【大學(xué)課件】傳染病(全套課件73P)

傳染病

Infectiousdiseases傳染病

概念

基本特征有病原體

有傳染性有流性病學(xué)特征

有感染后免疫

病原體致病方式

1.進(jìn)入細(xì)胞,直接引起細(xì)胞死亡

2.釋放毒素殺傷細(xì)胞,或釋放酶降解組織成分,或損傷血管引起缺血壞死

3.引起機(jī)體免疫反應(yīng),進(jìn)而由免疫介導(dǎo)機(jī)制引起組織損傷

結(jié)核病主要內(nèi)容傷寒細(xì)菌性痢疾

結(jié)核病(Tuberculosis)是人類疾病中一個(gè)最古老的又容易被遺忘疾病。自從1882年科赫首次發(fā)現(xiàn)了結(jié)核病的病原菌----結(jié)核桿菌，奠定了現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)的基礎(chǔ)。二十世紀(jì)中葉抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，人類似乎已完全有能力征服結(jié)核病。但近十幾年來(lái)，由于免疫性疾病的增加，免疫抑制劑廣泛的應(yīng)用及人口流動(dòng)性的增加，結(jié)核病的發(fā)病率不但增加，而且合并癥也增多，造成臨床難以診斷，已成為綜合醫(yī)院的一大關(guān)注點(diǎn).1概念：是由結(jié)核桿菌引起的一種常見(jiàn)的慢性肉芽腫病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。結(jié)核病(Tuberculosis)一、概述：

2典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)tubercler干酪樣壞死caseousnecrosis1.世界人口1/3感染結(jié)核菌，每年新發(fā)病900萬(wàn)人，300萬(wàn)人死于結(jié)核，成為單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染病（AIDS，耐藥菌株）。

2.我國(guó)受感染人數(shù)超過(guò)4億，患者200萬(wàn)，居世界第二。

3發(fā)病情況：病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。在干燥的環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年。在室內(nèi)陰暗潮濕處，結(jié)核分枝桿菌能數(shù)月不死。低溫條件下如—40℃仍能存活數(shù)年。煮沸5分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線比較敏感，太陽(yáng)光直射下痰中結(jié)核分枝桿菌經(jīng)2~7小時(shí)可被殺死，實(shí)驗(yàn)室或病房常用紫外線燈消毒，10W紫外線燈距照射物0.5~1m，照射30分鐘具有明顯殺菌作用?？顾崛旧?可見(jiàn)大量紅染桿菌

(1)菌數(shù)量、毒力

(2)機(jī)體的免疫力

(3)變態(tài)反應(yīng)

2

結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個(gè)因素：4機(jī)制：（1）自然免疫力：較弱（2）獲得性免疫：

結(jié)核桿菌致敏TC活化

CD4+活化細(xì)胞因子單核巨C浸潤(rùn)

TC增殖炎癥滲出水腫

CD8+活化穿孔素顆粒酶直接殺傷靶細(xì)胞

具炎癥的一般特征，又有其特殊性1.

滲出為主(漿液性或漿液纖維素性)2.

增生為主→形成結(jié)核結(jié)節(jié)(Tuercle)

3.

變質(zhì)為主→

干酪樣壞死(Caseation)

三基本病變*

條件：

病變?cè)缙诘挚沽Φ拖?、菌量多、毒力?qiáng)變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)

病變特點(diǎn)：漿液或漿液纖維素性炎

部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜等處1、滲出為主的病變：（1）條件：菌量少、毒力低或免疫力強(qiáng)（2）病變特征：結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）（3）鏡下組成：中央：干酪樣壞死周圍：上皮樣細(xì)胞和朗格漢斯巨細(xì)胞外圍：T淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞2.增生為主的病變(4)肉眼觀：結(jié)節(jié)境界清楚，粟粒大小，灰白色，半透明/略黃色，隆起于器官表面。(5)轉(zhuǎn)歸：

上皮樣細(xì)胞成纖維細(xì)胞結(jié)節(jié)纖維化

條件：菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈病變：干酪樣壞死

結(jié)局：可長(zhǎng)期保存有時(shí)形成半流體物質(zhì)病灶惡化3.變質(zhì)為主的病變變質(zhì)（干酪樣壞死）滲出（病灶周圍炎）1、轉(zhuǎn)向痊愈（1）吸收消散（2）纖維化或纖維包裹、鈣化

2、轉(zhuǎn)向惡化

（1）浸潤(rùn)進(jìn)展（2）溶解播散四病變轉(zhuǎn)化規(guī)律*

機(jī)體肺部第一次感染結(jié)核桿菌所引起的結(jié)核病。多見(jiàn)于兒童，也稱兒童型肺結(jié)核病。由于初次感染，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌無(wú)免疫力，故病變易播散。（一）原發(fā)性肺結(jié)核病

primarypulmonarytuberculosis

1概念：2病變特點(diǎn)：*（1）原發(fā)病灶：

部位：肺上葉下部/下葉上部近胸膜肉眼：實(shí)性、色灰白/灰黃

鏡下：初：滲出性病變、干酪樣壞死周圍：結(jié)核性肉芽組織（2）結(jié)核性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎（3）原發(fā)綜合征primarycomplex

*原發(fā)病灶結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱原發(fā)綜合征3臨床病理聯(lián)系常無(wú)明顯臨床表現(xiàn)X線檢查：形成啞鈴狀陰影（1）自然痊愈：4發(fā)展與結(jié)局

（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

（3）全身性粟粒性結(jié)核?。?）繼發(fā)性肺結(jié)核病概念：機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病。

多見(jiàn)于成人（成人型肺結(jié)核?。┯捎谠俅胃腥荆瑱C(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌已有了一定的免疫力，故病變有其特點(diǎn)。（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病

secondarypulmonarytuberculosis發(fā)病機(jī)制1外源性再感染學(xué)說(shuō)：經(jīng)常接觸開(kāi)放性肺結(jié)核病人可再感染而發(fā)病。2內(nèi)源性再感染學(xué)說(shuō)（主要）原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血播散在肺尖形成潛伏性病灶。病變特點(diǎn)：（1）病變多從肺尖開(kāi)始。（2）主要通過(guò)支氣管在肺內(nèi)播散（3）病變復(fù)雜，三種病變交織，新舊病變交雜。（4）病程較長(zhǎng)，易形成慢性空洞主要類型：

1局灶型肺結(jié)核

2浸潤(rùn)型肺結(jié)核

3慢性纖維空洞型肺結(jié)核

4干酪性肺炎

5結(jié)核球

6結(jié)核性胸膜炎部位：肺尖下2-4cm，右肺多見(jiàn)。肉眼：?jiǎn)伟l(fā)，灰白色，0.5-1cm,分界清楚，纖維包裹，病變局限。鏡下：增生性病變?yōu)橹鹘Y(jié)局：愈合發(fā)展為浸潤(rùn)型肺結(jié)核1局灶型肺結(jié)核(無(wú)活動(dòng)性)局灶型肺結(jié)核

2浸潤(rùn)型肺結(jié)核epituberculosis（最常見(jiàn)）病變特點(diǎn)：滲出病變?yōu)橹魅庋郏翰≡罘纸绮磺?，中央干酪樣壞死，外周滲出性病變。臨床表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀，具有傳染性

X線檢查：鎖骨下邊緣模糊、云絮狀陰影。結(jié)局

完全吸收或部分吸收纖維化,鈣化浸潤(rùn)進(jìn)展溶解播散急性空洞愈合慢性纖維空洞型肺結(jié)核干酪性肺炎3慢性纖維空洞型肺結(jié)核chronicfibro-cavernouspulmonarytuberculosis

（開(kāi)放性肺結(jié)核）

成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類型

為肺結(jié)核的傳染源多有浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。病變特點(diǎn)1厚壁空洞干酪樣壞死物結(jié)核性肉芽組織纖維結(jié)締組織2同側(cè)/對(duì)側(cè)新舊不等病變，上重下輕,病變類型不同3病變遷延肺組織廣泛纖維化（硬化型肺結(jié)核）慢性纖維空洞型急性纖維空洞型并發(fā)癥大咯血腸結(jié)核氣胸或膿氣胸肺源性心臟病干酪性肺炎轉(zhuǎn)歸愈合瘢痕愈合開(kāi)放性愈合惡化

開(kāi)放性肺結(jié)核4干酪性肺炎（奔馬癆gallopingconsumption）病變特點(diǎn)：廣泛滲出性病變和干酪樣壞死

分類：大葉性和小葉性肉眼：

病變肺葉腫脹、灰黃色、實(shí)變；可見(jiàn)急性空洞形成。臨床：嚴(yán)重中毒癥狀，病死率高。病因：由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化而來(lái)；急、慢性空洞支氣管播散。

5結(jié)核球（結(jié)核瘤tuberculoma）*概念：孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm。病因：1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核干酪樣壞死灶纖維包裹2）結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充。3）多個(gè)干酪樣壞死灶融合并纖維包裹病變：

肉眼：?jiǎn)伟l(fā)，肺上葉，切面：灰白色，呈同心層狀，點(diǎn)狀鈣化。轉(zhuǎn)歸：

愈合：纖維化、鈣化

惡化：形成空洞、支氣管播散治療：手術(shù)切除。（1）濕性（滲出性）：多見(jiàn)

病因：肺原發(fā)病灶肺門淋巴結(jié)病灶

病變：漿液纖維素性炎（主要）6結(jié)核性胸膜炎tuberculouspleurisy：

見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病變分類：結(jié)局：完全痊愈/胸膜粘連、增厚胸膜（2）干性（增殖性）：

肺膜下結(jié)核病灶胸膜

病變：

肺尖部，局限性。

以增生為主，很少有胸腔積液。

結(jié)局：

痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘連。原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較

原發(fā)性繼發(fā)性結(jié)核菌感染初次再次

發(fā)病人群兒童成人對(duì)菌免疫力或過(guò)敏性無(wú)有

病理特征原發(fā)綜合征病變多樣、復(fù)雜、局限

起始病灶上葉下部、肺尖部下葉上部近胸膜主要播散途徑淋巴道/血道支氣管

病程短多自愈長(zhǎng)需治療

肺外結(jié)核病extrapulmonarytuberculosis（一）腸結(jié)核intestinaltuberculosis潰瘍型增生型小兒多見(jiàn)腸原發(fā)綜合征原發(fā)性結(jié)核性潰瘍結(jié)核性淋巴管炎腸系膜淋巴結(jié)炎病變部位回盲部分類（二）結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis

干性濕性混合性（三）結(jié)核性腦膜炎tubercularmeningitis病變部位發(fā)病人群兒童多見(jiàn)、TB由血道播散腦底部病變特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔積聚膠凍樣滲出物，由漿液、纖維素、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成并發(fā)癥累及腦皮質(zhì)腦膜腦炎閉塞性血管內(nèi)膜炎腦軟化腦積水傷寒(typhoidfever)傷寒病變特征臨床表現(xiàn)病因傷寒桿菌病原體易感人群兒童、青少年傳播途徑消化道流行病學(xué)傳染源病人、帶菌者傷寒桿菌潛伏期（10天）腸壞死、潰瘍（兩周）小腸淋巴組織腸髓樣腫脹（一周）第一次菌血癥菌血癥污染食物全身各個(gè)器官膽囊愈合（一周）小腸淋巴組織局部繁殖第二次菌血癥敗血癥過(guò)敏反應(yīng)排入腸腔口、胃巨噬細(xì)胞增生病理變化傷寒病的基本病變：以全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反應(yīng)性增生為特點(diǎn)，形成以傷寒肉芽腫為特征的急性增生性炎。typhoidfever傷寒細(xì)胞：吞噬了傷寒桿菌、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片的巨噬細(xì)胞。傷寒肉芽腫

(或傷寒小結(jié))(typhoidgranuloma)：

傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)形成的限局性增生性炎癥病灶。傷寒小結(jié)可出現(xiàn)在小腸淋巴組織、腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓。但以回腸下段的集合淋巴結(jié)、孤立淋巴小結(jié)病變最典型。typhoidfever傷寒肉芽腫模式圖（肝臟）傷寒肉芽腫傷寒細(xì)胞typhoidfever腸道病變

回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)髓樣腫脹期:

發(fā)病后一周,淋巴組織腫脹、突出于粘膜，表面呈腦回狀。壞死期：發(fā)病后第二周,淋巴組織內(nèi)多灶壞死，原因：缺血、變態(tài)反應(yīng)typhoidfeverTyphoidfever(pulpyswelling)潰瘍期：發(fā)病后第三周，壞死脫落，潰瘍形成，潰瘍長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸平行。潰瘍可深及肌層,引起穿孔,累及動(dòng)脈,嚴(yán)重出血。愈合期：發(fā)病后第四周,肉芽組織增生，上皮修復(fù)，淋巴組織再生，形成圓形或縱形瘢痕。糞便培養(yǎng)在病程第二周至第五周均為陽(yáng)性。typhoidfeverUlcerationintyphoidfever（二）其他單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變（1）腸系膜淋巴結(jié)顯著腫大（2）脾中度腫大（3）肝腫大，質(zhì)軟（4）骨髓均可見(jiàn)巨噬細(xì)胞增生活躍、傷寒肉芽腫、灶性壞死（三）其他臟器的病變（1）膽囊無(wú)明顯病變或輕度炎癥傷寒桿菌膽汁排出慢性帶菌者（2）心肌混濁腫脹中毒性心肌炎相對(duì)緩脈（3）腎腎小管上皮細(xì)胞腫脹（4）皮膚玫瑰疹（5）肌肉凝固性壞死（一）腸出血和腸穿孔（二）支氣管肺炎（三）其他傷寒桿菌血液骨髓、腦膜、腎、關(guān)節(jié)膽汁慢性帶菌者并發(fā)癥結(jié)局（一）痊愈獲較強(qiáng)的免疫力（二）并發(fā)癥死亡原因