臨床甘露醇作用機(jī)制、臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及常見并發(fā)癥

臨床甘露醇作用機(jī)制、臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及常見并發(fā)癥20%甘露醇注射液作為治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥、首選用藥，在臨床廣泛應(yīng)用，特別是在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤其重要。作用機(jī)制甘露醇是一種多元醇，在體內(nèi)不會(huì)被代謝。靜脈輸入甘露醇后，血漿滲透壓迅速升高，促使水分從腦、眼等周圍組織轉(zhuǎn)移到血液中，從而減少腦脊液容量、降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)甘露醇輸注方案包括連續(xù)輸注或脈沖式給藥，脈沖式給藥較連續(xù)輸注效果更好，常規(guī)推薦劑量為0.25～1g/kg體重經(jīng)外周或中心靜脈導(dǎo)管在10～20min的時(shí)間內(nèi)靜脈輸入。脈沖式給藥一般推薦0.25g/kg小劑量給藥，100ml的甘露醇制劑能覆蓋到體重80kg以下的患者。在突發(fā)顱內(nèi)壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約60g（1g/kg）的劑量。短期使用甘露醇（1.0～2.0g/kg）通過減少腦細(xì)胞外液可以最大化地減少腦容積，臨床常應(yīng)用于緊急降低顱內(nèi)高壓的一時(shí)性治療，比如腦疝患者，外科手術(shù)操作中為了增加暴露等。在其后續(xù)的治療過程中，為了達(dá)到同樣的脫水降顱內(nèi)壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量，才可能達(dá)到同等的降低顱內(nèi)壓的效果。因而脈沖式給予甘露醇尤其是時(shí)間較長者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。臨床顱內(nèi)壓判斷方法

（1）急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3～4天出現(xiàn)，7天達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。（2）甘露醇應(yīng)用后10～15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)高壓需干預(yù)治療。（3）下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí)，說明用藥間隔時(shí)間合理。（4）患者頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)考慮其他原因所致。（5）血管性頭痛、靜脈點(diǎn)滴甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。

（6）靜脈點(diǎn)滴甘露醇后，患者頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。甘露醇的常見并發(fā)癥甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2~3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4~6小時(shí)。常用劑量為0.25~0.5g/kg次成人一次用量。但多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：使腦水腫加重甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過多積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，給藥5次以前可有降低腦壓、減輕腦水腫的作用，5~7次后水腫反而加重。顱內(nèi)壓反跳明顯當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓降低，從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。顱內(nèi)再出血加重以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30~40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)厥褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成再出血的主要原因：①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大。②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血。甘露醇應(yīng)用注意點(diǎn)（1）靜脈點(diǎn)滴過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高、腎血管收縮、腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。

（2）甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。

（3）每克甘露醇約排尿10ml，進(jìn)行性腎衰、肺水腫、顱內(nèi)活動(dòng)性出血（開顱手術(shù)除外）者慎用，老年及心衰者聯(lián)合速尿，應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡。甘油果糖能否代替甘露醇與甘露醇相似，甘油果糖也能通過改變血管內(nèi)滲透壓起到脫水、減輕腦水腫的作用。由于其“不通過腎臟代謝”的特點(diǎn)，也不會(huì)對腎臟造成損傷。但是，甘油果糖不會(huì)引起血漿滲透壓的明顯變化，不會(huì)有明顯的利尿作用。正因?yàn)榇?，如果單用甘油果糖，其降顱壓的作用慢于甘露醇，起效緩慢對于臨床上降顱壓的應(yīng)用非常有限。甘油果糖不會(huì)引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，因此更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期及伴有腎功能不全者，常與甘露醇等交替使用。最后，患者合并其他狀況時(shí)的注意事項(xiàng)：因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量而可能使血壓升高，當(dāng)并存高血壓時(shí)用甘露醇后在短期內(nèi)可能使血壓更高。故對同時(shí)伴高血壓者，在用甘露醇前，可先用呋塞米將血容量調(diào)整后，再用甘露醇，以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重，以免因輸入過快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭。腦血管疾病伴血容量不足時(shí)，宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí)，宜先調(diào)整血漿蛋白濃度后，再酌情使用甘露醇。