呼吸科肺栓塞病人護(hù)理查房

肺栓塞病人的護(hù)理PCCM護(hù)理查房查房人：XXX/病史匯報(bào)與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療/護(hù)理診斷及措施/護(hù)理查房的目的熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。01020304病史匯報(bào)與檢查治療肺栓塞概述與病因臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)目錄CONTENT060205健康指導(dǎo)討論發(fā)言、總結(jié)性發(fā)言第一章病史匯報(bào)與檢查治療熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。病史匯報(bào)姓名年紀(jì)性別住院號(hào)床號(hào)體溫脈搏呼吸血壓意識(shí)某某某49歲男100057627962床36.5℃99次/分20次/分114/84mmHg清楚入院時(shí)間：2019年11月09日入院診斷：1、肺血栓栓塞癥2、III期矽肺主訴：患者因反復(fù)咳嗽、咳痰7+年，加重伴氣緊1-天而入院治療。處理措施：給予一級(jí)護(hù)理、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血壓、血氧飽和度、脈搏、呼吸q2h、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,抗感染、止咳祛痰、擴(kuò)張支氣管對(duì)癥等治療,遵醫(yī)囑按臨床路徑執(zhí)行。患者壓瘡評(píng)分為17分,患者跌倒墜床評(píng)分為0分,自理能力：輕度依賴，飲食：低鹽低脂。病史匯報(bào)現(xiàn)病史:入院前7+年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰,無(wú)胸痛、氣促，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)端坐呼!間陣發(fā)性呼吸困難等不適，發(fā)病后曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)并明確診斷為“塵肺”并長(zhǎng)期院外口服鄉(xiāng)(具體不詳)。入院前1-天，患者上述癥狀加重，伴鼻塞、流涕，感氣緊不適，活動(dòng)后尤甚，胸口及隱痛，雙上肢偶有麻木感，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咯血，無(wú)黑朦、暈厥，無(wú)陣發(fā)性呼吸無(wú)意識(shí)障礙等，雙下肢無(wú)水腫，為求診治，來(lái)我院就醫(yī)，門診以“塵肺伴感染”收入我科。發(fā)育中等，營(yíng)養(yǎng)欠佳，神志清醒，自主體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚粘膜色澤正常，1子1女，配偶及子女體健。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。既往史:既往體質(zhì)欠佳，2+月前，患者曾因類似癥狀于華西醫(yī)院就醫(yī)，并明確診斷為“1、III期矽2、肺血栓栓塞癥，3、慢性肺源性心臟病，4、抗心磷脂綜合征?5、乙型病毒性肝炎肝功能異16、心包積液7、高尿酸血癥”，予以對(duì)癥治療(具體用藥不詳)，病情好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)“高血壓易糖尿病、高血脂”等慢性病史，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)精神病史否認(rèn)過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳，無(wú)輸血及血液制品史。個(gè)人史:患者生于原籍，久居原籍，既往礦廠工作10+年(井下風(fēng)鉆)，既往吸煙史10+年，約1包/1天，已戒7+年，少量飲酒，現(xiàn)已戒煙8+年，戒酒8+年，否認(rèn)其余不良嗜好。婚育史:適齡結(jié)婚，實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、未見明顯異常2.超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上。3.血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。11月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。6.胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。5.BNP：2342.17pg/ml。7.肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動(dòng)脈栓塞。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）

D二聚體凝血活酶時(shí)間（APTT-T）11月09日26.32.276137.4正常值9-14s0.77-1.190-5524.8-33.8s11月20日201.995636.5實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查日期抗凝輸液11月-09日——15日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd多索茶堿0.3g鹽酸溴已新8mg鹽酸莫西沙星注射液0.4g卡絡(luò)磺鈉80mg現(xiàn)在身體狀況01神志：神清，精神可、口唇發(fā)紺02飲食：正常03睡眠：睡眠可04排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。05自理：生活自理06精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定07癥狀：患者無(wú)胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。?？铺厣喝朐簳r(shí)白夜間接咳嗽，咳痰顏色為黃色粘液痰液，痰中帶有血絲，遵醫(yī)囑給予卡絡(luò)磺鈉80mg靜脈注射；入院4天后白天少許咳嗽，夜間基本不咳嗽睡眠尚可，咳痰顏色為白色泡沫痰液，痰中未見血絲。第二章熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。肺栓塞概述與病因相關(guān)知識(shí)定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義1.發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓2.易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上3.不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死4.診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%病因提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷?，F(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞3天/長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素01.下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）02.心臟?。槲覈?guó)肺栓塞的最常見原因，占40％）03.腫瘤（在我國(guó)為第二位原因，占35％）04.妊娠和分娩05.其他少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞第三章熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：011.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。022.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。033.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。044.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞臨床表現(xiàn)0102030405血?dú)夥治鲅獫{D一二聚體分析心電圖胸部X線檢查胸部螺旋CT檢查0607080910磁共振(MRI)放射性核素顯像灌注掃描肺動(dòng)脈造影超聲檢查靜脈血栓診斷技術(shù)診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系1.大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。2.大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。3.微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征4.肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸診斷1.一般治療除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。2.溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量。3.抗凝療法輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。低分子肝素——注射方法留置氣泡技術(shù)

低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下，空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過(guò)大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。第四章熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)一、潛在并發(fā)癥重要臟器缺氧性損傷護(hù)理目標(biāo)：未出現(xiàn)重要臟器缺氧性損傷護(hù)理措施：1、給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。2、休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。3、呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。4、循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者口唇發(fā)紺明顯好轉(zhuǎn)，患者在低流量吸氧2L/min時(shí)，血氧飽和度90-100之間，患者呼吸困難的次數(shù)明顯減少。二、潛在并發(fā)癥出血護(hù)理目標(biāo)：未出現(xiàn)出血現(xiàn)象護(hù)理措施：2、觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象

單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。3、抗凝治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。1、密切觀察出血征象，如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者口唇發(fā)紺明顯好轉(zhuǎn)，牙齦、鼻腔等全身皮膚無(wú)出現(xiàn)出血點(diǎn)以及皮下血腫。護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)三、潛在并發(fā)癥再栓塞護(hù)理目標(biāo)：未出現(xiàn)再栓塞護(hù)理措施：2、有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力4、臥床期間所有的外出檢查均要平車接送1、需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。護(hù)理評(píng)價(jià)：凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間PT26.3降至20，D二聚體61降至56，未出現(xiàn)臨床栓塞現(xiàn)象護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)0506五、焦慮與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者心情愉悅，患者情緒穩(wěn)定，未有焦慮情況護(hù)理措施：1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6、經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間，積極配合治療，患者情緒穩(wěn)定護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)六、知識(shí)缺乏與缺乏疾病誘因，發(fā)展，治療等相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理措施：1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。2、向病人解釋病因及愈后情況。3、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。護(hù)理評(píng)價(jià)：

患者基本掌握疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測(cè)。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無(wú)效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄迅速止痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠☆A(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑0506健康指導(dǎo)以及健康宣教(1)降低血液凝固度：避免吸煙(引起缺氧及血液黏稠度增加)，應(yīng)多飲水，保持濕度，防止脫水，但避免飲用酒精性或咖啡因飲料及碳酸飲料(因其使胃腸道擴(kuò)張膈肌向下活動(dòng),響下肢靜脈回流)。適當(dāng)增加液體攝入,防止血液凝縮。有高血脂、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。(2)預(yù)防肺栓塞：方法通常包括藥物方法和物理方法兩種。1)藥物方法:包括低分子肝素、低劑量肝素、華法林等。藥物預(yù)防一般需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。2)物理方法:包括序貫加壓襪和間歇充氣壓縮泵等。①物理方法是護(hù)士在預(yù)防肺栓塞中能做到的。首先護(hù)士要