第八章接診中的病例書寫技能

第八章、接診中的病歷書寫技能——規(guī)范工整的病歷是實現(xiàn)醫(yī)患良好溝通的媒介病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、防護調(diào)攝及結(jié)果的原始檔案，是復診、轉(zhuǎn)診、會診及解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險理賠等事項的重要資料和依據(jù)。病歷書寫是臨床醫(yī)生必要基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療水平，科學作風和文化修養(yǎng)的水平，是取得患者信任的重要因素，工整、規(guī)范的病歷是醫(yī)患良好溝通的媒介。我們需要深入了解病歷的作用、病歷書寫的要求和技巧，以及病史采集的技巧，從而提高病歷書寫技能，增加臨床病例積累，并最終達到提高醫(yī)療水平的目的。一、病歷的作用(一)醫(yī)生形象的體現(xiàn)所有醫(yī)療文書，無論是門診病案、住院病案，還是處方、醫(yī)囑，均為醫(yī)患之間非語言交流的媒介。一份完整、標準的病歷詳細的記錄了患者的病因、病史、癥狀、體征，辨病辯證、診治過程及治療結(jié)果等資料，不僅能夠反映醫(yī)生的診療水平，同時能夠體現(xiàn)醫(yī)師對患者的了解及關(guān)注程度，使患者可以和醫(yī)師建立良好的信任關(guān)系，從而確立醫(yī)生在患者心中的良好形象，為良好的醫(yī)患溝通建立堅實的基礎(chǔ)。(二)醫(yī)患交流的橋梁病歷記錄資料是患者病情轉(zhuǎn)變及醫(yī)生診斷和治療疾病過程的具體體現(xiàn)；患者有權(quán)隨時查閱病歷，了解病情發(fā)展與治療進程。一份真實、詳盡的病歷可以為醫(yī)患溝通建立良好的溝通橋梁，醫(yī)生可憑借病歷記錄與患者進行交流，向患者交待病情及診療情況，解答患者及家屬的疑問，使患者及家屬能更全面的理解并支持醫(yī)生的工作，減少患者及家屬的疑慮，避免不必要的誤會，杜絕醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。（三)醫(yī)患合法權(quán)益的保障病歷資料在醫(yī)療活動中，對醫(yī)患雙方均有舉足輕重的法律意義。在病歷資料中詳細記錄了患者的癥狀體征、病情變化及醫(yī)生的診斷、處置措施和治療方法及結(jié)果，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛或醫(yī)療事故，病歷資料的法律作用便得到突現(xiàn)。依據(jù)病歷資料可以保證司法機關(guān)和仲裁機構(gòu)客觀公正地處理醫(yī)患利益沖突，維護患者和醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益，。(四)快速良好醫(yī)患關(guān)系建立的基礎(chǔ)病歷資料能反映疾病個案的發(fā)生、變化過程和規(guī)律。如果患者轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)治療，可靠、完善的病歷資料，可使醫(yī)務(wù)人員盡快了解該患者的病情變化、診療過程及現(xiàn)有痛苦和需求，對完善病歷資料進行分析、歸納和總結(jié)，可以迅速的制定相應的治療方案，從而快速建立新的良好的醫(yī)患關(guān)系。(五)醫(yī)患關(guān)系評價的載體對醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的評價雖然有很多方面，但是一份信息詳盡，醫(yī)學書面用語嚴謹、寫作規(guī)范、診療思維清晰的病歷可以使患者對醫(yī)生更加信任，從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系。及時向患者交待病情并記錄在案，同時在重大醫(yī)療處置中做到知情同意，才能夠更好的贏得患者支持，只有讓患者滿意，患者及家屬才能欣然簽字表達對醫(yī)生工作的認可。因此，一份醫(yī)學書面語運用得當、醫(yī)患溝通記載詳盡的病歷對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生的工作態(tài)度都具有十分重要的評價，也是評價醫(yī)患關(guān)系和諧的載體。二、病歷的寫作要求及技巧語言(verbal)是社會約定俗成的符號系統(tǒng)，而言語(speech)是人們運用語言符號進行溝通的過程。語言是人類最重要的溝通工具，也是信息傳遞的最有力的手段。語言可以分為口頭語言(oralspeech)和書面語言(writtenspeech)，即語音符號系統(tǒng)和文字符號系統(tǒng)；利用語言進行的言語溝通，我們稱之為語言符號系統(tǒng)(Verbalsignsystem)；利用文字進行的言語溝通，我們稱之為文字符號系統(tǒng)（Textsymbolssystem）。問診屬于語言符號系統(tǒng)的范疇，而病歷就屬于文字符號系統(tǒng)的范疇。書寫病歷就是醫(yī)生將語言符號轉(zhuǎn)換為文字符號也就是醫(yī)學書面語的過程。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。門診、住院病歷書寫都應當遵循以下的基本要求：（1）使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（2）使用中文，通用的外文縮寫,無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（3）應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（4）病歷出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（5）按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。需注意上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。（6）需使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，并采用24小時制記錄。（7）所涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。根據(jù)門診、住院病歷特點下面我們分別詳述兩者各自的記錄要求。(一)門診病歷撰寫的一般要求1、門診初診病歷撰寫的格式要求（1）常規(guī)項目應做到有項必填，并在患者就診時完成，包括就診時間、就診科室，及患者姓名、性別、出生年月、單位或家庭住址。（2）主訴主訴與第一診斷有明確相關(guān)性，記錄內(nèi)容包括癥狀、部位、時間等一般不超過20字。應注意，主訴是患者口頭表達內(nèi)容，不應使用醫(yī)學術(shù)語（3）病史病史記錄內(nèi)容應與主訴緊密結(jié)合，反映主要病癥的發(fā)展變化過程，以及就診前的診療過程。同時要盡量完善相關(guān)的既往史、過敏史、個人史、家族史、婚育史等，女性患者應記錄月經(jīng)史。若系傳染病還應有流行病史。（4）體格體檢記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征，重點在于有針對性的?？萍爸攸c檢查的內(nèi)容，特別要注意舌象和脈象。（5）輔助檢查記錄就診時已獲得的有意義的既往或是外院所做的相關(guān)輔助檢查結(jié)果。（6）初步診斷根據(jù)主訴、病史、體格檢查、輔助檢查得出的疑似或確診診斷，包括中、西醫(yī)診斷，要求使用規(guī)范的疾病名稱，并且力求做到一源性、深入性。避免診斷籠統(tǒng)、多源。（7）診療措施包括對確診所需的進一步輔助檢查項目，中醫(yī)理法方藥及用法，西醫(yī)用藥、計量和用法以及對患者的飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項等2、門診復診病歷撰寫的格式要求門診復診記錄相對簡單，包括就診時間，就診科室。記錄內(nèi)容應包括前次診療后的病情變化、簡要的辯證分析、補充診斷、更正診斷，以及各種診療措施的改變及其原因。（二）住院病歷撰寫的一般要求1、住院病歷撰寫要求實習醫(yī)師或未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修進修醫(yī)師必須書寫住院病歷。住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行病史詢問和體格檢查（24小時內(nèi)完成）；實習醫(yī)師所寫的住院病歷應由住院醫(yī)師用紅墨水筆修改，修改應在患者住院后48小時內(nèi)完成。書寫好住院病歷，對年輕的醫(yī)務(wù)人員來講是非常重要的。具體要求如下。（1）主訴：要簡明扼要地書寫患者主要癥狀、體征及時間，如"左胸脹痛3個月，進食梗噎感2個月"或"刺激性干咳、胸痛3周"。不能用診斷、實驗室或特殊檢查結(jié)果代替癥狀，如"結(jié)腸癌術(shù)后1年"或"肺部發(fā)現(xiàn)陰影2周"等均不合適。亦不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀，如"腦殼痛1年余"或"迷糊半年多"等均不可取。一般患者多不出現(xiàn)第二主訴。但如果主訴多于1項時，可寫第二主訴，應按發(fā)生時間先后順序列出，且第二主訴應另起一行與第一主訴并列。如：反復性咳嗽、咳痰30年，發(fā)熱、氣喘5天。尿頻、尿急、排尿痛6小時。如有2個主訴，則現(xiàn)病史必須分別記錄這2大類疾病的病史。（2）現(xiàn)病史：這是病史部分的主要內(nèi)容。書寫現(xiàn)病史的要求是系統(tǒng)、完整、準確、詳實。系統(tǒng)是從縱向方面來講，能體現(xiàn)出疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。完整從橫向方面來講，與主要疾病有關(guān)的系統(tǒng)、每個癥狀包括陰性癥狀都交代清楚。準確要求所有數(shù)據(jù)，包括時間、次數(shù)、大小等確實可靠。詳實指所有內(nèi)容必須真實可靠，陽性癥狀詳細具體，避免含糊籠統(tǒng)和主觀臆斷。真實是病案書寫中的核心要求，是病案的靈魂。實事求是才經(jīng)得起歷史考驗，永遠立于不敗之地。具體要注意以下幾點：=1\*GB3①發(fā)病原因和發(fā)病誘因。要確實弄清與主要疾病有關(guān)的方方面面，與疾病發(fā)生有關(guān)的發(fā)病原因和發(fā)病誘因必須認真記錄，切忌提筆就寫"無明顯誘因"，以防失實。=2\*GB3②發(fā)病緩急，主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時間。要記錄確切，一般而言，病史在1年以上的精確到季或月，1年以內(nèi)的精確到旬或周，1個月以內(nèi)的精確到天，l天以內(nèi)的精確到時或分。避免使用"1年多"、"3月余"等不確切的時間描述。記錄時間從遠到近，如在2010年4月23日采集病史，10年前應記錄為"2000年4月"，1年前應記錄為"2009年2月"，1月前就記錄為"3月23日"，不宜用"10年前"、"1年前"或"1月前"等不準確的時間概念。=3\*GB3③凡疼痛均應記錄疼痛部位、時間、性質(zhì)、擴散、加重或緩解因素(疼痛五要素)以及伴隨癥狀。間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時間及緩解時間均應記錄清楚，切忌使用誘導式語言。=4\*GB3④按系統(tǒng)按疾病進行問診，以免遺漏。與疾病診斷與鑒別診斷有關(guān)的癥狀、陰性體征亦應詳細問診并記錄。=5\*GB3⑤入院前在其他醫(yī)院的檢查、診斷和治療要詳細記錄(描述時宜加引號)，尤其是檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療的藥物、方法、時間及效果：就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫"當?shù)蒯t(yī)院"或"某醫(yī)院"，以便于判定和評估檢查及治療水平及可信性。反復轉(zhuǎn)院診治者，要防止把病史寫成診治過程，每一階段均應突出記錄患者的各種癥狀。尤其要詳細記錄門診時或入院時患者還有哪些癥狀，以便與治療后進行對比，千萬不可遺漏。=6\*GB3⑥病史記錄不能太簡單，時間要具體，每一段病史不能間隔時間太長。"立即"，"隨后"，"此后"等均應寫具體日期。=7\*GB3⑦對意外事件、自殺或他殺等的經(jīng)過情況與病情演變，應力求客觀、確實記錄。在病史中醫(yī)師不得加以主觀評論或揣測推斷。如遇患者夸大事實地隱瞞真象，不說實話或編造病情，醫(yī)師應加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引號。=8\*GB3⑧患者患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中，但要分清主次，主要疾病記錄在前，伴隨疾病分段記錄在后。本次住院不需診治的疾病記錄于既往史中。=9\*GB3⑨第2次及以上在本院住院患者，應在病史內(nèi)記錄歷次住院的時間、出院診斷、住院號。如以前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(guān)(如系本次主要疾病的前期病變等)，在現(xiàn)病史內(nèi)記錄，否則在既往史內(nèi)記錄。（3）既往史：在詢問時要按系統(tǒng)回顧，住院病歷要逐系統(tǒng)記錄，住院記錄中陰性癥狀可省略。但對過去的疾病，詢問應盡可能詳盡，書寫時可簡明扼要。本次住院不診治的疾病，何時確診，如何治療，效果如何，目前有何癥狀等均應詳細記錄。同時應記錄傳染病史，預防接種史，手術(shù)史，外傷史，輸血史等。（4）過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。（5）個人史：需記錄患者出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)；居住環(huán)境和條件；生活及飲食習慣、煙酒嗜好程度，性格特點，過去及目前的職業(yè)及工作情況，特殊物質(zhì)及傳染病接觸史以及其他重要的個人史。其中吸煙、飲酒史要求記錄每日量和持續(xù)時間，一般以年表示，如吸煙"20支／日，共20年"。（6）婚育史：記錄結(jié)婚年齡，配偶的健康情況，如已死亡應記明死亡原因及時間。女性患者要記錄經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。（7）家族史：必須記錄父母和兄弟、姐妹、子女的健康情況與患病情況。如已死亡，還應記錄死亡時間及死亡原因。家族中有無類似患者，如系遺傳性疾病必要時還要繪出族系譜。注意：住院醫(yī)師必須親自認真地詢問和記錄過敏史、婚育史、家族史。多次住院患者也不能寫"詳見既往病史"、"詳見老病歷"、"詳見第×次住院記錄"等。（8）體格檢查：住院病例書寫時題目居中，不能簡略為"查體"或"體檢"。在正文中亦不能用"PE"代替體格檢查。體格檢查記錄書寫時要體現(xiàn)出每個患者、每種疾病的特點，即體格檢查不但要體現(xiàn)出共性，更重要的是要體現(xiàn)出個性。不宜千篇一律，讓人看起來套在誰身上都適用。臨床各科對體格檢查都有不同要求，臨床醫(yī)師應按各科要求辦，不能強調(diào)共性而不按各科要求辦。如心臟內(nèi)、外科的體格檢查，心臟無論是否擴大或向何方擴大，都應繪表填出具體數(shù)據(jù)。又如肛腸科的體格檢查的外陰與肛門檢查，無論與本次住院診治的病有無關(guān)系，有無這方面癥狀，都要認真檢查，而不能寫"未查"。雖為其他科的檢查項目，若與診治的疾病有關(guān)，均應檢查記錄，如外科診療急性闌尾炎不作肛門指診是不允許的。40歲以上女患者要詳細檢查和記錄乳腺情況。50歲以上男患者要檢查和記錄前列腺情況。有些疾病若計劃請泌尿外科會診，可由泌尿外科幫助檢查。又如神經(jīng)內(nèi)、外科對神經(jīng)系統(tǒng)檢查有完整的要求，應按要求辦。（9）實驗室檢查：分行列舉就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果(包括各種實驗室檢查、X線檢查、超聲檢查、心電圖、MRI等輔助檢查)。只記錄本院檢查結(jié)果，包括門診檢查結(jié)果(括號內(nèi)注明門診檢查日期)，外院檢查結(jié)果記錄于現(xiàn)病史，不記錄在此欄內(nèi)，但如果是屬于短期內(nèi)無明顯變化且有原始資料的(如CT、MRI或病理切片等)，經(jīng)本院有關(guān)科室復核，并出了正式報告，亦可記錄于此欄內(nèi)，但要注明原始資料來源于何處。入院后24小時內(nèi)完成的血、尿、便常規(guī)以及其他檢查結(jié)果，必須記錄于"實驗室檢查"欄內(nèi)，所以此欄不能空白。（10）辨病辨證依據(jù)：首先按照中醫(yī)辨病辨證理論，匯集四診資料，歸納出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。然后運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，對所歸納出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)簡明扼要地進行辨證分析。（11）入院診斷：分行列舉各個中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。中醫(yī)診斷中的證候診斷另起1行、右退1字列在疾病診斷的下面。西醫(yī)診斷中的從屬診斷亦另起l行、右退1字列在主要診斷的下面。若有多個診斷，應按"重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后"的順序分行排列。診斷應完整確切，不能以癥狀代替診斷，盡量避免用"待查"字樣(如"心悸待查"等)。診斷依據(jù)要充分、合理。診斷主次要排列有序，應有檢驗和特殊檢查資料，對特殊檢查措施有較詳細的記錄。中醫(yī)診斷術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》(最新版)、《中醫(yī)病證分類與代碼》(最新版)和中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(最新版)等有關(guān)標準規(guī)范；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標準《疾病分類與代碼》(最新版)。（12）治療：能反映主要治療過程，用藥情況，并能反映治療是否合理、正確、及時。（13）醫(yī)師簽名：寫在右邊靠邊處，須簽署全名，字跡要清楚易辨。（14）其他：一般項目、診斷和醫(yī)師簽名的行尾不用標點符號；暫時不能完全確定的診斷可在行尾用問號結(jié)束本行；其他正文內(nèi)容行尾均用句號結(jié)束本行?，F(xiàn)住院病歷中應附有門診病歷的在本院門診就醫(yī)以來的各項檢查資料應在專用紙上粘貼整齊，并保持清潔。2、入院記錄撰寫要求入院記錄由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者書寫。新來的進修醫(yī)師、輪科醫(yī)師、新畢業(yè)的研究生(均須已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格)一般應先寫住院病歷，經(jīng)主治醫(yī)師推薦、科主任批準后可寫入院記錄，承擔住院醫(yī)師工作。實習醫(yī)師和未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的其他醫(yī)師都只能寫住院病歷，不能寫入院記錄。入院記錄須在患者入院后24小時內(nèi)完成。住院不到24小時死亡或出院患者亦應有完整的入院記錄。住院病歷不能代替入院記錄。（1）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（5）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。（6）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（7）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（8）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。（9）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。如有修正診斷、確定診斷、補充診斷時，應書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和日期入院記錄的內(nèi)容與住院病歷有許多類似之處，但比住院病歷內(nèi)容精煉、重點突出。概括和確認技巧有一定的難度，既要醫(yī)生進行整理，又需要醫(yī)生親歷親為，將患者所有信息進行驗檢。因此，病程記錄也是重新梳理醫(yī)患交流的脈絡(luò)，確認并保障醫(yī)療程序準確無誤。3.首次病程記錄撰寫要求首次病程記錄重點記錄患者人院時情況、診斷依據(jù)及診療措施。寫好住院記錄不容易，寫好首次病程記錄也不容易，這些都是住院醫(yī)師的基本功，也是測試住院醫(yī)師臨床醫(yī)療基礎(chǔ)診療水平和臨床思維的答卷。因此書寫首次病程記錄要求內(nèi)容充實，重點突出，條理清晰。首次病程記錄首先要極其簡要地歸納記錄患者的病情要點，包括重要病史、基本生命體征、癥狀體征，已經(jīng)取得的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果，相關(guān)內(nèi)容的注意事項可參考住院病歷部分。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和西醫(yī)診斷依據(jù)，以及中、西醫(yī)鑒別診斷是首次病程的精華所在，這部分病歷可以反映出醫(yī)師的臨床思路，根據(jù)患者癥狀、體征、舌脈、輔助檢查情況加以辯證、分析以推導出出初步診斷。診療計劃是首次病程記錄的重要內(nèi)容，應根據(jù)病情和入院診斷，制訂出檢查和治療計劃。診療計劃分兩大部分，即檢查計劃和治療計劃。檢查項目必須目的明確，為了診斷、鑒別診斷和治療，應該檢查的項目必須進行檢查，不能遺漏檢查；不應該檢查的項目堅決不做，以免過度檢查而增加患者的痛苦和衛(wèi)生資源的浪費。如有明確感染病灶的患者，不作致病菌檢查及藥敏試驗，就憑"經(jīng)驗"用抗生素，就是遺漏檢查的典型例子。又如偶發(fā)性室性期前收縮已作超聲心動圖及Holter檢查，已明確為非器質(zhì)性心臟病所致，再申請心臟MRI檢查則為過度檢查了。治療計劃要根據(jù)患者診斷及當前情況予以安排。原則上都要有治療原則和代表性措施4、病程記錄撰寫要求病程記錄要客觀、真實、及時地反映病情變化及診療經(jīng)過，避免遺漏和差錯，以利于患者的診斷、治療及科研資料的積累。記錄要求全面、及時、準確地反映患者住院期病情動態(tài)變化及診治情況，重點強調(diào)要有分析，切忌記錄成"流水賬"或"豆腐賬"，空洞無物，不能反映患者的病情。"流水賬"或"豆腐賬"實際上是臨床醫(yī)師末深入到臨床第一線、未深入到實際中去的必然結(jié)果。在記錄病程記錄時，一般病例有上級醫(yī)師查房記錄；疑難危重病例有上級醫(yī)師查房分析意見，能反映"三級查房"情況。關(guān)于病程記錄的間隔時間，危重患者隨時記，至少每天記一次，重癥患者至少兩天記一次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次。疑難危重病例的病程記錄應有病情分析、討論記錄，能反映治療方案的變更，能確定治療效果。5、多次病程記錄撰寫要求第2次及以上在本院住院患者，可注明為"第×次住院記錄"，并須在現(xiàn)病史內(nèi)對本次住院前的歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。前次出院至本次入院期間，“既往史”“”、“個人史”、“過敏史”、“婚育史”、“家族史”無新內(nèi)容可省略。其他要求及內(nèi)容基本同入院記錄。6、出院記錄撰寫要求出院記錄是患者住院期間的全面總結(jié)，要體現(xiàn)出診療情況和病情變化情況，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑及醫(yī)師簽名。出院記錄應一式兩份，住院病案1份，患者自留l份，出院前同時寫好，并向患者交代清楚(特別是出院醫(yī)囑部分)。（三）病歷書寫的技巧規(guī)范工整的病歷是實現(xiàn)醫(yī)患良好溝通的媒介，書寫好病歷是臨床醫(yī)師的基本功，是了解患者，與患者進行交流的前期準備。從病案書寫中可以反映出醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療思想、醫(yī)療作風、科學態(tài)度和技術(shù)水平。這就要求醫(yī)師具有一定的政治思想、業(yè)務(wù)技術(shù)和文化修養(yǎng)水平，以及較廣泛的知識和流暢的文筆。尤其注意要準確使用專業(yè)名詞術(shù)語，語句要通順、準確、客觀，而不能用似是而非或不可捉摸的詞語，如"患者無特殊不適主訴，進食后仍感腹痛"、"無明顯右上腹痛"、"前列腺不特別硬"、"無明顯惡心和頻繁嘔吐"、"心肺陰性"等。同時病歷記錄要注意主、客觀性的問題。如過敏史表述，否認過敏史的書寫方式說明是患者的否認或患者不清楚自己是否有過敏史，不是醫(yī)生的確認；而沒有過敏史就是醫(yī)生的判斷了，二者之間有質(zhì)的不同，這是醫(yī)生在書寫病歷時要特別注意的。另外還要注意的是家族史否認遺傳史或傳染史是患者的否認，不代表醫(yī)生的確認，尤其是傳染史的表達可能涉及患者的隱私。醫(yī)生在暫時無法確定前，應用"否認遺傳史或傳染病史"表達。因為病歷記錄是將患者的以往病情進行概括和整理的過程，所以要求醫(yī)師具有一定的溝通與歸納的能力，醫(yī)師與患者進行的臨床交流體現(xiàn)在病歷信息里，概括患者病程時必須將患者的感受進行整理和歸納，并將醫(yī)師的見解進行概括和總結(jié)，其結(jié)果應向患者進行確認，在這一過程中，即實現(xiàn)了醫(yī)患之間的相互理解和溝通，同時也向患者傳達了醫(yī)生已經(jīng)在傾聽患者傳達的信息，從而使患者進一步對醫(yī)生產(chǎn)生信任感，可以把平時沒有注意到的一些不適感覺告知給醫(yī)生。同時病程記錄是患者住院過程中疾病發(fā)展變化和干預手段的真實記錄，有對患者長時間不間斷地感受，及以往病情的發(fā)展，變化情況進行重點敘述和歸納要點病情的目的。病程記錄要用夾敘夾議文體，內(nèi)容力求完整、系統(tǒng)、準確、及時、重點突出；記錄要條理清晰、主次分明、科學性強。這就要求住院醫(yī)師深入臨床第一線，觀察患者的病情發(fā)展、變化，收集第一手資料。要取得準確的臨床第一手資料，就要取得患者的信任和合作。其次要深入臨床實際，認真細致觀察和檢查。要養(yǎng)成邏輯思維的習慣，遇到臨床上不能或不易解釋的癥狀、體征、檢查結(jié)果，要通過科學的綜合、分析、歸納、整理，作出正確的解釋，千萬避免主觀、片面、簡單的"習慣性思維"，輕率下結(jié)論，馬虎處理。臨床工作中要注意記錄如下幾個方面：1、記錄特殊檢查重要的實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果，尤其是異常結(jié)果，收到報告后即應在病程記錄中進行記錄并結(jié)合臨床進行分析。能自己閱讀的影像資料都應親自閱讀，提高自己閱片及獨立分析能力。不論本科自己作的檢查還是放射科作的檢查都要有正式報告單并妥善粘貼，以免這些重要檢查結(jié)果遺失而影響對患者以后的診斷和治療。住院醫(yī)師對某些特殊檢查，如介入性檢查和治療、各種纖維內(nèi)鏡檢查、CT檢查、MRI和放射性核素檢查等要明確適應證和禁忌證，明確檢查和治療的目的和副作用。對各種檢查結(jié)果要認真記錄，詳細分析，不能用"×××上級醫(yī)師指示做××檢查"代替分析。對常用的心電圖、X線胸片等臨床醫(yī)師不但要看報告，最好能親自閱讀，結(jié)合臨床得出正確的結(jié)論。2、記錄特殊治療(包括抗生素、激素、化療、放療等)開始時要記錄應用的依據(jù)(適應證)、給藥方案，并要連續(xù)記錄具體藥物種類、劑量及給藥時間；治療中要嚴密觀察治療反應及副作用；治療結(jié)束后要有小結(jié)，判定療效?？傊?，治療前、治療中和治療后要有分析，判定療效。而且，治療前、治療中和治療后要認真記錄這些分析意見和結(jié)論。患者在住院過程中如有病史補充、體征變化、診斷修改、治療原則和計劃改變等都要及時在病程記錄中進行認真的記錄和分析，分析要有依據(jù)，要言之有理，持之有據(jù)，不能漫無目的、又無重點地分析討論，那樣說明不了問題。在治療過程中出現(xiàn)的醫(yī)院感染和手術(shù)并發(fā)癥要根據(jù)標準進行診斷，在病程記錄中要詳細記錄，在病案首頁上和出院小結(jié)中要有反映。3、關(guān)注患者情感變化對于特殊情況，包括患者情緒變化如悲觀失望、自殺念頭等，家屬的要求和希望。病情或手術(shù)預后的交待等，都要及時和如實記錄。必要時要報告上級醫(yī)師和在交班會上向全體醫(yī)護人員交代，引起大家共同重視，讓醫(yī)護人員都來作思想工作和疏導解釋工作，采取必要的防范措施。三、病史采集技巧中醫(yī)學中廣泛流傳的"中醫(yī)大夫一、二、三、四"，即"一筆好字；兩口二簧；三個指頭；四季衣裳"，形象地說明了中醫(yī)大夫必須要寫得一筆好字，而這一筆好字就是一種無聲的溝通，一種增加患者對于醫(yī)生信任、提高醫(yī)療效果的非語言交流；"兩口二簧"指中醫(yī)大夫要懂得藝術(shù)、文化，而這種藝術(shù)和文化對于醫(yī)生與患者溝通是必須而重要的；"三個指頭"作為中醫(yī)特有的診斷方法，醫(yī)生摸脈的神情、所觸及患者手指的溫度、指甲的整潔以及脈診后對患者所做出的初步診斷，都對與患者的有效溝通產(chǎn)生重要的影響；"四季衣裳"則強調(diào)醫(yī)生必須做到形象端莊、衣著整潔，這樣才能建立起醫(yī)生應有的威信，取得患者的信賴。這四條實際上也就是我們當代醫(yī)師應當遵循的與患者建立良好溝通關(guān)系的基礎(chǔ)，現(xiàn)在病歷大多數(shù)都為電子版，“一筆好字”已經(jīng)不好體現(xiàn)，轉(zhuǎn)而要求的是病歷內(nèi)涵豐富、條理清楚；醫(yī)師著裝均為制服，“四季衣裳”也不好體現(xiàn)，轉(zhuǎn)而要求白衣整潔干凈。所以我們要深入了解"兩口二簧"，和"三個指頭"。（一）問診的技巧醫(yī)患溝通的是否通暢直接影響到病史采集是否全面，完善，所以在接診咨詢的開始階段，通過使用恰當?shù)拈_場問題，結(jié)合接診的輔助性技巧，使醫(yī)生了解患者更多的信息，通過深謀遠慮的努力來發(fā)現(xiàn)患者的所有問題，從而進一步提高診療的準確性和效率。在接診之初，根據(jù)患者接納醫(yī)生的情況，適時決定是否做自我介紹。如果看到患者信心不足，眼神疑惑，面帶緊張時，醫(yī)生要熱情，微笑的做自我介紹，以緩解患者緊張情緒，為了解患者就診目的獲得空間。臨床醫(yī)師要有高度同情心與責任感，以認真的態(tài)度，耐心聽取患者的述說，以消除其顧慮。取得信任和合作；切忌匆匆忙忙，一邊聽病史一邊又處理其他工作，以免失去患者的信任和合作，不能取得可靠材料。問診過程中要迅速整理患者主訴信息，用開放式問題與閉合式問題相結(jié)合方法，使醫(yī)患交流具有臨床意義，當患者講述病情，主次不分，雜亂無章，離題太遠，沒有重點時，醫(yī)師應根據(jù)患者病情的主要線索，靈活地運用接診技巧引導患者回到主要問題上來。詢問病史要態(tài)度和藹，耐心體貼，語言通俗易懂，防止對患持有刺激的語言和表情，切忌用"審問式"，讓患者回答"是"或"否"。個人生活史的攝取，是醫(yī)患交流的重要階段，通過個人生活史醫(yī)生可以了解患者的生活習慣，洞察病因，了解患者精神因素對疾病影響等是有幫助的；同時可以拉近與患者的關(guān)系，使患者能主動配合醫(yī)生的診療過程。但是在攝取個人史時要注意醫(yī)療保護，對患者訴說的隱私不得外泄。如有對刺激患者的診斷(如惡性腫瘤)，要對患者實行醫(yī)療保護制度?；颊咭淮螖⑹霾∈房赡苡羞z漏，以后隨時補充都應采取歡迎的態(tài)度。要針對不同患者，做好思想工作，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的正確態(tài)度和信心，這是醫(yī)師的重要責任。患者提供的信息大部分靠醫(yī)生的臨場記憶，并經(jīng)過歸納寫出病歷，書寫病歷的過程就是醫(yī)師臨床思維的建立過程，為了使創(chuàng)建病歷順利，醫(yī)生應注意傾聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回答問題．有時允許有必要的停頓(如在回顧思索時)，有意的沉默可使患者追憶，鼓勵病人提供其它的有關(guān)信息，或者可使病人道出敏感的問題，也是醫(yī)生整理思路贏得時間。如果沒有這種沉默，病人會忽略不談，有所遺漏。如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問題，則短暫的停頓或許有益，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。（二）查體的技巧體格檢查是臨床醫(yī)師必須熟練掌握的臨床基本功，在與患者溝通良好的情況下，在為患者做一個"全面、系統(tǒng)、認真、有序"體格檢查必然能夠采集更完善的病史，同時得到患者更多的信任，當然體征的獲取也是需要一定的技巧的。首先，體格檢查應注意環(huán)境安靜，患者體位舒適、防止受涼。醫(yī)師要態(tài)度和藹可親，手法正確、輕巧，切忌動作粗暴。檢查應全面系統(tǒng)、循序進行。記錄寫陽性發(fā)現(xiàn)和與現(xiàn)病史有共的陰性體征，以及主要臟器的檢查結(jié)果。陽性體征必須詳細描述，有鑒別診斷意義的陰性體征也不能遺漏。其次，一定要養(yǎng)成有序體格檢查的習慣。體格檢查基本功過關(guān)對于一個醫(yī)師來說是一輩子得益的，更重要的是有利于患者的診斷和治療，充分體現(xiàn)尊重患者。所謂有序體格檢查是指按體格檢查要求十大項(其中每大項中還有若干小項)逐次進行，不能顛倒或遺漏。這十大項是：①生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓，其中體溫單位為攝氏度，記錄符號用"℃")；②整體狀況(神色、形態(tài)、聲音、氣味、舌脈、指紋)；③皮膚粘膜及淋巴結(jié)；④頭面部(頭顱、眼、耳、鼻、口腔)；⑤頸項(形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈)；⑥胸部(胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管)；⑦腹部(全腹四診、肝、膽、脾、腎、膀胱)；⑧二陰及排泄物；⑨脊柱四肢；⑩神經(jīng)系統(tǒng)。所有項目均應按視、觸、叩、聽順序進行。以下表格意義不清，建議刪除。王琦注英文Alwaysmaintainintermittenteyecontact,anddon’tgivetheimpressionthatyournotesaremoreimportantthanwhatthepatientissaying.---LloydandBor(LloydandBor2006:39,citedinMcCullaghMandWrightR2008)中文保持目光接觸，不要讓患者認為你的記錄比他們的話更重要。出處McCullaghMandWrightR.GoodPractice.Cambridge:CambridgeUniversityPress.2008:英文Wecansoeasilybedistractedfromprovidingeyecontactbythenotesorthecomputeraswegrappletocomprehendourpatient’sproblem,yetpooreyecontactcanbereadilymisinterpretedbythepatientaslackofinterestandcaninhibitopencommunication.----Ruusuvuori中文在我們努力去理解患者的問題時，很容易因為記筆記或者用電腦而分心，而缺乏目光接觸很容易被患者誤解為缺乏興趣，從而會抑制開放的溝通。出處RuusuvuoriJ.Lookingmeanslistening:co-ordinatingdisplaysofengagementindoctor-patientinteraction.SocSciMed.2001,52:1093-108附錄1：門診出診記錄