診斷(一)疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001，7—94)。局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版(吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。(1)肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。2)可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。(3)肛周超聲檢查可測及膿腔。(4)血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)可有不同程度的增多。(5)肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。(二)疾病分期1．急性期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重：2．成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動感，墜脹不適，伴發(fā)全身全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；3．潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。(三)疾病分類1．低位膿腫(肛提肌以下膿腫)：包括肛周皮下間隙膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、肛管前后（淺、深）間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫。2．高位膿腫(肛提肌以上膿腫)：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、直腸粘膜下間隙膿腫、高位括約肌間隙膿腫、高位馬蹄形膿腫。3.高低復(fù)合位膿腫：指肛提肌上下各有一個或多個間隙同時受累者二、中醫(yī)治療方案（一）治療原則：1、一旦確診，應(yīng)及時切開排膿，以免膿腫向深部和周圍組織蔓延，不應(yīng)等待硬結(jié)變軟或局部紅腫，不拘泥于有無波動感，而延遲切開排膿。2、不應(yīng)過分依賴抗生素而采用保守療法，否則不但不能根治，還易致局部硬結(jié)長久難以消散。3、定位要準(zhǔn)確。4、引流要徹底、通暢。5、書中應(yīng)仔細(xì)尋找有無內(nèi)口。6、淺部膿腫益行放射狀切口。深部膿腫若行弧形切口，切口應(yīng)在括約肌外側(cè)，避免損傷括約?。蝗粜蟹派錉钋锌?，除后側(cè)切口外，切口近端應(yīng)在括約肌外側(cè)。7、對肛提肌上之膿腫，處理要慎重，不能輕易作一次性切開，否則切斷肛門括約肌深部和肛提肌引起肛門失禁，最好采用切開掛線法或分次手術(shù)。(二)內(nèi)治法：早起多為實證或熱證，治益清熱解毒，活血祛瘀，軟堅散結(jié)，以消法為主；中期膿成邪留，治益扶正托毒，以托法為主；后期膿出體虛，治益補氣養(yǎng)血，健脾滲濕，滋補肝腎，以補法為主。辨證分型論治：1熱毒蘊結(jié)證候：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)2）操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，確定膿腫的范圍和內(nèi)口位置，如內(nèi)口和膿腫在同一方位，在膿腫部位選擇引流通暢位置放射狀小切口，分開膿腔放出膿液。肛管內(nèi)放置鹽水紗條，由小切口向膿腔內(nèi)注射亞甲藍(lán)染色后，取出紗條，探針探出內(nèi)口或最可疑的肛竇，放射狀切開內(nèi)口與小切口皮膚及皮下組織，顯露肛管直腸環(huán)，予探針?biāo)谖恢梅胖孟鹌そ?，牽拉后用止血鉗勒緊所通過的肛管直腸環(huán)部。絲線將橡皮筋結(jié)扎固定。切口和膿腔內(nèi)放置凡士林紗條引流，塔型紗墊加壓包扎。3）術(shù)后處理同“切開引流術(shù)”3、放射狀多切口引流1）適應(yīng)癥：馬蹄形膿腫，膿腫貫穿肛管后深間隙及坐骨直腸間隙者。2）操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，視膿腫范圍在肛周距肛緣2cm~2.5cm處選2~4處作放射狀切口，起于肛門外括約肌的外側(cè)向外延長，長度視膿腔大小決定。分開各膿腔間隙，使各引流口互通。在后側(cè)齒線處尋找內(nèi)口或可疑肛竇，與膿腔一并切開，暴露肛管后淺、深間隙及直腸后間隙。徹底清除感染肛竇、肛腺及肛腺導(dǎo)管。若膿腫屬高位，亦可在后側(cè)括約肌上掛線。沖洗膿腔鹽水紗條放置引流，塔型紗墊加壓包扎。3）術(shù)后處理同“切開引流術(shù)”。換藥時須注意紗條勿填塞過緊，并需逐漸后退，以利于膿腔及時塌陷，粘連閉合。三、中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀及體征消失，手術(shù)創(chuàng)口愈合良好，肛門括約功能正常。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，肛門括約功能正常。未愈：癥狀及體征均無變化。四、肛癰診療中的難點分析：1、診斷問題：低位肛癰診斷并不存在問題，但是高位肛癰的診斷需要慎重，本方案提供的各種檢查手段可以選擇使用，認(rèn)真的觸診。B超，CT或MRI檢查仍是最重要和可靠的手段。2、肛癰的中醫(yī)藥使用問題：肛癰一經(jīng)診斷，應(yīng)該首先選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以結(jié)合中醫(yī)辨證論治，使用中藥內(nèi)服。但比較多見的是濕熱下注型，故早期應(yīng)該清熱祛濕，