【醫(yī)院管理分享】：軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范-內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理實(shí)踐

實(shí)踐案例：云南省曲靖市第二人民醫(yī)院軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范內(nèi)鏡中心的醫(yī)院感染管理

目的軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃2軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程34軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)5軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景1執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—醫(yī)院簡(jiǎn)介集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健于一體三級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)協(xié)作中心，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中心/遠(yuǎn)程教育中心四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西第二人民醫(yī)院區(qū)域聯(lián)盟網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院云南中醫(yī)學(xué)院附屬曲靖綜合醫(yī)院曲靖醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校的非直屬附屬醫(yī)院承擔(dān)著全市及周邊地區(qū)人民群眾的醫(yī)療救治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治等任務(wù)。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—醫(yī)院簡(jiǎn)介編制床位800張，實(shí)際開(kāi)放1200張臨床醫(yī)技科室38個(gè)，機(jī)關(guān)職能科室20個(gè)現(xiàn)有職工1305人，教授54人，副教授116人，講師205人，碩士研究生63人享有國(guó)務(wù)院特殊津貼1人，省政府特殊津貼3人，市政府特殊津貼9人市級(jí)突出貢獻(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員6人，市中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人7人，曲靖市首席專(zhuān)家9人。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—醫(yī)院簡(jiǎn)介1991-02-19開(kāi)展中國(guó)首例“腹腔鏡膽囊摘除術(shù)”，享有“中國(guó)微創(chuàng)外科發(fā)源地”的美譽(yù)全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)狀單位云南省省級(jí)文明單位暨南大學(xué)微創(chuàng)外科研究所基地廣州國(guó)際減重與糖尿病外科治療中心曲靖基地上海消化內(nèi)鏡診療技術(shù)研究中心?中山醫(yī)院?曲靖市二院合作中心云南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—基礎(chǔ)條件內(nèi)鏡中心基本情況內(nèi)鏡中心現(xiàn)有11人，其中：副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師3人，護(hù)士1人，清潔員1人擁有先進(jìn)高清的奧林巴斯290內(nèi)鏡治療設(shè)備胃鏡、腸鏡清洗設(shè)備布局流程合理，完全符合醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定注：全體醫(yī)生護(hù)士均到上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年至一年

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—基礎(chǔ)條件內(nèi)鏡中心工作站胃鏡清洗裝置內(nèi)鏡儲(chǔ)鏡柜執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃—目標(biāo)和策略執(zhí)行規(guī)范/標(biāo)準(zhǔn)之難——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)我最行不在于難做，而在于難以持之以恒！應(yīng)該是系統(tǒng)、全面、無(wú)死角！醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)控制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院感染管理醫(yī)務(wù)人員健康病人安全生存發(fā)展確保確保保證保障保障醫(yī)院感染管理——目標(biāo)Page13提高醫(yī)療質(zhì)量預(yù)防院內(nèi)感染確保醫(yī)療安全醫(yī)院感染——零寬容30%并發(fā)癥：誰(shuí)做都無(wú)法避免20%水平能力：有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)者可以避免50%責(zé)任心：按制度要求做可以避免制度落實(shí)了嗎？?jī)?nèi)鏡感染相關(guān)報(bào)道?

2013年1月至2014年12月，美國(guó)FDA曾收到135例可能因內(nèi)鏡污染引起感染的病例報(bào)告。?2015年3月30日，美國(guó)華盛頓州某醫(yī)院發(fā)生了特大耐藥大腸桿菌爆發(fā)感染事件，32名接受ERCP檢查的患者出現(xiàn)嚴(yán)重胰腺及膽道感染性疾病，有超過(guò)30%的患者死亡，其中7名發(fā)生在分離出大腸桿菌的1月內(nèi)。如何加強(qiáng)消化內(nèi)鏡的使用與管理，保證消毒滅菌質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是醫(yī)院感染管理者面前的一個(gè)重要問(wèn)題人的因素清洗消毒設(shè)施設(shè)備因素

內(nèi)鏡相關(guān)感染因素

內(nèi)鏡因素管理因素內(nèi)鏡洗消耗材因素環(huán)境因素感染因素培訓(xùn)方式1走出去2請(qǐng)進(jìn)來(lái)3全員培訓(xùn)4科室培訓(xùn)延遲符上海中山醫(yī)院進(jìn)行證書(shū)院感專(zhuān)職人員—到科室培訓(xùn)全員新規(guī)范培訓(xùn)院感專(zhuān)職人員到科室培訓(xùn)科室組織培訓(xùn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程03PARTTHREE醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策醫(yī)院感染管理科科室醫(yī)院感染管理小組實(shí)施操作降低醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護(hù)士管理方法——實(shí)行院科兩級(jí)管理方式醫(yī)院感染管理科1名專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)內(nèi)鏡中心感染管理監(jiān)控小組1名兼職人員專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)院感工作院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)督導(dǎo)檢查指導(dǎo)整改預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)科室人員內(nèi)鏡中心——感染管理要求健全各項(xiàng)管理、監(jiān)測(cè)制度固定專(zhuān)人從事內(nèi)鏡清洗消毒工作，其數(shù)量與工作量相匹配指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和做好個(gè)人防護(hù)工作人員加強(qiáng)培訓(xùn)，正確掌握以下知識(shí)與技能：a)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒、滅菌的知識(shí)與技能b)內(nèi)鏡保養(yǎng)知識(shí)c)清洗劑、消毒劑及清洗消毒設(shè)備的使用方法d)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)原則和方法e)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識(shí)感染管理科—督導(dǎo)檢查清洗消毒流程職業(yè)防護(hù)手衛(wèi)生依從性各項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄……感染管理科督導(dǎo)表科室檢查表物品標(biāo)識(shí)清楚規(guī)范化管理

內(nèi)鏡專(zhuān)用清潔刷

毛刷使用后高水平消毒磨損毛刷—清洗是無(wú)效受損毛刷—損傷內(nèi)鏡腔道點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本內(nèi)鏡中心感控管理難點(diǎn)如何規(guī)范內(nèi)鏡清洗消毒操作如何提高從業(yè)人員手衛(wèi)生的依從性麻醉內(nèi)鏡感控細(xì)節(jié)管理一次性高值耗材規(guī)范使用與管理感控管理難點(diǎn)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本新《規(guī)范》亮點(diǎn)之處強(qiáng)調(diào)治療內(nèi)鏡必須滅菌處理強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與自我防護(hù)強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡洗消應(yīng)可追溯管理強(qiáng)調(diào)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)與教育的重要性關(guān)鍵點(diǎn)——管理方法清洗液應(yīng)每清洗1條內(nèi)鏡后更換終末漂洗應(yīng)使用純化水，細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/ml消毒前請(qǐng)勿忘記干燥床旁預(yù)處理……鏡體破損—側(cè)漏40%因?yàn)槟萌『妥o(hù)理不當(dāng)醫(yī)院內(nèi)鏡中心今年發(fā)生的（修理費(fèi)用15.8萬(wàn)元）損害原因一直未搞清楚損害部位軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程診療室預(yù)處理清洗消毒室

測(cè)漏手工清洗、漂洗手工內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒（滅菌）終末漂洗干燥清洗漂洗消毒（滅菌）終末漂洗干燥儲(chǔ)存內(nèi)鏡與附件存儲(chǔ)庫(kù)（柜）手工手工清洗各環(huán)節(jié)處理方法預(yù)處理流程

1測(cè)漏流程

2清洗流程3內(nèi)鏡取出后，立即用消毒濕巾擦去外表污物，反復(fù)送氣與送水10s記錄測(cè)漏情況

擦拭布一用一換，清洗一條更換清洗液清洗刷，洗干凈后，高水平消毒各管道充氣30s，擦拭布用一換無(wú)菌巾干燥臺(tái)4h換1次，75-95%乙醇灌注管道，充氣30s，無(wú)菌布擦外表面純化水沖各管道2min更換手套充氣30s漂洗流程

4消毒流程5終末漂洗流程6干燥流程7讓行為成習(xí)慣內(nèi)鏡干燥后儲(chǔ)存于儲(chǔ)存柜內(nèi)鏡體應(yīng)懸掛儲(chǔ)存儲(chǔ)存柜每周清潔消毒1次滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)遵循無(wú)菌物品儲(chǔ)存要求

設(shè)施、設(shè)備及環(huán)境的清潔消毒每日工作結(jié)束后，對(duì)內(nèi)鏡中心環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒處理每次更換消毒劑時(shí)，應(yīng)徹底刷洗消毒槽每日工作結(jié)束，對(duì)清洗槽、漂洗槽等徹底刷洗，并采用含氯消毒劑進(jìn)行消毒您做到了嗎？清洗人員清潔員目測(cè)方法：對(duì)每件內(nèi)鏡及其附件進(jìn)行檢查，表面應(yīng)清潔、無(wú)污漬可采用蛋白殘留測(cè)定、ATP生物熒光測(cè)定等方法，定期監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡的清洗效果內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)與記錄遵循使用說(shuō)明書(shū)一二三一次性使用的消毒劑或滅菌劑應(yīng)每批次監(jiān)測(cè)；重復(fù)使用的，每次使用前監(jiān)測(cè)；消毒內(nèi)鏡數(shù)量達(dá)到規(guī)定數(shù)量的一半后，應(yīng)在每條內(nèi)鏡消毒前進(jìn)行測(cè)定酸性氧化電位水應(yīng)在每次使用前，現(xiàn)場(chǎng)出水口，分別測(cè)定pH和有效氯濃度濃度監(jiān)測(cè)使用中消毒劑和滅菌劑監(jiān)測(cè)

染菌量監(jiān)測(cè)——醫(yī)院每月監(jiān)測(cè)一次監(jiān)測(cè)方法遵循WS/T367的規(guī)定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》第18頁(yè)——采樣及監(jiān)測(cè)方法計(jì)算使用中滅菌用消毒液：無(wú)菌生長(zhǎng)使用中皮膚黏膜消毒液：≤10CFU/mL

其他使用中消毒液：≤100CFU/mL點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本當(dāng)懷疑醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行致病性微生物檢測(cè)方法應(yīng)遵循GB1582的規(guī)定消毒內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡數(shù)量少于5條，每次應(yīng)全部監(jiān)測(cè)多于5條的，每次監(jiān)測(cè)數(shù)量不低于5條數(shù)量多監(jiān)測(cè)采用輪換抽查的方式，每次按25%的比例抽檢內(nèi)鏡清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)消毒合格標(biāo)準(zhǔn)：菌落數(shù)量≤20CFU/件乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)環(huán)境監(jiān)測(cè)每月應(yīng)對(duì)診療室、清洗消毒室的環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循WS/T367的規(guī)定每月監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循WS/T313的規(guī)定手衛(wèi)生

選擇低泡醫(yī)用清洗劑每天監(jiān)測(cè)消毒劑濃度內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡室環(huán)境定期進(jìn)行清潔近三年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)不合格的下整改通知進(jìn)行復(fù)采質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯要求1、應(yīng)記錄每條內(nèi)鏡的使用及清洗消毒情況，包括：診療日期、患者標(biāo)識(shí)于內(nèi)鏡編號(hào)、清洗消毒的起止時(shí)間及操作者姓名2、應(yīng)記錄使用中消毒劑濃度及染菌量的監(jiān)測(cè)結(jié)果3、應(yīng)記錄內(nèi)鏡的生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果4、應(yīng)記錄手衛(wèi)生和環(huán)境消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)結(jié)果5、記錄應(yīng)有可追溯性，消毒劑濃度監(jiān)測(cè)保存期≥6個(gè)月，其他監(jiān)測(cè)資料保存期≥3年注意資料收集保存質(zhì)量控制可追溯性執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)成效曲靖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心是：上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院周平紅院士專(zhuān)家工作站中山醫(yī)院.曲靖市二院內(nèi)鏡合作中心云南省臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院先后3位博士，每位博士來(lái)醫(yī)院6個(gè)月對(duì)口幫扶醫(yī)院內(nèi)鏡中心大國(guó)工匠、國(guó)際消化內(nèi)鏡專(zhuān)家—周平紅內(nèi)鏡合作中心開(kāi)業(yè)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展的三級(jí)手術(shù)

食管支架食管胃底靜脈曲張的套扎+硬化劑注射+組織粘合劑的注射消化道息肉切除術(shù)（EMR）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在省市級(jí)醫(yī)院率先開(kāi)展四級(jí)手術(shù)

內(nèi)鏡下食管肌層切開(kāi)術(shù)（賁門(mén)失弛緩癥)（POME）內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）內(nèi)鏡經(jīng)粘膜隧道腫瘤切除術(shù)(STER)內(nèi)鏡全層切除術(shù)（EFR）內(nèi)鏡粘膜下挖切除術(shù)（ESE）超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)（EUS）

結(jié)直腸支架植入術(shù)

無(wú)痛胃腸鏡檢查—常規(guī)開(kāi)展

在消化內(nèi)鏡中心—?dú)夤懿骞苁中g(shù)

POEM術(shù)

STER術(shù)

ESE術(shù)EFR術(shù)取得的科研、專(zhuān)利及論文

內(nèi)鏡中心近幾年獲曲靖市科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)2項(xiàng)云南中醫(yī)聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)1項(xiàng)，發(fā)明專(zhuān)利2項(xiàng)《魯沃夫?qū)Ｓ们荤R酶洗劑在腔鏡清洗中的應(yīng)用》，2012年獲曲靖市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)《內(nèi)鏡下射頻治療158例胃腸道息肉的臨床應(yīng)用》，2013年獲曲靖市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)《一體式半自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的臨床應(yīng)用》，2014年獲曲靖市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2016年《多功能內(nèi)鏡專(zhuān)用治療車(chē)》、2017年《內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)專(zhuān)業(yè)粘膜牽引裝置》獲專(zhuān)利獎(jiǎng)發(fā)表論文《魯沃夫?qū)Ｓ们荤R酶洗劑在腔鏡器械清洗中的應(yīng)用研究》，2011年發(fā)表于《中華醫(yī)院感染學(xué)》雜志《一體式半動(dòng)內(nèi)鏡消毒機(jī)的效果監(jiān)測(cè)》，2011年發(fā)表于《中國(guó)消毒學(xué)》雜志《內(nèi)鏡下射頻治療158例胃腸道息肉的臨床應(yīng)用》，2011年發(fā)表于《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》雜志《內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)ESD的護(hù)理配合》，2015發(fā)表于《大家健康》雜志《消化道隆起性病變ESD術(shù)中兩組器械刀使用的效果比較研究》，2016年發(fā)表于《醫(yī)師在線(xiàn)》雜志兩項(xiàng)專(zhuān)利圖片內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)專(zhuān)業(yè)粘膜牽引裝置多功能內(nèi)鏡專(zhuān)用治療車(chē)專(zhuān)利證書(shū)一體式半自動(dòng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)的臨床應(yīng)用內(nèi)鏡下射頻治療胃腸道息肉的臨床應(yīng)用03科技獎(jiǎng)延遲符市科技三等獎(jiǎng)魯沃夫?qū)Ｓ们荤R酶洗劑在腔鏡清洗中的應(yīng)用市科技三等獎(jiǎng)市科技二等獎(jiǎng)近幾年獲科技獎(jiǎng)3項(xiàng)科研證書(shū)科研證書(shū)發(fā)表論文發(fā)表論文帶教進(jìn)修醫(yī)生：近3年有馬龍、尋甸、宣威、陸良、師宗、富源、祿豐等縣市15人前來(lái)進(jìn)修學(xué)習(xí)每年均帶教實(shí)習(xí)生受邀到