腰椎間盤突出的診斷問(wèn)題

關(guān)于腰椎間盤突出的診斷問(wèn)題脊神經(jīng)出椎間孔走行圖

頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。第2頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月北美脊柱協(xié)會(huì)對(duì)脊柱椎間盤突出的命名：第3頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制腰椎間盤退變是LDH的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開(kāi)始于20歲，是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。

第4頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤

第5頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的病理類型

LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。

１，退變型(degeneration):多無(wú)臨床癥狀和體征。核磁掃描可見(jiàn)盤內(nèi)含水量減少，CT可見(jiàn)變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會(huì)與突出型相混。

２，膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。

第6頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的病理類型

椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過(guò)程，如無(wú)其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無(wú)癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

第7頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月腰椎間盤突出癥的病理類型

３，突出型:髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。４，脫出型:纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

５，游離型:脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段，椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。

第8頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月CT椎間盤突出分型

以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。

１，中央型：椎間盤疝出物位于椎管中部主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;

２，外側(cè)型：椎間盤疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過(guò)椎間孔內(nèi)口，主要對(duì)硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫;

３，遠(yuǎn)外側(cè)型：椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓;

４，側(cè)前型：椎間盤疝出物本身不引起壓迫癥狀，但由于椎間盤的外1/3有神經(jīng)分布，亦是腰痛的原因之一，所以應(yīng)引起足夠的重視。

椎間盤突出程度與椎管狹窄程度并不呈正比，椎管狹窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韌帶厚度、關(guān)節(jié)肥大和椎間盤膨出等因素的影響。

第9頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見(jiàn)硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見(jiàn)椎間相鄰椎體上、下緣可見(jiàn)許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

第10頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤膨出CT表現(xiàn)：

①輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。

②重度時(shí)彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對(duì)稱，沒(méi)有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時(shí)可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。

第11頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月第12頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤突出（中央型）第13頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤突出（外側(cè)型）第14頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤突出

第15頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤膨出（較嚴(yán)重，向后有突出）第16頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤膨出

第17頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤脫出

第18頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月髓核游離第19頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎管內(nèi)腫瘤和腰椎間盤突出癥狀

鑒別

1.椎間盤突出疼痛夜間無(wú)明顯加劇痛，體位改變、步行時(shí)疼痛加劇，查體：突出椎間隙或旁有壓痛。椎管內(nèi)造影可見(jiàn)神經(jīng)根受壓，側(cè)位片可有造影劑部分缺損，腦脊液檢查無(wú)異常。

2.硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時(shí)疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，象急性椎間盤突出癥狀，夜間痛比較明顯，可有脊髓半切癥，查體：椎間隙無(wú)明顯壓痛。椎管內(nèi)造影可見(jiàn)明顯較大范圍造影劑缺損，腦脊液蛋白明顯增高。

第20頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月與椎間盤源性下腰痛

鑒別

下腰痛長(zhǎng)期以來(lái)一直認(rèn)為腰椎間盤突出癥是其主要原因。近來(lái)的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根引起的下腰痛不到30％。大部分腰痛，伴或不伴牽涉痛，通常缺乏客觀的神經(jīng)學(xué)體征。這種腰痛癥狀強(qiáng)烈提示它是一種腰椎肌骨骼組織內(nèi)的體壁起源的疼痛。

目前已經(jīng)認(rèn)為體壁起源的下腰痛主要來(lái)源于腰椎間盤內(nèi)部，腰椎間盤外形正常，無(wú)腰椎間盤突出，脊髓造影和CT掃描正常。這種由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化引起的腰痛，即椎間盤源性下腰痛(discogeniclowbackpain)，它的主要病理學(xué)特點(diǎn)是纖維環(huán)撕裂，它是慢性下腰痛的最多見(jiàn)類型，約占40％。腰椎間盤造影術(shù)是目前診斷椎間盤源性下腰痛的最重要手段和方法。

第21頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月1發(fā)病機(jī)制

椎間盤源性下腰痛的病理本質(zhì)來(lái)自于椎間盤內(nèi)部本身。通常的異常表現(xiàn)是椎間盤髓核的退變和各種類型的纖維環(huán)撕裂但沒(méi)有椎間盤突出。椎間盤退變開(kāi)始于生命的早期，可能是由環(huán)境因素和遺傳因素決定的，是一種正常的生理老化過(guò)程。椎間盤在退變過(guò)程中發(fā)生各種生物化學(xué)和結(jié)構(gòu)改變。隨著正常的老化，軟骨終板變薄和玻璃樣變，纖維環(huán)內(nèi)出現(xiàn)放射狀裂隙，在終板和纖維環(huán)內(nèi)出現(xiàn)裂隙、肉芽組織和軟骨細(xì)胞的再生，這通常表明纖維環(huán)撕裂的愈合。隨著連續(xù)的退變，纖維環(huán)內(nèi)Ⅱ型膠原增加，髓核內(nèi)水含量不斷減少，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)靜水特性的丟失。隨著退變，膠原和蛋白多糖連接減少，導(dǎo)致椎間盤張力強(qiáng)度的減弱和涵水能力的下降。

第22頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月疼痛的椎間盤在MRI和椎間盤造影片上的異常表現(xiàn)類型與無(wú)癥狀的退變椎間盤相比無(wú)明顯差異，唯一的不同是疼痛椎間盤在椎間盤造影過(guò)程中推注造影劑時(shí)誘發(fā)疼痛復(fù)制反應(yīng)。引起椎間盤源性疼痛的機(jī)制還不完全清楚。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，疼痛椎間盤的病理學(xué)特征是炎性血管化肉芽組織和神經(jīng)纖維沿著纖維環(huán)裂隙自外層向內(nèi)層長(zhǎng)入，而生理老化的椎間盤雖然也在MRI上表現(xiàn)為退變，椎間盤造影亦有纖維環(huán)撕裂，但組織學(xué)上僅在纖維環(huán)外層有血管和神經(jīng)組織的分布，在纖維環(huán)內(nèi)層和髓核絕沒(méi)有血管肉芽組織和神經(jīng)纖維的長(zhǎng)入。長(zhǎng)入椎間盤內(nèi)部的炎性肉芽組織可以產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)和化學(xué)因子，刺激纖維環(huán)甚至髓核內(nèi)部的疼痛感受器，使其痛閾降低，在輕微機(jī)械壓力作用下就可引起腰痛。

第23頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月2臨床表現(xiàn)

椎間盤源性下腰痛不能與腰椎間盤突出或膨出相混淆。椎間盤膨出通常當(dāng)作正常發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有臨床意義。椎間盤突出包括突出、脫出和游離碎片，通常這些情況伴隨坐骨神經(jīng)痛，治療原則完全不同。有時(shí)中央型腰椎間盤突出的病人可能有椎間盤源性下腰痛的相似癥狀。此外，椎間盤源性下腰痛不應(yīng)與腰椎間盤退變相混淆。通常椎間盤源性下腰痛病人的X線表現(xiàn)正常。如有任何椎間隙變窄，它沒(méi)有終板硬化或骨贅形成。通常小關(guān)節(jié)保持正常關(guān)節(jié)軟骨面，沒(méi)有骨贅。

第24頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月椎間盤源性下腰痛常繼發(fā)于明顯的創(chuàng)傷，例如可能是突然抬舉重物引起的損傷、腿或臀部著地的墜落傷，或突然扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的損傷等，大多軸向壓力性損傷見(jiàn)于事故。幾乎所有病人能陳述一個(gè)清楚的損傷病史。大部分病人主訴下腰正中深在的疼痛。疼痛經(jīng)常不因休息而減輕，

第25頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月通常在幾個(gè)月內(nèi)逐漸加重，常因活動(dòng)而加重，包括彎腰、抬舉重物等。一些軸向壓力的增加和屈伸運(yùn)動(dòng)的理療可加重癥狀。Crock報(bào)道應(yīng)用腰部支具可能加重腰痛癥狀，其機(jī)制還不清楚。腿痛發(fā)展緩慢，通常在損傷后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)。病人經(jīng)常描述疼痛位于下肢中央，這種疼痛不是皮節(jié)型的。病人也常描述臀部和下肢的沉重感和絞痛，麻木和感覺(jué)喪失少見(jiàn)。此外還有從椅子上站立或坐下困難，從椅子上站立時(shí)大腿上有異物爬行感等描述。第26頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月病人可能有明顯的體重減輕、食欲下降、精神壓抑和容易發(fā)怒等病史。病人的體征通常表現(xiàn)為無(wú)腰椎或棘旁肌的壓痛，有時(shí)可見(jiàn)腰肌緊張，屈伸、旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎時(shí)常引起腰痛，活動(dòng)常受限，神經(jīng)根緊張?jiān)囼?yàn)陰性，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射一般無(wú)異常。

第27頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月3．影像學(xué)表現(xiàn)

腰椎X線平片正常。前后位、側(cè)位和斜位片沒(méi)有小關(guān)節(jié)狹窄、椎間隙高度降低、骨贅形成和終板硬化。屈伸位片對(duì)診斷沒(méi)有參考價(jià)值。

椎間盤源性下腰痛病人的腰椎CT顯示正常。沒(méi)有腰椎間盤突出，有時(shí)有輕微膨出，但對(duì)椎間盤源性下腰痛診斷沒(méi)有參考價(jià)值。

MRI顯示的椎間盤異常通常見(jiàn)于無(wú)癥狀人群。Modic等發(fā)現(xiàn)近乎30％的正常人有異常的MRI信號(hào)強(qiáng)度改變。Powell等發(fā)現(xiàn)30％的30歲以下無(wú)腰痛懷孕婦女有MRI信號(hào)改變，50％的40～50歲無(wú)腰痛懷孕婦女有MRI信號(hào)改變。Evans等發(fā)現(xiàn)57％無(wú)腰痛人群有MRI信號(hào)異常。這些異常包括黑椎間盤、膨出和突出。

第28頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月Boden等發(fā)現(xiàn)20～39歲人群中，MRI顯示1個(gè)或多個(gè)腰椎間盤退變或膨出者占35％，60歲以上人群幾子100％有MRI信號(hào)異常。椎間盤源性下腰痛在MRI上可以是正常的，但相當(dāng)少見(jiàn)。Horton等完成了一項(xiàng)MRI和椎間盤造影術(shù)的比較研究，他們把椎間盤MRI影像分為黑色、斑紋狀和白色3類，把后纖維環(huán)分為平、膨出和破裂3種，發(fā)現(xiàn)白色與膨出或白色與平的椎間盤90％在椎間盤造影時(shí)沒(méi)有刺激性疼痛，95％為造影陰性，這表明椎間盤源性下腰痛與MRI掃描正常之間存在明顯的負(fù)相關(guān)性；第29頁(yè),共32頁(yè)，星期六，2024年，5月如果一個(gè)椎間盤源性下腰痛病人表現(xiàn)為單水平的黑與破裂型椎間盤，椎間盤造影可以避免；沒(méi)有纖維環(huán)破裂，單純表現(xiàn)為一個(gè)黑椎間盤，則沒(méi)有那么高的相關(guān)性，單純黑椎間盤且椎間盤纖維環(huán)完整的病人椎間盤造影陽(yáng)性的概率大約為50％，故這些病人的MRI表現(xiàn)不能作為診斷依據(jù)，椎間盤造影術(shù)才能確診；纖維環(huán)撕裂是一個(gè)重要表現(xiàn)，MRI和冰凍微切片標(biāo)本的相關(guān)研究對(duì)此問(wèn)題有了新的理解且提高了診斷水平。第30頁(yè),共32頁(yè)