品管圈提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性

提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性

生命圈的基本情況活動(dòng)科室南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院呼吸科圈名生命圈成立時(shí)間2016年4月8日圈長(zhǎng)周維華輔導(dǎo)員周小麗圈員楊錦旺、田榮華、李小龍、邰小麗、王琴、盧春紅圈會(huì)地點(diǎn)醫(yī)生辦、護(hù)理站、會(huì)議室活動(dòng)時(shí)間2016年4月10日—2016年7月10日會(huì)議頻率半月一次平均圈會(huì)時(shí)間30分鐘會(huì)議次數(shù)6次出席率100%生命圈的人員組成輔導(dǎo)員：護(hù)士長(zhǎng)—周小麗圈長(zhǎng)：科主任—周維華副圈長(zhǎng)：主治醫(yī)師—田榮華圈員：副主任醫(yī)師—楊錦旺主治醫(yī)師—李小龍主管護(hù)師—王琴主管護(hù)師—盧春紅護(hù)師—邰小麗本圈共有8人組成，根據(jù)個(gè)能力分工明確，制定職責(zé)，各負(fù)其責(zé)。姓名圈內(nèi)職務(wù)學(xué)歷職稱周小麗輔導(dǎo)員本科主管護(hù)師周維華圈長(zhǎng)本科主任護(hù)師田榮華副圈長(zhǎng)碩士主治醫(yī)師楊錦旺聯(lián)絡(luò)員碩士副主任醫(yī)師李小龍總設(shè)計(jì)碩士主治醫(yī)師王琴制表員本科主管護(hù)師盧春紅記錄員本科主管護(hù)師邰小麗統(tǒng)計(jì)員本科護(hù)師圈內(nèi)人員結(jié)構(gòu)圖

按年齡劃分

按職稱劃分按職稱劃分圈內(nèi)人員職責(zé)圈輔導(dǎo)員：（由直屬主管擔(dān)任）了解并認(rèn)同品管圈的精神，意義和做法并輔導(dǎo)日常工作教育提高活動(dòng)能力幫助活動(dòng)主題的選定對(duì)品管圈給予支持，幫助解決圈內(nèi)問(wèn)題教導(dǎo)正確品管手法的使用時(shí)機(jī)及技巧營(yíng)造自主自發(fā)的活動(dòng)氣氛經(jīng)常關(guān)心品管圈活動(dòng)情況公正評(píng)價(jià)活動(dòng)過(guò)程并促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化輔導(dǎo)活動(dòng)推行的持續(xù)性圈內(nèi)人員職責(zé)圈長(zhǎng)：（品管圈的靈魂人物）熟悉品管圈的精神、意義和做法率先接受品管圈、品管改善手法等教育課程，提升自我解決問(wèn)題的能力有帶好品管圈的信心領(lǐng)導(dǎo)整個(gè)活動(dòng)，擬定并執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃，分派階段負(fù)責(zé)人，創(chuàng)造全員參加、全員發(fā)言的氣氛匯報(bào)活動(dòng)進(jìn)度及狀況，配合輔導(dǎo)員參與活動(dòng)關(guān)心圈員并建立良好的人際關(guān)系，培養(yǎng)后繼圈長(zhǎng)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力及影響力，并具有榮譽(yù)心及責(zé)任心帶領(lǐng)品管圈活動(dòng)做好輔導(dǎo)員與圈員之間的溝通橋梁圈內(nèi)人員職責(zé)圈員：（基石）了解品管圈的精神、意義和做法積極參加圈會(huì)，踴躍發(fā)言，發(fā)揮創(chuàng)意，認(rèn)真執(zhí)行分派到的各項(xiàng)工作服從群體意見(jiàn)，從事圈內(nèi)活動(dòng)接受培訓(xùn)，提升能力，培養(yǎng)高度的使命感重視個(gè)人潛力的無(wú)限性工作時(shí)，遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書(shū)，并督促其他工作人員發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不妥或認(rèn)為有更好的意見(jiàn)和建議，一定向圈長(zhǎng)或輔導(dǎo)員反映與其他圈員情感交流，互相合作第一次圈會(huì)主題選定圈成員投票決定，每人最多4票，最少1票。問(wèn)題點(diǎn)分析總分順序選定院政策急迫性可行性圈員能力降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎128106364提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性26132922901√降低導(dǎo)尿相關(guān)感染1061418483加強(qiáng)垃圾分類處題選定理由手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的因素。追求“零感染”是我們的終極目標(biāo)。文獻(xiàn)查閱：在醫(yī)療護(hù)理操作中，手污染是造成醫(yī)院感染的重要傳播途徑，通過(guò)院內(nèi)洗手可以減少30%的醫(yī)院感染。（車瑩，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀及影響因素.當(dāng)代護(hù)士，2012,（11）:12-13）、手衛(wèi)生能極大地減少醫(yī)院感染并降低感染的危險(xiǎn)性。（楊曉君，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21（9）：1848-1849）圈徽圈名的選定圈成員投票決定，每人最多3票，最少1票。圖案名稱圈員投票選定生命圈18清潔圈12愛(ài)心圈10關(guān)愛(ài)圈16白鴿圈9圈名、圈徽涵義詮釋圈名：生命圈—象征我們醫(yī)護(hù)人員用雙手呵護(hù)患者的生命圈徽：雙手—代表我們醫(yī)護(hù)人員每天診療護(hù)理不可缺少的雙手綠苗—代表每一位需要我們醫(yī)治的患者真空圈—代表醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)愛(ài)與呵護(hù)

雙手捧著處于真空狀態(tài)的綠苗，代表我們醫(yī)護(hù)人員將用我們的雙手，為患者提供最安全可靠地診療與護(hù)理！活動(dòng)計(jì)劃表：甘特圖WHATWHENWHOHOWWHERE月

周項(xiàng)目4月5月6月7月負(fù)責(zé)人品管工具活動(dòng)地點(diǎn)2341234123451234主題選定周維華頭腦風(fēng)暴辦公室計(jì)劃擬定田榮華甘特圖辦公室現(xiàn)況把握周小麗查檢表辦公室目標(biāo)設(shè)定李小龍柱形圖辦公室解析邰小麗魚(yú)骨圖辦公室對(duì)策擬定楊錦旺頭腦風(fēng)暴辦公室實(shí)施檢討盧春紅推移圖辦公室效果確認(rèn)王琴柱形圖辦公室標(biāo)準(zhǔn)化李小龍流程圖辦公室檢討改進(jìn)田榮華查檢表辦公室成果發(fā)表周小麗PPT演示辦公室標(biāo)注表示計(jì)劃，

表示實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)象呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員時(shí)間2016年4月10日～2016年5月10日方法采取觀察并記錄的方式對(duì)一個(gè)月內(nèi)隨機(jī)抽取的300人次在呼吸內(nèi)科進(jìn)行醫(yī)療操作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)狀把握需要進(jìn)行手衛(wèi)生的操作洗手依從率現(xiàn)場(chǎng)考試得分接觸患者前11%18.6%平均76.2分無(wú)菌操作前26%接觸患者后12%接觸體液后21%接觸患者環(huán)境后23%時(shí)間醫(yī)生護(hù)士月.周調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%4.23062420%30102033.3%4.3352335.7%2581732%4.41541128.5%45103522.2%5.1251244%352336%5.22021810%40142635%合計(jì)1251511012%1754413125.2%ICU手衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)考試評(píng)分表時(shí)間：姓名：合計(jì)：口述項(xiàng)目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對(duì)、手指并攏、相互揉搓（內(nèi)）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應(yīng)分值，認(rèn)真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對(duì)指背沿指縫揉搓、交互進(jìn)行（外）10掌心相對(duì)兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓，交互進(jìn)行（大）10指尖在掌中揉搓，交互進(jìn)行（立）10流動(dòng)水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個(gè)手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個(gè)洗手過(guò)程1分鐘內(nèi)完成超時(shí)扣3分5雙手指甲長(zhǎng)度不超過(guò)指尖超過(guò)不得分5要因分析：冰山圖未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度

搶救時(shí)來(lái)不及洗手

接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗手

治標(biāo)問(wèn)題過(guò)渡問(wèn)題治本問(wèn)題認(rèn)為戴手套可以代替洗手洗手液造成皮膚粗糙要因統(tǒng)計(jì)300（總?cè)藬?shù)）－300×18.6%（依從率）＝244（未執(zhí)行人數(shù)）查檢周時(shí)間月.周項(xiàng)目合計(jì)診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗手認(rèn)為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手搶救時(shí)來(lái)不及洗手未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度洗手液造成皮膚粗糙14.2121763304124.3161392214334.4292583016645.11317120004255.23215012252合計(jì)1028735974244每周期平均次數(shù)20.417.471.81.40.848.8累計(jì)百分比41.8%77.5%91.8%95.5%98.3%100%改善重點(diǎn)：柏拉圖圈能力計(jì)算注：①圈能力一般在主要選定步驟中進(jìn)行評(píng)價(jià)；②評(píng)分方法：能自行解決（5分），需要一個(gè)單位配合（3分），需要多個(gè)單位配合（1分）；每個(gè)圈員對(duì)圈能力均要打分；③各評(píng)價(jià)項(xiàng)目最后得分可以總分或平均分計(jì)算，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位。圈能力：3.57÷5×100%=71.4%圈員周維華王琴田榮華李小龍邰小麗楊錦旺盧春紅合計(jì)分值分值135353525平均分值25÷7=3.57評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)自行解決需一個(gè)單位配合需多個(gè)單位配合參考分值5分3分1分目標(biāo)設(shè)定：柱形圖目標(biāo)值=現(xiàn)況值＋﹙現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力﹚

=

56＋﹙56×77.5%×71.4%﹚≈87提高31要因分析：魚(yú)骨圖環(huán)境法工作因素人不知何時(shí)洗手嫌麻煩未定期檢測(cè)操作前覺(jué)得手是干凈的認(rèn)為戴手套可以代替洗手未養(yǎng)成習(xí)慣主管未明確要求未提供相關(guān)教育培訓(xùn)未設(shè)定獎(jiǎng)懲制度洗手池少洗手池遠(yuǎn)未配備干手物品感染區(qū)界定不明忙碌時(shí)忽略步驟洗手液不是觸手可及接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手科室控制消耗搶救時(shí)來(lái)不及緊急情況下戴手套代替洗手監(jiān)管不到位檢查力度不夠洗了就可以了步驟不重要洗手設(shè)施不充足人手不足，工作繁忙對(duì)策擬定評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分；共7人參加評(píng)分，總分105分，根據(jù)80/20法則，98分以上為施行對(duì)策，共選定5個(gè)對(duì)策。問(wèn)題點(diǎn)主要因素對(duì)策措施評(píng)價(jià)總分采納提議人負(fù)責(zé)人執(zhí)行時(shí)間對(duì)策編號(hào)地點(diǎn)經(jīng)濟(jì)性可行性圈能力人診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗加大督導(dǎo)力度33182677周維華提示標(biāo)語(yǔ)35352999★邰小麗周維華5.16-5.22㈠療區(qū)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度34221359楊錦旺認(rèn)為戴手套可以代替洗手學(xué)習(xí)洗手指征31293393邰小麗在職培訓(xùn)343531100★周小麗王琴5.16-5.22㈡療區(qū)接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手床旁增設(shè)洗手設(shè)施29353498★周小麗?ài)⑿←?.23-5.29㈢療區(qū)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度32343399王琴設(shè)質(zhì)控人員專職檢查29332890楊錦旺洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子22191859盧春紅提供護(hù)手霜20212970盧春紅法未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度每周公布檢查結(jié)果353334102★王琴李小龍5.16-5.29㈣療區(qū)實(shí)施質(zhì)控記分24252675李小龍工作因素?fù)尵葧r(shí)來(lái)不及洗手增人數(shù)減少工作量12111033田榮華加強(qiáng)監(jiān)督353233100★李小龍楊錦旺5.23-5.29㈤療區(qū)工作人員互相提醒35342190楊錦旺對(duì)策實(shí)施（一）對(duì)策一對(duì)策名稱提示標(biāo)語(yǔ)主要原因診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗改善前：1.不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。2.沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣，有時(shí)候處置開(kāi)始了，才想起來(lái)沒(méi)有洗手。對(duì)策內(nèi)容：1.2.對(duì)策實(shí)施：所有在病房進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：周維華實(shí)施時(shí)間：5月16日—5月22日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)提示標(biāo)語(yǔ)，減少了診療前不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：診療前不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前20人/周，減少到5人/周。PD

CA對(duì)策實(shí)施：（二）對(duì)策二對(duì)策名稱在職培訓(xùn)主要原因認(rèn)為戴手套可以代替洗手改善前：1.不掌握或不遵守洗手的指征，認(rèn)為戴手套可以代替洗手。2.嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對(duì)策內(nèi)容：1.制定培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標(biāo)，培訓(xùn)并考核。2.早會(huì)、交班結(jié)束時(shí)，以提問(wèn)的方式，加深印象。對(duì)策實(shí)施：所有在病房進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：王琴實(shí)施時(shí)間：5月16日—5月22日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)對(duì)人員培訓(xùn)，減少以戴手套代替洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)。對(duì)策效果確認(rèn)：認(rèn)為戴手套可以代替洗手，由培訓(xùn)前17人/周，減少到1人/周。PD

CA七步洗手法對(duì)策實(shí)施：（三）對(duì)策三對(duì)策名稱床旁增設(shè)洗手設(shè)施主要原因接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手改善前：1.接觸同一患者污染到清潔部位不洗手。2.沒(méi)有養(yǎng)成習(xí)慣，覺(jué)得沒(méi)有必要。3.洗手設(shè)備不充足，距離病床遠(yuǎn)。對(duì)策內(nèi)容：1.每張床配備速干手消，觸手可及。2.感應(yīng)式水龍頭每?jī)蓮埓惨粋€(gè)，配有洗手液干手紙。對(duì)策實(shí)施：所有在病房進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：邰小麗實(shí)施時(shí)間：5月23日—5月29日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)床旁增設(shè)洗手設(shè)施，減少了接觸同一患者污染到清潔部位時(shí)不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對(duì)策效果確認(rèn)：接觸同一患者污染到清潔部位不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前7人/周，減少到4人/周。PD

CA洗手液的改進(jìn)對(duì)策實(shí)施：（四）對(duì)策四對(duì)策名稱每周公布檢查結(jié)果主要原因未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度改善前：1.自覺(jué)性不強(qiáng)，覺(jué)得一次不手洗沒(méi)關(guān)系，領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)也不能怎樣。2.每次操作按規(guī)范執(zhí)行的人員沒(méi)有得到認(rèn)可和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)策內(nèi)容：1.由質(zhì)控小組進(jìn)行培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)抽查。2.督查結(jié)果由質(zhì)控小組統(tǒng)計(jì)分析并公布。3.護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)公布結(jié)果進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo)或表?yè)P(yáng)。對(duì)策實(shí)施：所有在病房進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：李小龍實(shí)施時(shí)間：5月16日—5月29日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，減少了不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：不按洗手指征正規(guī)洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前1人/周，減少到0人/周。PD

CA對(duì)策實(shí)施：（五）對(duì)策五對(duì)策名稱加強(qiáng)監(jiān)督主要原因搶救時(shí)來(lái)不及洗手改善前：1.搶救時(shí)來(lái)不及洗手。2.緊急情況下省略步驟。3.戴手套代替洗手。對(duì)策內(nèi)容：1.讓手消無(wú)處不在，隨時(shí)隨地可以洗手。2.早會(huì)、交班結(jié)束時(shí)強(qiáng)調(diào)，加深印象。3.廣告標(biāo)語(yǔ)，隨處提醒。對(duì)策實(shí)施：所有在病房進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：楊錦旺實(shí)施時(shí)間：5月23日—5月29日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)

對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策，通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)督、督導(dǎo)，增加手消數(shù)量減少了搶救時(shí)不洗手的件數(shù)發(fā)生。2.上述規(guī)范列入科室規(guī)范化管理內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：搶救時(shí)不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前2人/周，減少到0人/周。.PD

CA效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：

改善前－改善后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝————————×100%

目標(biāo)值－改善后56－275＝————————×100%87－275

≈116%進(jìn)步率：改善后－改善前進(jìn)步率＝————————×100%改善后275－56＝————————×100%275

≈79.6%改善后統(tǒng)計(jì)查檢周時(shí)間月.周項(xiàng)目合計(jì)診療前覺(jué)得手是干凈的可以不洗手認(rèn)為戴手套可以代替洗手接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒(méi)必要洗手搶救時(shí)來(lái)不及洗手未設(shè)立獎(jiǎng)懲制度洗手液造成皮膚粗糙17.1701100927.2203200737.3110000247.4000100157.55001006合計(jì)151450025每周期平均次數(shù)30.20.81005累計(jì)百分比60%64%80%100%100%100%每周抽查60人，共五周，被查醫(yī)護(hù)人員總數(shù)為300人，未執(zhí)行洗手指征的25人。洗手依從率＝〔300（總?cè)藬?shù)）－25（未執(zhí)行人數(shù)）

〕/300×100%

≈91.67%改善后：柏拉圖有形成果：改善前后柏拉圖對(duì)比改善前柏拉圖改善后柏拉圖無(wú)形成果：雷達(dá)圖編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后成長(zhǎng)值總分平均分總分平均分1QCC手法101.25364.53.252團(tuán)隊(duì)精神182.25384.752.53參與度202.53241.54溝通協(xié)調(diào)141.75344.252.55活動(dòng)信心222.75364.51.756思考能力101.25303.752.57責(zé)任心202.53241.58和諧度81283.52.5圈內(nèi)8人共同評(píng)分，每項(xiàng)分別為5分、3分、1分，總分40分無(wú)形成果對(duì)患者而言：提高醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性，可有效地預(yù)防感染，促進(jìn)患者的康復(fù)。對(duì)同仁而言：從最基本的洗手做起，簡(jiǎn)單可行并可以有效地預(yù)防院內(nèi)感染。對(duì)院方而言：促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院天數(shù)，預(yù)防院內(nèi)感染，更大地增加醫(yī)院的社會(huì)效益同時(shí)也隱性地增加經(jīng)濟(jì)效益。標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（一）、定義洗手即醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水，去除手部皮膚污垢和暫居菌的過(guò)程。（二）、設(shè)施1.流動(dòng)水。2.非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。3.清潔劑：含護(hù)膚成分和使用一次性包裝。4.配備一次性干手紙。標(biāo)準(zhǔn)化：醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（三）、方法1.打濕：流動(dòng)水打濕雙手2.涂抹：足量皂液涂抹雙手皮膚3.揉搓：揉搓雙手至少15s，第一步：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；