肺炎的分類及護理

肺炎的分類及護理學習目標肺炎的概念肺炎的分類肺炎的臨床表現(xiàn)肺炎球菌肺炎肺炎的治療原則肺炎患者的護理措施健康宣教肺炎的定義肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。病因以感染最常見，可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。肺實質(zhì)：(終末氣道、肺泡)肺間質(zhì)流行病學1.據(jù)WHO統(tǒng)計全球死因順序，急性呼吸道感染僅次心血管疾病第二位。2.在我國居第五位。

肺炎的分類

一、病因分類1.細菌性肺炎（最常見）2.病毒性肺炎3.非典型病原體肺炎4.肺真菌病5其他病原體所致肺炎6.理化因素所致肺炎

二、解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎:肺實質(zhì)性炎癥，致病菌多為肺炎球菌2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質(zhì)性肺炎三、感染來源分類|

1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外患有感染性肺實質(zhì)肺癥致病菌以肺炎鏈球菌最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎軍團菌等。

2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在，也不在潛伏期，而在入院后48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎病原菌以革蘭陰性桿菌最常見，其中有感染高危因素患者常見的病原菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌屬等。近年來金黃色葡萄球菌感染有上升趨勢。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。1.寒戰(zhàn)、高熱典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39℃～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。2.咳嗽、咳痰早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。3.胸痛常有劇烈胸痛（患側(cè)胸痛明顯），呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。臨床表現(xiàn)4.呼吸困難因肺實變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。5.其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

肺炎的檢查1.血常規(guī)檢查包括血白細胞總數(shù)及分類。如果白細胞總數(shù)超過10×109/L，中性白細胞百分比超過70%，則提示為細菌引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。2.痰培養(yǎng)痰液標本盡可能在應用抗生素前采集。直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞/白細胞<1：2.5，可作為“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，應重復痰培養(yǎng)。連續(xù)二次分離到相同細菌，濃度105～106fu/ml，可認為是致病菌。

3.血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng)是肺炎病原學診斷的方法。血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經(jīng)過皮膚，故需排除操作過程中皮膚細菌的污染。明確病原學診斷有助于臨床治療，尤其對于醫(yī)院獲得性肺炎。4.X線胸片檢查這是肺炎的重要檢查方法，有助于肺炎的診斷。5.CT、MRI檢查對于經(jīng)X線胸片檢查不能確診的患者，可進行CT、MRI檢查，以明確診斷。1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病加重并有濃痰胸痛2.發(fā)熱3.肺實質(zhì)體征或濕羅音4.WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。診斷標準：以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等CAP臨床診斷依據(jù)1.同CAP2.尤其應排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等3.粒細胞缺乏、嚴重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以為陰性HAP的診斷肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎鏈球菌所引起，占院外感染肺炎中的半數(shù)以上。肺段或肺葉呈急性炎性實變，患者有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。近年來由于抗菌藥物的廣泛應用，臨床上輕癥或不典型病較為多見。肺炎鏈球菌性肺炎的診斷

（1）有急性發(fā)病、胸痛及高熱病史。

（2）有肺部局限的實變體征及呼吸頻速、口唇皰疹等。

（3）白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增加。

（4）直接痰涂片革蘭染色發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶夾膜的雙球菌；痰培養(yǎng)分離出肺炎鏈球菌；血培養(yǎng)及血平板劃線分離出典型菌落。

（5）胸部X線檢查都會顯示肺浸潤，但在最初數(shù)小時可表現(xiàn)不明顯或難以發(fā)現(xiàn)。支氣管肺炎是最常見的X線表現(xiàn)，但實變局限于一葉的大葉性肺炎伴典型支氣管充氣征是肺炎球菌感染的特殊表現(xiàn)。一、病原菌二、發(fā)病機理、病理特點

1.病灶中的病理改變常是不均衡2.灰色肝變期為炎癥發(fā)展的最高峰3.整個過程中無肺泡壁的破壞和組織結(jié)構(gòu)的損傷4.常呈大葉分布5可發(fā)生休克性肺炎一、病因和發(fā)病機制

肺炎球菌屬革蘭陽性球菌

上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。

疾病基礎知識二、病理分期

充血水腫期

紅色肝樣變期

灰色肝樣變期

溶解消散期

少數(shù)病例由于機體反應性差，纖維蛋白吸收不完全而成為“機化性肺炎”。護理評估一、健康史

1.既往體健、發(fā)病前多有上呼吸道感染史2.誘因：淋雨，受涼，疲勞，醉酒，大手術等3.長期用藥史：免疫抑制劑或長期應用抗生素史4.患有基礎疾病COPD、糖尿病、充血性心衰二、身體狀況1.癥狀全身癥狀：寒顫高熱（稽留熱）頭痛、全身肌肉酸痛、食欲不振呼吸道癥狀：咳嗽咳痰：粘液痰、鐵銹色痰、濃痰、稀薄痰胸痛：深呼吸、咳嗽時加重呼吸困難、發(fā)紺：肺實質(zhì)2、體征1.急性病容、口角及鼻周有單純皰疹2.早期肺部體征不明顯，肺實變期，呼吸運動度減弱、觸覺語顫增強、叩診成濁音，可聞及支氣管呼吸音、濕羅音3.可有胸膜摩擦感肺炎的并發(fā)癥休克性肺炎機化性肺炎胸膜炎心肌炎膿胸肺膿腫感染性休克：血壓下降、皮膚蒼白、四肢厥冷、脈搏細數(shù)、少尿或無尿高熱、胸痛、咳嗽等癥狀不突出可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、嗜睡、意識障礙治療原則首選青霉素。對青霉素過敏者可選用喹諾酮類、頭孢類抗菌藥物，一般療程為7天，或熱退后3天可停藥。休克性肺炎者首先進行抗休克治療，積極補充血容量，應用血管活性藥，同時進行抗菌治療。護理措施1、一般護理：臥床休息補充高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人飲用足量的水

監(jiān)測生命體征、尿量及意識狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)休克表現(xiàn)

重癥者，呼吸困難者予吸氧，靜脈補液2、對癥護理：胸痛嚴重者可采用患側(cè)臥位，必要時于吸氣末用寬膠布固定胸廓，以降低活動度，減輕疼痛。3、不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱習型，高熱者予物理降溫4、感染性休克護理：體位：取仰臥中凹位吸氧：有發(fā)紺或氧分壓＜60mmHg應給予高濃度吸氧補充血容量：盡快建立兩條靜脈通道，補液不宜過多過快糾