如何書寫醫(yī)學(xué)影像報告

如何書寫醫(yī)學(xué)影像報告第一頁，共93頁。須知1：書寫報告的過程，實(shí)際上就是診斷的過程。報告的水平，就代表了診斷水平。須知2：

要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念。須知3：MSCT時代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)可以重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)勢，動手做出相關(guān)信息，是當(dāng)前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。第二頁，共93頁。

不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察

了解臨床醫(yī)生的意圖準(zhǔn)備好報告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核第一部分：書寫報告的準(zhǔn)備工作第三頁，共93頁。一、認(rèn)真審核申請單，

了解申請意圖申請同一部位掃描，不一定同一個目的，報告的書寫要有側(cè)重，不能千篇一律。第四頁，共93頁。顱腦：腦腫瘤：診斷還是治療后觀察？腦外傷：治療還是鑒定？第五頁，共93頁。胸部：診斷術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)查治療觀察第六頁，共93頁。大血管確認(rèn)病變血管尋找病變原因確認(rèn)病變部位和范圍治療后復(fù)查第七頁，共93頁。腹部：

病灶的定性病灶的定位尋找病灶第八頁，共93頁。骨關(guān)節(jié)：不同要求：間盤、椎體、椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶病灶定性病灶定位治療前準(zhǔn)備治療后觀察第九頁，共93頁。二、認(rèn)真審核圖像，

為正確診斷作必要的準(zhǔn)備

1、審核掃描程序是否恰當(dāng)；層厚、算法、增強(qiáng)2、審核后處理程序是否得當(dāng)；窗寬窗位、MPR，MIP等第十頁，共93頁。1、審核掃描程序是否恰當(dāng)層厚是否合適？

小病灶、厚層厚；算法是否合適？

有沒有用骨算法；增強(qiáng)是否合適？

胰腺病灶，肝動脈期掃描；腎盂病灶，延遲時間不夠；第十一頁，共93頁。小病灶、厚層厚，掩蓋真實(shí)征象：S=6mmS=3.2mm第十二頁，共93頁。Slice2.5mm掩蓋肺癌征象第十三頁，共93頁。鈣化誤診為軟組織腫塊S=10mmP=1.5第十四頁，共93頁。S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5第十五頁，共93頁。淋巴結(jié)的顯示5mm3mm第十六頁，共93頁。算法不恰當(dāng)，掩蓋病灶（骨質(zhì)硬化及破壞）1.5mmHRCT1.5mm常規(guī)CT第十七頁，共93頁。

重建算法對后處理圖像質(zhì)量的影響:

軟組織算法

骨算法

對于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法第十八頁，共93頁。不同算法的區(qū)別第十九頁，共93頁。對磨玻璃樣變顯示的影響第二十頁，共93頁。觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強(qiáng)化：第二十一頁，共93頁。胰腺動脈期不是肝動脈期第二十二頁，共93頁。胰腺動脈期不是肝動脈期第二十三頁，共93頁。2、審核后處理程序是否得當(dāng)窗寬窗位是否合適：

窗寬不夠大（檢出硬膜下血腫）；沒用骨窗觀察有無骨的改變；MPR方位是否合適：

顯示新的診斷信息糾正橫斷圖像的誤區(qū)明確病灶與周圍的解剖關(guān)系第二十四頁，共93頁。重建高分辨力肺窗HRCT常規(guī)肺窗第二十五頁，共93頁。窗口技術(shù)

同一圖像，不同窗寬第二十六頁，共93頁。觀察骨的改變窗寬不夠?qū)挘篧=2200W=1600第二十七頁，共93頁。W=400C=40W=300C=40窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣：第二十八頁，共93頁。W=300C=40W=570C=100窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化：第二十九頁，共93頁。工作站的充分利用：

要習(xí)慣于在工作站寫報告，充分利用MPR等功能。簡便易行，可以解決很多問題?？梢愿鶕?jù)具體情況隨時進(jìn)行必要的后處理。第三十頁，共93頁。圖像標(biāo)準(zhǔn)化

矢狀MPR的標(biāo)準(zhǔn)化處理第三十一頁，共93頁。圖像標(biāo)準(zhǔn)化：使橫斷圖象與縱軸垂直調(diào)整前第三十二頁，共93頁。調(diào)整后第三十三頁，共93頁。發(fā)現(xiàn)新的診斷信息：調(diào)整角度顯示氣管截斷征

第三十四頁，共93頁。糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動脈夾層第三十五頁，共93頁。明確病變位置第三十六頁，共93頁。明確診斷橫斷圖像難以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝冠狀圖像可以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝第三十七頁，共93頁。3、了解詳細(xì)病史詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。有無發(fā)熱？有無痰中帶血？檢驗結(jié)果：血常規(guī)、血沉初診還是治療后復(fù)診？第三十八頁，共93頁。例如：肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。病史：高熱、腹痛、無黃疸診斷:

首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿；病史：進(jìn)行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)熱。診斷:惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位

第三十九頁，共93頁。例如：肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實(shí)變病史：高熱、咳嗽、黃痰診斷:首先考慮大葉性肺炎病史：氣短，進(jìn)行性加重，無發(fā)熱史診斷:要重點(diǎn)考慮是否為肺泡癌第四十頁，共93頁。例如：右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶病史：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無形態(tài)的大小的變化。診斷:首先考慮良性腫瘤病史：三個月前，胸片無異常發(fā)現(xiàn)診斷:要重點(diǎn)考慮是否為惡性腫瘤第四十一頁，共93頁。第二部分：如何書寫報告一、明確報告的目的二、描述的順序排列三、關(guān)于病灶的描述

1、病灶本身的描述2、相關(guān)征象的描述3、掃描范圍內(nèi)的描述四、關(guān)于診斷部分的描寫第四十二頁，共93頁。一、明確報告的目的根據(jù)申請的目的寫不同形式的報告：

1、要求診斷2、要求對照觀察3、要求提供治療信息第四十三頁，共93頁。1、明確診斷針對這類要求，要盡可能地做出診斷。例如，是否為肺癌？注意A：如果需要進(jìn)一步檢查（例如增加B超），或者需要治療后觀察，一定不能強(qiáng)求下最終診斷。注意B：不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進(jìn)一步定性。能定到什么程度要實(shí)事求是，并不說明水平低，而是要承認(rèn)CT的局限性。第四十四頁，共93頁。2、隨訪觀察：A.

凡是以前經(jīng)過CT檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解）B.

凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。第四十五頁，共93頁。3、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息要注意這一類的申請，例如：

食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，食管癌與氣管支氣管的關(guān)系，與降主動脈的關(guān)系，了解是否可以手術(shù)以及手術(shù)方案的選擇。一定不要僅僅局限于描述食管本身。第四十六頁，共93頁。胃癌：

目的常常也不是為了診斷是否為胃癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時也為了了解有無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。第四十七頁，共93頁。網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié)第四十八頁，共93頁。二、描述的順序排列目的是為了讀者理解最終診斷

異常報告要突出重點(diǎn)

首先描述病灶本身；然后描述周圍相關(guān)改變；最后描述一般情況第四十九頁，共93頁。三、關(guān)于病灶的描述1、病灶本身的描述2、相關(guān)征象的描述3、掃描范圍內(nèi)的描述第五十頁，共93頁。1、病灶本身的描述：確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度density增強(qiáng)變化enhancement第五十一頁，共93頁。病例a：第五十二頁，共93頁。病灶本身的描述：右肺上葉后段（位置）分葉狀（形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化（強(qiáng)化）3.5X4.0cm（大?。┑谖迨?，共93頁。病例b：第五十四頁，共93頁。病灶本身描述：肝右葉后下段（位置）橢圓形（形態(tài)）均質(zhì)低密度（密度）邊緣光整（邊緣）增強(qiáng)后動脈期明顯強(qiáng)化門脈期呈相對低密度（強(qiáng)化）6.5X5.0cm（大?。┑谖迨屙?，共93頁。2、相關(guān)改變的描述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠(yuǎn)端有無阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。第五十六頁，共93頁。病例a：第五十七頁，共93頁。相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)第五十八頁，共93頁。相關(guān)改變的描述：基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷正常對照第五十九頁，共93頁。相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞第六十頁，共93頁。背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在正常對照第六十一頁，共93頁。相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。第六十二頁，共93頁。相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤：

周圍有無膽管擴(kuò)張鄰近門靜脈有無充盈缺損肝門有無淋巴結(jié)腫大第六十三頁，共93頁。

病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張

（提示膽管細(xì)胞癌的可能或腫瘤位于肝門）

第六十四頁，共93頁。相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期肺癌：

縱隔、肺門（尤其是對側(cè)肺門）淋巴結(jié)；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移骨（肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移第六十五頁，共93頁。雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié)第六十六頁，共93頁。肝癌：有無門脈充盈缺損第六十七頁，共93頁。3、掃描范圍內(nèi)的其他描述：A、相對正常部分的描述，從另一個方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。例如：未見縱隔腫大淋巴結(jié)肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張硬膜囊無受壓變形第六十八頁，共93頁。B、其他不正常的描述：

例如：雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠手術(shù)）；脾大（可能有肝硬化）左右心房增大（注意心臟的狀態(tài)）第六十九頁，共93頁。三、報告書寫中應(yīng)當(dāng)注意的問題一般報告格式:

病史：掃描方法：影像表現(xiàn)：診斷意見：第七十頁，共93頁。1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2、注意病史與影像描述的區(qū)別3、解剖位置要盡量精確4、如何使診斷描述更加合理第七十一頁，共93頁。1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別影像描述是對圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)的敘述，要客觀，不能把診斷術(shù)語寫入影像描述。第七十二頁，共93頁。正確應(yīng)用影像描述術(shù)語：描述術(shù)語診斷術(shù)語

腫塊腫瘤低密度區(qū)包繞水腫血管內(nèi)充盈缺損血栓（瘤栓）水樣（液體）密度囊性高密度鈣化第七十三頁，共93頁。注意CT專用描述術(shù)語：正確描述：腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強(qiáng)后軟組織密度部分明顯強(qiáng)化，水樣密度區(qū)不強(qiáng)化；錯誤描述：囊實(shí)性腫塊第七十四頁，共93頁。注意CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示，不能直接描述為性質(zhì)。囊腫：

影像描述中不應(yīng)當(dāng)描述為囊性病灶。因為CT值僅僅代表該組織X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。因此，應(yīng)當(dāng)敘述為：圓形水樣密度病灶，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。第七十五頁，共93頁。注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述：囊實(shí)性、囊性等超聲描述；腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述；（影是投影的意思，CT為斷層圖像，不是投影圖像）第七十六頁，共93頁。2、注意病史與影像描述的區(qū)別膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后等等這一類常見的屬于病史描述，不應(yīng)當(dāng)放在影像描述中，應(yīng)當(dāng)放在病史一欄中描述。第七十七頁，共93頁。3、解剖位置的描述：影像描述中要精確、詳細(xì)診斷結(jié)果中要精練、簡潔第七十八頁，共93頁。在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊等細(xì)微結(jié)構(gòu)。診斷中沒有必要，只需寫基底節(jié)即可。例如：關(guān)于基底節(jié)病變的描述第七十九頁，共93頁。診斷中病灶位置的描寫：既要準(zhǔn)確，又要簡潔。太籠統(tǒng)：左側(cè)腦梗塞太繁瑣：左豆?fàn)詈?、左尾狀核頭梗塞正確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞

第八十頁，共93頁。4、如何使診斷描述更加合理A.簡明扼要：繁瑣：肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn)恰當(dāng)：符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn)第八十一頁，共93頁。B.診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用確切診斷：符合XXXXCT診斷重點(diǎn)診斷：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明傾向前一個診斷，后一個診斷可能性較小。第八十二頁，共93頁。診斷用語的恰當(dāng)運(yùn)用需要進(jìn)一步處理

建議MR（超聲）進(jìn)一步檢查，明確（或鑒別）診斷建議抗炎治療XX天后復(fù)查CT，進(jìn)一步鑒別診斷第八十三頁，共93頁。建議目的一定要明確：例如：建議MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)；建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變；建議DSA，確認(rèn)病變是否屬于腸系膜上動脈的分支；第八十四頁，共93頁。

例如：建議抗炎治療10天后復(fù)查；建議6個月后復(fù)查對照；

凡是牽涉到時間時，一定要具體描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復(fù)查等時間概念模糊的語言。第八十五頁，共93頁。四、規(guī)范報告書寫總體要求重點(diǎn)突出；層次分明；表達(dá)準(zhǔn)確；描述全面；