【醫(yī)院管理案例學(xué)習(xí)】-靜脈留置針標(biāo)準(zhǔn)-靜脈輸液-首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院案例

靜脈留置針標(biāo)準(zhǔn)

靜脈輸液首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院案例執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的背景輸液量中國(guó)國(guó)際人均輸液量8瓶2.5-3.3瓶門(mén)診輸液率30%<10%住院部輸液率80-90%45%中國(guó)發(fā)改委，2013中國(guó)與國(guó)際輸液量對(duì)比

85%護(hù)士>75%工作時(shí)間用于輸液操作橫查近年來(lái)，靜療在中國(guó)趨于專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化和規(guī)范化，基于數(shù)據(jù)的結(jié)論更有說(shuō)服力。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視科室的發(fā)展與個(gè)人發(fā)展數(shù)據(jù)真實(shí)性對(duì)于靜療質(zhì)量提升的重要性調(diào)研背景調(diào)查意義了解醫(yī)院靜療現(xiàn)狀及問(wèn)題針對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)，改善質(zhì)量，避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)PDCA，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的效果對(duì)比

橫斷面調(diào)研概述調(diào)研時(shí)間：2017年7月25日調(diào)研對(duì)象：26個(gè)科室；共457例有效輸液例次調(diào)研重點(diǎn)：穿刺工具選擇、并發(fā)癥的發(fā)生、穿刺部位的選擇，導(dǎo)管維護(hù)、敷貼固定調(diào)查方法：普查，拍攝導(dǎo)管狀況的照片并進(jìn)行靜脈輸液現(xiàn)狀的分析

橫斷面調(diào)研目的和工具了解我院并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，探索并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素；了解醫(yī)院各科室靜療質(zhì)量現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，以制定工作目標(biāo)及計(jì)劃，為靜療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。踐行衛(wèi)計(jì)委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，合理選擇輸液工具，規(guī)范護(hù)理人員技術(shù)操作，提高靜脈治療護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥，保障患者的安全，提高其滿(mǎn)意度，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律糾紛，提高工作效率。病房名稱(chēng)床位數(shù)當(dāng)日輸液例數(shù)有效調(diào)研輸液例數(shù)輸液工具已用藥物穿刺部位導(dǎo)管維護(hù)敷料固定與維護(hù)輸液接頭輸液并發(fā)癥留置天數(shù)鋼針留置針CVCPICC刺激性

藥液輸血/生物制劑一般

藥液手背手臂頸部頭部下肢關(guān)節(jié)

部位導(dǎo)管內(nèi)

有回血延長(zhǎng)管未U型固定敷貼卷邊、松動(dòng)敷貼內(nèi)有積血或滲液標(biāo)識(shí)無(wú)簽名/日期膠布遮蓋穿刺點(diǎn)輸液

接頭肝素帽外滲/滲出穿刺點(diǎn)發(fā)紅堵管1天2天3天4天>4天BD其它樣本概述當(dāng)日住院人數(shù)輸液人數(shù)實(shí)際調(diào)研人數(shù)

實(shí)際調(diào)研人數(shù)占當(dāng)日輸液總?cè)藬?shù)的71.74%，即抽樣比率為71.74%，且樣本分布在26個(gè)科室，說(shuō)明樣本對(duì)總體有較好的代表性，基本上能夠反映我院實(shí)際輸液現(xiàn)狀。床位數(shù)：798張,住院人數(shù)：710人，輸液總?cè)藬?shù)637人，全院輸液率：89.71%實(shí)際調(diào)研人數(shù)(實(shí)際樣本)：457人穿刺工具的使用

54例并發(fā)癥(發(fā)生率11.82%)

90例敷貼固定和維護(hù)問(wèn)題(發(fā)生率19.69%)外周穿刺：84%

中心穿刺：16%

穿刺部位

TOTAL:457例輸液樣本

有待改進(jìn)

總體優(yōu)點(diǎn)部分科室貼膜卷邊松動(dòng)以及貼膜下滲血多。固定問(wèn)題較多，主要以未U型固定，無(wú)針輸液接頭壓住穿刺點(diǎn)前端血管及膠帶固定問(wèn)題較為突出。部分科室輸液并發(fā)癥發(fā)生率較大，穿刺點(diǎn)發(fā)紅發(fā)生率大，需要進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的操作培訓(xùn)。鋼針使用率較高，遠(yuǎn)高于其三甲醫(yī)院1.大多科室使用了無(wú)菌透明貼膜。2.肝病內(nèi)分泌、感染一、感染二等科室操作較規(guī)范，敷貼固定與維護(hù)較好，使用了密閉安全型留置針，并發(fā)癥發(fā)生率較低。3.多數(shù)科室刺激性藥物輸注時(shí)選擇了留置針，避免了頭皮鋼針引起外滲的風(fēng)險(xiǎn)。全院靜療輸液現(xiàn)狀概述留置針留置針占比為56%，在減少鋼針使用的同時(shí)，要規(guī)范留置針操作流程，延長(zhǎng)留置時(shí)間和減少并發(fā)癥的發(fā)生。可根據(jù)治療需要選擇正確的導(dǎo)管型號(hào)和導(dǎo)管材質(zhì)的留置針。56%穿刺工具使用比例鋼針?shù)撫樥急葹?8%，反復(fù)穿刺不僅對(duì)病人血管造成損傷，令護(hù)士的工作量大大增加，同時(shí)增加血液感染的風(fēng)險(xiǎn)；大部分住院病人情況較差，通常需長(zhǎng)期輸注刺激性較強(qiáng)的藥物，更加需要關(guān)注輸液工具的正確選擇。28%2017橫斷面調(diào)研：中心輸液：16%外周輸液：84%(留置針56%；鋼針28%)各科室輸液工具占比分析26個(gè)科室：鋼針占比較大的科室：肝病免疫、國(guó)際醫(yī)療、中毒性肝病、肝病介入一、肝病介入二、肝病消化一、肝病消化二、門(mén)診留觀無(wú)鋼針科室：感染ICU、感染一、感染二、婦科、重癥ICU、腫瘤生物治療、SICU、五官

留置針的留置天數(shù)我院已留置天數(shù)主要集中在1天和2天。1天：206，2天：92，3天：36，4天：14，4天以上：110(包括PICC和CVC的66例)，留置時(shí)間全院控制較好，能較好的控制在4天以下時(shí)間。穿刺部位下肢穿刺占1%關(guān)節(jié)部位穿刺占9%下肢穿刺，風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致組織損傷、血栓性靜脈炎和潰瘍；部分科室存在關(guān)節(jié)部位穿刺，關(guān)節(jié)部位穿刺容易發(fā)生靜脈炎，降低留置時(shí)間。2014年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》：6.3穿刺6.3.1

PVC穿刺6.3.1.2

PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈；b)成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺；c)小兒不宜首選頭皮靜脈；d)接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；

穿刺部位選擇標(biāo)準(zhǔn)2016版《靜脈治療護(hù)理雜志》：標(biāo)準(zhǔn)27：穿刺部位的選擇外周靜脈短導(dǎo)管-選擇最可能完成全程治療的穿刺部位(IV)在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減少留置期間的疼痛，有助于自我護(hù)理，并防止意外脫落和栓塞不要使用下肢靜脈，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致組織損傷，血栓性靜脈炎和潰瘍(IV)-對(duì)血管穿刺困難和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成人和患兒使用超聲技術(shù)(I)

穿刺部位選擇標(biāo)準(zhǔn)2014年《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》6.2.3

一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。

解讀：謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期(小于4h)單次的靜脈輸液治療；可用于患者單次采取血標(biāo)本；靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物(氯化鉀等)、發(fā)皰劑藥物(阿霉素等)、腸外營(yíng)養(yǎng)液(氨基酸等)、pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時(shí)，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽*1

；頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥*2

。2016版INS指南S43：一次性輸液鋼針只可用于單劑量的給藥2011版美國(guó)CDC指南：避免使用鋼針輸液和給藥，防止液體外滲時(shí)引起組織壞死。

穿刺工具選用標(biāo)準(zhǔn)

敷貼固定及導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范操作風(fēng)險(xiǎn)：1.敷貼卷邊、松動(dòng)—固定欠牢固，導(dǎo)管脫出可能。2.導(dǎo)管、延長(zhǎng)管內(nèi)有回血—增加堵管的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管未完全送入—容易發(fā)生脫管和感染風(fēng)險(xiǎn)。3.敷貼內(nèi)有積血或滲液—易引起污染和感染。4.標(biāo)識(shí)無(wú)簽名/日期—如有異常情況，無(wú)法跟蹤當(dāng)時(shí)情況。5.膠布遮蓋穿刺點(diǎn)—無(wú)法及時(shí)觀察，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液穿刺點(diǎn)問(wèn)題。調(diào)研期間共發(fā)現(xiàn)90例并發(fā)癥，發(fā)生率19.69%按發(fā)生例數(shù)排序分別是：敷貼卷邊或松動(dòng)導(dǎo)管未完全送入或回血敷貼內(nèi)積血或滲液標(biāo)識(shí)無(wú)簽名或日期膠布遮蓋穿刺點(diǎn)

敷貼維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置。如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。對(duì)于外周導(dǎo)管，透明的半透膜敷料(TSM)應(yīng)隨導(dǎo)管更換而更換。如果敷料受潮、松動(dòng)和/或有明顯受污染，應(yīng)更換外周短導(dǎo)管的敷料，至少每5-7天更換一次(V)至少每2天更換一次紗布敷料，透明的半通透性敷料下的紗布敷料應(yīng)視為紗布敷料，每2天更換一次(II)應(yīng)透過(guò)完整的敷料每天仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無(wú)觸痛敷料上需標(biāo)注日期、時(shí)間、實(shí)施更換敷料操作護(hù)士的姓名。《2016INS靜脈輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》S67

全院輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概述調(diào)研期間共發(fā)現(xiàn)56例并發(fā)癥，發(fā)生率11.82%按發(fā)生例數(shù)排序分別是：穿刺點(diǎn)發(fā)紅穿刺點(diǎn)滲出穿刺點(diǎn)滲出穿刺點(diǎn)發(fā)紅敷貼卷邊或松動(dòng)導(dǎo)管回血導(dǎo)管未完全送入敷貼內(nèi)積血標(biāo)識(shí)無(wú)簽名日期膠布覆蓋穿刺點(diǎn)

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效：佑安醫(yī)院7.8月份靜療檢查工具占比

肝病免疫(%)國(guó)際醫(yī)療(%)中毒性肝病(%)重癥肝病(%)肝病介一(%)日期7.258.227.258.227.258.227.258.227.258.22鋼針70.654.157.150.057.156.142.113.837.534.8留置針26.532.433.330.840.043.942.172.441.756.5PICC5.98.14.811.52.9—5.36.916.78.7CVC—5.44.87.7——10.56.94.2—

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效：佑安醫(yī)院7.8月份靜療檢查工具占比

消化一科

(%)消化二科(%)中西醫(yī)科(%)

人工肝科(%)日期7.25

8.287.25

8.287.25

8.287.25

8.28鋼針32.336.634.513.517.111.125.815.1留置針67.753.755.27371.461.161.269.7PICC

—9.710.310.88.616.76.59.1CVC

—

—

—

2.72.911.16.56.1

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效：

佑安醫(yī)院7.8月份靜療檢查工具占比

內(nèi)分泌科

(%)肝病介二(%)婦科(%)

產(chǎn)科(%)日期7.25

8.287.25

8.28

7.28

8.287.25

8.28鋼針7.414.234.434.5

—

—

—33.3留置針74.168.655.262.110010010066.7PICC14.88.66.93.4

—

—

—

—CVC3.78.63.5

—

—

—

—

—輸液工具選擇上，我院鋼針使用占比28%，鋼針使用率相對(duì)較高。作為傳染病醫(yī)院，減少鋼針，保護(hù)患者血管，減少醫(yī)護(hù)人員針刺傷發(fā)生更為重要；在穿刺部位的選擇上，多數(shù)科室選擇了手背、前臂側(cè)，但仍存在下肢、關(guān)節(jié)部位穿刺的情況，下肢、關(guān)節(jié)部位穿刺比共占10%；問(wèn)題回顧

此次調(diào)研重點(diǎn)關(guān)注輸液管理的五大問(wèn)題：

問(wèn)題回顧

在導(dǎo)管維護(hù)問(wèn)題上，部分科室存在導(dǎo)管內(nèi)有血液等現(xiàn)象，需要重視A-C-L導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)培訓(xùn)的執(zhí)行，減少血液回流，減少堵管的發(fā)生；在敷貼固定及延長(zhǎng)管固定問(wèn)題上，我院存在較多敷貼卷邊松動(dòng)、膠帶反復(fù)纏繞穿刺點(diǎn)和標(biāo)簽無(wú)日期簽名等情況，需要關(guān)于此方面進(jìn)行培訓(xùn)及監(jiān)督；在輸液相關(guān)并發(fā)癥問(wèn)題上，我院并發(fā)癥發(fā)生較多，主要并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)出血、滲出/外滲。同時(shí)，為減少并發(fā)癥發(fā)生，建議選用生理材質(zhì)和型號(hào)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。

質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

第一階段：師資能力建設(shè)，提升專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)(1)選擇優(yōu)秀成員(也可自愿報(bào)名)加入為靜療師資團(tuán)隊(duì)(2)制定培訓(xùn)課程，包括PPT制作及演講技巧、魚(yú)骨圖/衛(wèi)計(jì)委行標(biāo)等(3)在師資團(tuán)隊(duì)和靜療小組成員間開(kāi)展培訓(xùn)1次/月，適時(shí)舉辦魚(yú)骨圖PPT/衛(wèi)計(jì)委行標(biāo)演講比賽提高學(xué)員興趣和參與度品質(zhì)持續(xù)改善

數(shù)據(jù)管理方案

質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃

第二階段：全院或全科護(hù)士集中培訓(xùn)，推行靜療整體化解決方案(1)根據(jù)調(diào)研結(jié)果匯總問(wèn)題，制定系列課程輸液工具的合理選擇、靜脈常用藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)控制A-C-L導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)的理論與執(zhí)行輸液相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防輸液部件連接和職業(yè)安全防護(hù)衛(wèi)計(jì)委行標(biāo)解讀及INS指南解讀(2)由師資團(tuán)隊(duì)和靜療小組成員作為培訓(xùn)老師，在全院或全科護(hù)士間開(kāi)展1次/月的培訓(xùn)，定期進(jìn)行理論考試，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果(3)開(kāi)展1次/季質(zhì)量檢查，靜療小組核心成員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析匯報(bào)，檢驗(yàn)理論是否落實(shí)到實(shí)踐品質(zhì)持續(xù)改善

數(shù)據(jù)管理方案

質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃