1.劉佩文-2016年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)解讀

劉佩文湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院StandardsofMedicalCareinDiabetes-20162016年ADA、AACE指南解讀2016年國外指南更新情況PresentationtitleDate2016ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2016AACE糖尿病臨床實踐指南DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2016StrategiesforImprovingCareClassificationandDiagnosisofDiabetesFoundationsofCareandComprehensiveMedicalEvaluationPreventionorDelayofType2DiabetesGlycemicTargetsObesityManagementfortheTreatmentofType2DiabetesApproachestoGlycemicTreatmentCardiovascularDiseaseandRiskManagementMicrovascularComplicationsandFootCareOlderAdultsChildrenandAdolescentsManagementofDiabetesinPregnancyDiabetesCareintheHospitalDiabetesAdvocacy2016ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2016

ADA指南更新要點目錄1、肥胖管理2、預(yù)防與篩查3、診斷4、關(guān)注心血管5、特殊人群肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2016StrategiesforImprovingCareClassificationandDiagnosisofDiabetesFoundationsofCareandComprehensiveMedicalEvaluationPreventionorDelayofType2DiabetesGlycemicTargetsObesityManagementfortheTreatmentofType2DiabetesApproachestoGlycemicTreatmentCardiovascularDiseaseandRiskManagementMicrovascularComplicationsandFootCareOlderAdultsChildrenandAdolescentsManagementofDiabetesinPregnancyDiabetesCareintheHospitalDiabetesAdvocacyT2DM治療中的肥胖管理NewSection新增肥胖管理章節(jié)肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群T2DM超重和肥胖治療治療BMI分類（kg/m2）23.0*或25.0-26.927.0-29.930.0-34.935.0-39.9≥40節(jié)食，運動，和生活方式干預(yù)+++++藥物治療++++減肥手術(shù)++*亞裔美國人切點推薦基于BMI水平的肥胖管理策略DateBMI≥27kg/m2,需加用藥物治療;BMI≥35kg/m2,需加用手術(shù)治療DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群關(guān)注降糖藥對體重的影響，并給出減肥藥物使用原則肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.關(guān)注降糖藥對體重的影響對超重、肥胖的T2DM患者，選擇降糖藥物時需考慮對體重的影響E盡可能減少共病治療藥物導(dǎo)致的體重增加E減肥藥物使用原則BMI≥27kg/m2的T2DM患者可通過飲食、運動、生活方式咨詢聯(lián)合減肥藥物進行有效肥胖管理，但需權(quán)衡藥物的獲益與潛在風(fēng)險A如使用減肥藥物3個月后體重減少<5%、或在任何時候出現(xiàn)安全性或耐受性問題，應(yīng)停止使用該減肥藥物，考慮換用其他的藥物或治療方法A預(yù)防與篩查PresentationtitleDateDiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.鼓勵使用新技術(shù)如APP、短信等對生活方式進行干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。建議45歲以上者都應(yīng)進行糖尿病篩查，無論其是否肥胖。肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群診斷PresentationtitleDate明確FPG、OGTT的2hPG、HbA1c用于糖尿病診斷時，價值相當(dāng)DiabetesCare.2016Jan;39Suppl

1:S4-5.FPG≥126mg/dL(7.0mmol/L)OGTT2-hPG≥200mg/dL(11.1mmol/L)A1C≥6.5%(48mmol/mol)肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群關(guān)注心血管PresentationtitleDate心血管疾病（CVD）高強度他汀治療*中等強度他汀治療*LDL-c降低≥50%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀

20-40mgLDL-c降低30%-50%阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg匹伐他汀2-4mg*每日一次劑量肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.年齡風(fēng)險因子他汀強化治療推薦*<40歲無無ASCVD風(fēng)險因子**中等強度或高強度ASCVD高強度40-75歲無中等強度ASCVD風(fēng)險因子高強度ASCVD高強度ACS及不能耐受高劑量他汀治療LDL-c>50mg/dL(1.3mmol/L)的患者中等強度他汀+依折麥布>75歲無中等強度ASCVD風(fēng)險因子中等強度或高強度ASCVD高強度ACS及不能耐受高劑量他汀治療LDL-c>50mg/dL(1.3mmol/L)的患者中等強度他汀+依折麥布*聯(lián)合生活方式干預(yù)**ASCVD風(fēng)險因子包括LDL-c>100mg/dL(2.6mmol/L)，高血壓，吸煙，超重和肥胖，ASCVD病史動脈粥樣硬化性AS抗凝：女性服用阿司匹林年齡由>60歲改為≥50歲建議年齡<50歲但合并多種風(fēng)險因素的患者接受抗血小板治療降脂：在中等強度他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布能帶來額外的心血管獲益降糖目標(biāo)：妊娠患者HbA1c控制目標(biāo)從<6%改為6.0%-6.5%，同時根據(jù)低血糖風(fēng)險進行相應(yīng)調(diào)整篩查與治療：兒童患者：根據(jù)美國心臟病協(xié)會與糖尿病協(xié)會共同推出的T1DM和心血管疾病專家共識，建議糖尿病患兒篩查空腹血脂水平的年齡從2歲改為10歲。妊娠期糖尿病患者：根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)，不推薦妊娠期糖尿病患者使用格列苯脲，因其效果劣于胰島素和二甲雙胍。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）患者:隨著糖尿病患者壽命的延長，成功進行CGM的患者65歲以后應(yīng)該持續(xù)使用。特殊人群管理PresentationtitleDate肥胖管理預(yù)防與篩查診斷關(guān)注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.新增肥胖管理章節(jié)，推薦基于BMI水平進行肥胖管理。鼓勵使用新技術(shù)如APP、短信等對生活方式進行干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。建議45歲以上者都應(yīng)進行糖尿病篩查，無論其是否肥胖。明確FPG、2hPG、HbA1c診斷價值相當(dāng)。針對動脈粥樣硬化性心血管疾病管理，更新了抗凝和降脂推薦建議。2016ADA指南更新小結(jié)PresentationtitleDate2016年國外指南更新情況PresentationtitleDate2016ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2016AACE糖尿病臨床實踐指南2016AACE/ACE指南PresentationtitleDate84ENDOCRINEPRACTICEVol22No.1January20162016AACE指南——2型糖尿病綜合管理方案PresentationtitleDate生活方式干預(yù)：糖尿病并發(fā)癥危險分層PresentationtitleDate生活方式干預(yù)PresentationtitleDate組間對比p＜0.05體重HbA1cNEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54.LOOKAHEAD研究強化生活方式可以顯著改善呼吸睡眠暫停、緩解糖尿病及降低疾病活動飲食和運動是基礎(chǔ)的減重手段，但大部分患者難以堅持以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖的管理PresentationtitleDate糖尿病前期的干預(yù)PresentationtitleDateIFG(100-125)|IGT(140-199)|代謝綜合征(NCEP2001)糖尿病前期的干預(yù)目標(biāo)體重減輕方式生活干預(yù)、藥物、減肥手術(shù)體重減輕可降低胰島素抵抗程度，延緩糖尿病進展，改善血脂血壓；但并不能直接阻止胰島β細胞功能下降。在符合適應(yīng)征情況下，減肥手術(shù)可作為預(yù)防糖尿病進展的有效手段。目前FDA尚未批準(zhǔn)任何藥物僅用于干預(yù)糖尿病前期或預(yù)防2型糖尿病。糖尿病前期的藥物干預(yù)：二甲雙胍及阿卡波糖降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險、安全性較好伴心血管獲益KnowlerWCetal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.ChiassonJLetal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.二甲雙胍（左圖）阿卡波糖（右圖）延緩糖尿病前期向糖尿病進展同時伴不良反應(yīng)相比安慰劑組，吡格列酮組糖尿病發(fā)生的累積風(fēng)險率明顯較低DeFronzoRAetal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.糖尿病前期的藥物干預(yù)：噻唑烷二酮類*p=0.007vsplacebo.?p=0.008vsorlistat.?p≤0.0001vsplaceboororlistat.延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展、恢復(fù)正常血糖，但其長期安全性數(shù)據(jù)有限ArneAstrup.etal.Lancet2009;374:1606–16右圖：利那魯肽能使糖尿病前期患者比例較基線值明顯下降，且優(yōu)于減肥藥奧利司他糖尿病前期的藥物干預(yù)：GLP-1受體激動劑血糖控制目標(biāo)PresentationtitleDate血糖控制方案PresentationtitleDate胰島素起始/強化治療方案PresentationtitleDate胰島素治療最強有力的降糖藥物，起始胰島素需考慮多重因素新近研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指導(dǎo)或患者主導(dǎo)的胰島素劑量調(diào)整方案等效應(yīng)盡量避免低血糖事件的發(fā)生相比其他降糖藥物，胰島素的使用可使患者體重增加1-3kg基礎(chǔ)胰島素類似物24h血漿胰島素濃度更平穩(wěn)，低血糖事件更少，更推薦相比NPH基礎(chǔ)或基礎(chǔ)+餐時方案劑量調(diào)整更靈活，低血糖風(fēng)險更小相比預(yù)混胰島素普蘭林肽可用于基礎(chǔ)加餐時方案吡格列酮15mg或30mg可與胰島素聯(lián)用，但可能加重體重增加磺脲類聯(lián)用胰島素時體重增長和低血糖事件風(fēng)險增加聯(lián)合用藥ASCVD危險因素治療方案PresentationtitleDate血壓血脂控制血壓管理血脂管理伴高血壓的2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險增加控制目標(biāo)<130/80mmHg，降壓目標(biāo)應(yīng)個體化生活方式干預(yù)：減重、限制鈉鹽攝入、適量飲酒以及運動藥物干預(yù)：ACEIs,ARBs,CCBs或噻嗪類利尿劑影響LDL-C的主要危險因素：吸煙，高血壓（BP≥140/90mmHg或服用降壓藥物)，HDL-C<40mg/dL，冠心病家族史和年齡(男性≥45年，女性≥55歲)降脂目標(biāo)并未限定下限許多患者僅生活方式干預(yù)但大部分患者需要藥物干預(yù)達標(biāo)降糖藥物概況PresentationtitleDate降糖藥物二甲雙胍低血糖風(fēng)險低，中度減重，大劑量降糖效果佳，降糖持久，心血管保護腎功能3B、4或5患者不適用，易引起維生素B12缺乏GLP-1受體激動劑降糖效果佳；減重、降壓，低血糖風(fēng)險低，減少空腹及餐后血糖波動；甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、MEN2患者禁用；胰腺炎病史、胃輕癱患者慎用DPP-4抑制劑中度降糖效果；不增加體重；低血糖風(fēng)險低；除利格列汀外，其余DPP-4抑制劑腎功能不全時需調(diào)整劑量；胰腺炎病史慎用SGLT-2抑制劑降糖、減重、降收縮壓；恩格列凈可降低全因及心血管死亡和心衰住院風(fēng)險；生殖泌尿道感染；輕度升高LDL-C；eGFR<45后療效受限，脫水降糖藥物降糖藥物噻唑烷二酮類減輕胰島素抵抗；降糖持久、低血糖風(fēng)險低；潛在的心血管獲益體重增加、骨折、慢性水腫或心衰風(fēng)險增加；大量數(shù)據(jù)反駁其潛在膀胱癌風(fēng)險α-葡萄糖苷酶抑制劑中等降糖效果；低血糖風(fēng)險低；心血管獲益；胃腸道不良反應(yīng)；CKD患者慎用磺脲類（SFUs