外科手術(shù)基本操作

外科手術(shù)操作基礎(chǔ)12024/8/16常用器械手術(shù)刀、手術(shù)剪手術(shù)鑷血管鉗、組織鉗、巾鉗、環(huán)鉗、腸鉗牽開器探針、刮匙、吸引器持針器、縫針22024/8/16一、手術(shù)刀組成及作用：由刀片和刀柄兩部分組成，用時(shí)將刀片安裝在刀柄上。常用型號(hào)為20~24號(hào)大刀片，適用于大創(chuàng)口切割，9~17號(hào)屬于小刀片，刀片的末端刻有號(hào)碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據(jù)刀刃的形狀分為圓刀、彎刀、球頭刀及三角刀。刀柄根據(jù)長短及大小分型，其末端刻有號(hào)碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片，常用為4號(hào)刀柄。刀片宜用持針鉗（或血管鉗）夾持安裝，避免割傷手指。32024/8/1642024/8/163#手術(shù)刀柄4#手術(shù)刀柄7#手術(shù)刀柄52024/8/16表1~1手術(shù)刀型號(hào)、刀柄、刀片用途表62024/8/16手術(shù)刀一般用于切開和剝離組織。目前已有同時(shí)具止血功能的手術(shù)刀、用于肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器或手術(shù)創(chuàng)面較大需反復(fù)止血的手術(shù)(如乳腺癌根治術(shù)),如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子手術(shù)刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設(shè)備及專業(yè)人員操作。另外還有一次性使用的手術(shù)刀、柄，操作方便，并可防止院內(nèi)感染。72024/8/16刀片的裝卸82024/8/16正確執(zhí)刀方法執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等。92024/8/16執(zhí)筆式：動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)換作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等。102024/8/16抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。112024/8/16反挑式：全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。122024/8/16錯(cuò)誤的執(zhí)刀方式（1）執(zhí)筷式，且手的位置太高(2)執(zhí)刀太低132024/8/16注意無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線，故要適中。142024/8/16刀的傳遞刀鋒不要向著自己或別人，以免受傷152024/8/16二、手術(shù)剪線剪組織剪拆線剪162024/8/16組織剪多為彎剪，銳利而精細(xì)用來解剖、剪斷或分離剪開組織。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用于拆除縫線。線剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。通常淺部手術(shù)操作用直剪，深部手術(shù)操作用彎剪。決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致?lián)p壞刀刃，造成浪費(fèi)。172024/8/16正確持手術(shù)剪的姿勢正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮鳌?82024/8/16手術(shù)剪傳遞與使用192024/8/16三、血管鉗血管鉗主要是用于鉗夾血管或出血點(diǎn)，亦稱止血鉗。血管鉗在結(jié)構(gòu)上主要不同是齒槽床，由于手術(shù)操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形用于血管手術(shù)的血管鉗，齒槽的齒較細(xì)、較淺，彈性較好，對(duì)組織的壓榨作用及對(duì)血管壁、血管內(nèi)膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內(nèi)，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織。用于止血時(shí)尖端應(yīng)與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。202024/8/16血管鉗止血

(1)應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織 (2)周圍組織鉗得過多212024/8/16常見止血鉗分類止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質(zhì)的手術(shù)和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。

222024/8/16分類與用法彎血管鉗(KellyClamp，large,med.,small)：用以夾持深部組織或內(nèi)臟血管出血，有長短兩種。直血管鉗(StraightClamp)：用以夾持淺層組織出血，協(xié)助拔針等用。有齒血管鉗：用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血，如腸系膜、大網(wǎng)膜等，前端齒可防止滑脫，但不能用以皮下止血。蚊式血管鉗(MosquitoC1amp)：細(xì)小精巧的血管鉗，有直、彎(straight,curved)兩種，用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。232024/8/16注意血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時(shí)只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時(shí)鉗柄會(huì)自動(dòng)松開，造成出血，應(yīng)警惕。使用前應(yīng)檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑脫。242024/8/16止血鉗的傳遞252024/8/16止血鉗的使用262024/8/16四、手術(shù)鑷手術(shù)鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等分類：有齒鑷(TeethForceps)：又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細(xì)齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細(xì)齒鑷用于精細(xì)手術(shù)，如肌腱縫合、整形手術(shù)等。因尖端有鉤齒，夾持牢固，但對(duì)組織有一定損傷。

無齒鑷(SmoothForceps)：又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時(shí)用短鑷，深部操作時(shí)用長鑷，尖頭平鑷對(duì)組織損傷較輕，用于血管、神經(jīng)手術(shù)。

272024/8/16持鑷法(1)正確持鑷(2)錯(cuò)誤持鑷正確持鑷是用拇指對(duì)食指與中，執(zhí)二鑷腳中、上部。

282024/8/16五、持針鉗持針鉗也叫持針器。雖結(jié)構(gòu)上與直血管鉗相似,但鉗嘴粗短。主要用于夾持縫針,不宜用于鉗夾組織。有時(shí)也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1／3交界處為宜，多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左，特殊情況可向右，縫線應(yīng)重疊1/3，且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。292024/8/16常用執(zhí)持針鉗方法

掌握法：一把抓或滿把握，即用手掌握拿持針鉗。302024/8/16指套法，為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi)，以手指活動(dòng)力量來控制持針鉗的開閉，并控制其張開與合擾時(shí)的動(dòng)作范圍。312024/8/16

掌指法：拇指套入鉗環(huán)內(nèi)，食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo)，余三指壓鉗環(huán)固定于掌中。拇指可以上下開閉活動(dòng)，控制持針鉗的張開與合攏。

322024/8/16錯(cuò)誤執(zhí)鉗法

↗332024/8/16持針鉗的傳遞342024/8/16六、常用鉗類器械環(huán)鉗：環(huán)鉗柄長，兩頂端各有一卵圓形環(huán)，故又名卵圓鉗。其前端分直、彎，內(nèi)面上有、無橫紋其內(nèi)面光滑者用作夾持內(nèi)臟。內(nèi)面上有橫紋者可以夾持紗布，因而名為海綿鉗。用于鉗夾蘸有消毒液的紗布作皮膚消毒，深部傷口內(nèi)蘸血或吸凈積液。352024/8/16362024/8/162、組織鉗：又稱為皮鉗372024/8/163、巾鉗用于固定鋪蓋手術(shù)切口周圍的手術(shù)巾382024/8/164、腸鉗392024/8/16七、牽引鉤類常用幾種手動(dòng)拉鉤：甲狀腺拉鉤，為平鉤狀，常用于甲狀腺部位的牽拉暴露，也常用于腹部手術(shù)作腹壁切開時(shí)的皮膚、肌肉牽拉。S狀拉鉤：是一種如“S”狀腹腔深部拉鉤。使用拉鉤時(shí)，應(yīng)以紗墊將拉鉤與組織隔開，拉力應(yīng)均勻，不應(yīng)突然用力或用力過大，以免損傷組織，正確持拉鉤的方法是掌心向上。腹腔拉鉤：為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。皮膚拉鉤：為耙狀牽開器，用于淺部手術(shù)的皮膚拉開。靜脈拉鉤402024/8/16常用幾種自動(dòng)拉鉤自動(dòng)拉鉤：為自行固定牽開器，腹腔、盆腔、胸腔手術(shù)均可應(yīng)用。全方位拉鉤：用于腹部大切口，利于術(shù)野的暴露412024/8/16牽引鉤類靜脈拉鉤S拉鉤腹腔拉鉤422024/8/16432024/8/16442024/8/16八、吸引器用于吸除手術(shù)野中出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物，使手術(shù)野清楚，減少污染機(jī)會(huì)。吸引器由吸引頭、橡皮管組成。分單管吸引頭（用以吸除手術(shù)野的血液及胸腹內(nèi)液體等）和套管吸引頭（主要用于吸除腹腔內(nèi)的液體，其外套管有多個(gè)側(cè)孔及進(jìn)氣孔，可避免大網(wǎng)膜、腸壁等被吸住、堵塞吸引頭）。有彎和直之分。452024/8/16462024/8/16九、縫針縫針是用于各種組織縫合的器械，它由三個(gè)基本部分組成，即針尖，針體和針眼。分為圓頭、三角頭及鏟頭三種。圓針：根據(jù)弧度不同分為1/2，3/8弧度等，弧度大者多用于深部組織及軟組織。三角針：前半部為三棱形，較鋒利，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅(jiān)韌組織，損傷性較大。鏟頭針：臨床較少用。472024/8/16482024/8/16492024/8/16各種類型縫針的選用在使用彎針縫合時(shí)應(yīng)順彎針弧度從組織拔出，否則易折斷。502024/8/16十、縫線

1、可吸收縫線類：主要為羊腸線和合成纖維線。（目前腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至3-0的鉻制腸線）512024/8/16

2、不吸收縫線類絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、麻線等數(shù)十種。絲線，最常用，其優(yōu)點(diǎn)是柔韌性高，操作方便、對(duì)組織反應(yīng)較小，能耐高溫消毒。價(jià)錢低，來源易。缺點(diǎn)是在組織內(nèi)為永久性的異物，傷口感染后易形成竇道，長時(shí)間后線頭排出，延遲愈合。金屬合金線習(xí)慣稱不銹鋼絲。用來縫合骨、肌腱、筋膜、減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定。尼龍線，組織反應(yīng)少，且可以制成很細(xì)的線，多用于小血管縫合及整形手術(shù)。522024/8/16532024/8/16外科打結(jié)法542024/8/16目的和要求

熟悉外科手術(shù)打結(jié)種類

掌握正確的打結(jié)法和打結(jié)時(shí)的注意事項(xiàng)552024/8/16單結(jié)方結(jié)三疊結(jié)外科結(jié)假結(jié)滑結(jié)一、結(jié)扣的分類562024/8/16單結(jié)外科結(jié)扣的基本組成部分，僅繞一圈，極易松脫，結(jié)扎時(shí)不宜單獨(dú)使用。572024/8/16方結(jié)由兩個(gè)相反方向的單結(jié)扣重疊而成，適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。582024/8/16三疊結(jié)在完成方結(jié)之后再重復(fù)第一個(gè)單結(jié)，使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較大的動(dòng)脈、張力較大組織的結(jié)扎或用于腸線和尼龍線打。592024/8/16外科結(jié)在作第一個(gè)結(jié)時(shí)結(jié)扎線繞兩次以增加線間的接觸面和摩擦力，再作第二結(jié)時(shí)不易松動(dòng)或滑脫，因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時(shí)，故僅適用于結(jié)扎大血管。602024/8/16假結(jié)由同一方向的兩個(gè)單結(jié)組成，結(jié)扎后易于滑脫而不宜采用。612024/8/16滑結(jié)盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類似于方結(jié)，但是由于在打結(jié)拉線時(shí)用力不均，一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié)，所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié)，術(shù)中定要避免。622024/8/16比較方結(jié)假結(jié)632024/8/16比較方結(jié)滑結(jié)642024/8/16二、打結(jié)法分類臨床上最基本的打結(jié)法有三種：1、單手打結(jié)法單手打結(jié)法簡便迅速分為右手打結(jié)法和左手打結(jié)法2、雙手打結(jié)法對(duì)深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠3、器械打結(jié)法使用血管鉗或持針器繞長線夾短線進(jìn)行打結(jié)用于深部結(jié)扎或線頭太短徒手打結(jié)有困難時(shí)的結(jié)扎652024/8/16右手單手打結(jié)法662024/8/16左手單手打結(jié)法672024/8/16雙手打結(jié)法682024/8/16血管鉗打結(jié)法692024/8/16深部打結(jié)法702024/8/16三、打結(jié)注意事項(xiàng)無論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個(gè)單結(jié)的方向不能相同，否則易作成假結(jié)而松動(dòng)。打結(jié)時(shí)兩手用力點(diǎn)和結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)應(yīng)成一條直線。選擇適當(dāng)長短和粗細(xì)的結(jié)扎線。遇張力較大的組織結(jié)扎時(shí)，助手用一把無齒鑷夾住第一結(jié)扣，待收緊第二結(jié)扣時(shí)再移除鑷子。712024/8/16切開與縫合722024/8/16切開是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進(jìn)行，切開皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時(shí)，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。一、切開732024/8/16選擇切口的原則切口應(yīng)選擇于病變部位附近，通過最短途徑以最佳視野顯露病變切口應(yīng)對(duì)組織損傷小，不損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)如血管神經(jīng)等，不影響該部位的生理功能力求快速而牢固的愈合，并盡量照顧美觀，不遺留難看疤痕，如顏面部手術(shù)切口應(yīng)與皮膚紋理一致，并盡可能選取較隱蔽的切口切口必須有足夠的長度，使能容納手術(shù)的操作和放進(jìn)必要的器械，切口寧可稍大而勿太小，并且需要時(shí)應(yīng)易于延長。