出口禽蛋原料養(yǎng)殖場(chǎng)備案申請(qǐng)表

PAGE1出口禽蛋原料養(yǎng)殖場(chǎng)備案申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：主管部門：申請(qǐng)日期：海關(guān)總署印制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)單位填報(bào)《申請(qǐng)表》一式兩份，填寫完整并由法人簽字、蓋章。二、遞交《申請(qǐng)表》時(shí)，須提供以下附件（一式兩份）：1、動(dòng)物防疫條件合格證(復(fù)印件)；2、動(dòng)物衛(wèi)生防疫制度，包括日常衛(wèi)生管理制度、疫病防治制度、用藥管理制度；3、飼養(yǎng)管理制度，包括飼料和添加劑使用管理制度、活禽出入場(chǎng)管理制度；4、養(yǎng)殖場(chǎng)行政區(qū)劃位置圖、場(chǎng)區(qū)平面示意圖(標(biāo)明大門、禽舍、生活區(qū)、水域、飼料庫(kù)、藥品庫(kù)等)；5、養(yǎng)殖場(chǎng)和出口加工企業(yè)簽定的合同（適用于合同養(yǎng)殖場(chǎng)）；6、由擬供貨出口食品生產(chǎn)企業(yè)代為辦理的，需提供養(yǎng)殖場(chǎng)委托生產(chǎn)企業(yè)辦理的授權(quán)委托書。

企業(yè)名稱（中文名）（英文名）法定地址郵政編碼法人代表成立時(shí)間電話企業(yè)性質(zhì)國(guó)營(yíng)口集體口個(gè)體口合資口獨(dú)資口飼養(yǎng)場(chǎng)概況飼養(yǎng)場(chǎng)名稱地址聯(lián)系人電話郵政編碼獸醫(yī)人數(shù)兼職獸醫(yī)人數(shù)1現(xiàn)有職工人數(shù)飼養(yǎng)人員人數(shù)建場(chǎng)時(shí)間健康狀況場(chǎng)區(qū)面積（畝）年供蛋量（枚）月供蛋量（枚）蛋禽數(shù)量蛋禽飼料來(lái)源種禽來(lái)源用藥情況（需另附藥物清單）病禽隔離區(qū)□有□無(wú)獸醫(yī)室□有□無(wú)飼料加工存放區(qū)□有□無(wú)死禽處理設(shè)施□有□無(wú)生產(chǎn)區(qū)與生活區(qū)隔離屏障□有□無(wú)隔離觀察區(qū)種禽引進(jìn)□有□無(wú)出欄□有□無(wú)糞便處理設(shè)施□有□無(wú)污水處理設(shè)施□有□無(wú)生產(chǎn)區(qū)出入口車輛消毒池□有□無(wú)更衣消毒室□有□無(wú)噴霧消毒設(shè)施□有□無(wú)禽舍消毒池□有□無(wú)動(dòng)物衛(wèi)生制度□有□無(wú)飼養(yǎng)管理制度□有□無(wú)飼養(yǎng)其它動(dòng)物□有□無(wú)申請(qǐng)單位聲明本企業(yè)聲明，本企業(yè)向海關(guān)申請(qǐng)作為出口禽蛋原料備案養(yǎng)殖場(chǎng)，所填報(bào)的材料真實(shí)，并將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)進(jìn)出境動(dòng)植物檢疫法》等相關(guān)規(guī)定，并接受海關(guān)的監(jiān)督管理。法定代表：（簽名、單位公章）年月日備案考核小組意見主管海關(guān)考核小組負(fù)責(zé)人簽字：年月日審批意見主管海關(guān)負(fù)責(zé)人（簽名）：公章年月日備案證編號(hào)出口禽蛋原料養(yǎng)殖場(chǎng)備案申請(qǐng)表（樣表）申請(qǐng)單位：xxxx公司主管部門：xx海關(guān)申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日海關(guān)總署印制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)單位填報(bào)《申請(qǐng)表》一式兩份，填寫完整并由法人簽字、蓋章。二、遞交《申請(qǐng)表》時(shí)，須提供以下附件（一式兩份）：1、動(dòng)物防疫條件合格證(復(fù)印件)；2、動(dòng)物衛(wèi)生防疫制度，包括日常衛(wèi)生管理制度、疫病防治制度、用藥管理制度；3、飼養(yǎng)管理制度，包括飼料和添加劑使用管理制度、活禽出入場(chǎng)管理制度；4、養(yǎng)殖場(chǎng)行政區(qū)劃位置圖、場(chǎng)區(qū)平面示意圖(標(biāo)明大門、禽舍、生活區(qū)、水域、飼料庫(kù)、藥品庫(kù)等)；5、養(yǎng)殖場(chǎng)和出口加工企業(yè)簽定的合同（適用于合同養(yǎng)殖場(chǎng)）；6、由擬供貨出口食品生產(chǎn)企業(yè)代為辦理的，需提供養(yǎng)殖場(chǎng)委托生產(chǎn)企業(yè)辦理的授權(quán)委托書。

企業(yè)名稱（中文名）xxxx公司（英文名）法定地址陜西省xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)郵政編碼xxxxxx法人代表xxx成立時(shí)間20xx.x電話1xxxxxxxxxx企業(yè)性質(zhì)國(guó)營(yíng)口集體口個(gè)體口合資口獨(dú)資口飼養(yǎng)場(chǎng)概況飼養(yǎng)場(chǎng)名稱Xxxx飼養(yǎng)場(chǎng)地址陜西省xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)聯(lián)系人xxx電話1xxxxxxxxxx郵政編碼xxxxxx獸醫(yī)人數(shù)xx兼職獸醫(yī)人數(shù)xx現(xiàn)有職工人數(shù)xx飼養(yǎng)人員人數(shù)xx建場(chǎng)時(shí)間20xx.x健康狀況如實(shí)填寫場(chǎng)區(qū)面積（畝）xx年供蛋量（枚）xxx月供蛋量（枚）xxx蛋禽數(shù)量xxx蛋禽飼料來(lái)源如實(shí)填寫種禽來(lái)源xx用藥情況（需另附藥物清單）病禽隔離區(qū)□有□無(wú)獸醫(yī)室□有□無(wú)飼料加工存放區(qū)□有□無(wú)死禽處理設(shè)施□有□無(wú)生產(chǎn)區(qū)與生活區(qū)隔離屏障□有□無(wú)隔離觀察區(qū)種禽引進(jìn)□有□無(wú)出欄□有□無(wú)糞便處理設(shè)施□有□無(wú)污水處理設(shè)施□有□無(wú)生產(chǎn)區(qū)出入口車輛消毒池□有□無(wú)更衣消毒室□有□無(wú)噴霧消毒設(shè)施□有□無(wú)禽舍消毒池□有□無(wú)動(dòng)物衛(wèi)生制度□有□無(wú)飼養(yǎng)管理制度□有□無(wú)飼養(yǎng)其它動(dòng)物□有□無(wú)申請(qǐng)單位聲明本企業(yè)聲明，本企業(yè)向海關(guān)申請(qǐng)作為出口禽蛋原料備案養(yǎng)殖場(chǎng)，所填報(bào)的材料真實(shí)，并將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)進(jìn)出境動(dòng)植物檢疫法》等相關(guān)規(guī)定，并接受海關(guān)的監(jiān)督管理。法定代表：（簽名、單位公章）年月日備案考核小組意見主管海關(guān)