主動脈內(nèi)球囊理論護理篇課件

IABPIntra-AorticBalloonPump主動脈內(nèi)球囊反搏泵鄭州大學第一附屬醫(yī)院ICU杜玉明1主動脈內(nèi)球囊理論護理篇反搏原理2主動脈內(nèi)球囊理論護理篇內(nèi)科適應癥不穩(wěn)定心絞痛心肌梗塞面積有擴大危險者難治性室性心律失常心源性休克休克前狀態(tài)感染性休克心臟挫傷預防性支持

冠狀動脈造影檢查PTCA溶栓治療放置支架

瓣膜狹窄者二尖瓣關閉不全乳頭肌斷裂室間隔缺損室壁瘤3主動脈內(nèi)球囊理論護理篇外科適應癥心臟手術術后低心排脫機困難者（脫體外循環(huán)機）預防性支持非心臟手術

麻醉誘導期4主動脈內(nèi)球囊理論護理篇絕對禁忌癥

主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤

5主動脈內(nèi)球囊理論護理篇相對禁忌癥

終末期心肌病嚴重動脈硬化疾病終末期腹主動脈瘤6主動脈內(nèi)球囊理論護理篇IABP機器——ArrowACAT1Plus7主動脈內(nèi)球囊理論護理篇導管部分8主動脈內(nèi)球囊理論護理篇穿刺部分9主動脈內(nèi)球囊理論護理篇球囊導管位置接IABP機器左鎖骨下動脈降主動脈腎臟10主動脈內(nèi)球囊理論護理篇11主動脈內(nèi)球囊理論護理篇12主動脈內(nèi)球囊理論護理篇放氣充氣阻斷主動脈截面積：85%IAB導管阻塞面積13主動脈內(nèi)球囊理論護理篇EKG14主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充氣時機：在心臟舒張期15主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充氣益處?

增加冠脈血流?

升高舒張壓力?

增加冠狀動脈側枝循環(huán)?

增加體循環(huán)灌注16主動脈內(nèi)球囊理論護理篇放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間17主動脈內(nèi)球囊理論護理篇放氣益處?

減少后負荷?

縮短等容收縮期（IVC）?

增加每搏量?增加前向血流18主動脈內(nèi)球囊理論護理篇臨床表現(xiàn)心肌缺血癥狀減少冠脈血流增加減少后負荷減少心肌耗氧充氣放氣19主動脈內(nèi)球囊理論護理篇臨床表現(xiàn)增加心輸出量：0.5–1L/min增加尿量減低前負荷減少肺水腫改善精神狀態(tài)減慢心率減少乳酸酸中毒提高脈率及脈壓差充氣放氣20主動脈內(nèi)球囊理論護理篇怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?

根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié)21主動脈內(nèi)球囊理論護理篇動脈壓力波形圖PSP舒張期切跡（DN）PSP舒張期切跡（DN）AVOAVOAEDPIVC25%SV75%SVXX22主動脈內(nèi)球囊理論護理篇APSP舒張期增壓（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAEDPDN7090110705580反搏搏動輔助后搏動假設：BP=90/7023主動脈內(nèi)球囊理論護理篇動脈壓力波形圖WithoutIABPWithIABPassist1:224主動脈內(nèi)球囊理論護理篇AssistRatios1:11:21:425主動脈內(nèi)球囊理論護理篇PDP應大于PSP（PDP>PSP）除非:

1.

病人每搏量遠遠大于球囊容量

2.導管位置太低

3.嚴重低血容量

4.球囊充氣量太小

5.體循環(huán)阻力太低

PSPPSPPDP26主動脈內(nèi)球囊理論護理篇inflationDN比較充氣時機和DN的位置DNDNJustpriortoDN27主動脈內(nèi)球囊理論護理篇deflationIAB放氣時圖形與正常動脈波形比較BAEDP<PAEDPAPSP<PSPPSPAPSPBAEDPPAEDP28主動脈內(nèi)球囊理論護理篇后負荷減低不明顯可能原因

球囊充氣量未達最大容量主動脈壁順應性差導管位置不正確放氣時間過早

PSPAPSPBAEDPPAEDP29主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充、放氣時機錯誤充氣過早充氣過晚

放氣過早

放氣過晚

30主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充氣過早31主動脈內(nèi)球囊理論護理篇血流動力學影響

?

主動脈瓣提前關閉

?

每搏量/心輸出量減少

?

前負荷增加

32主動脈內(nèi)球囊理論護理篇矯正過程33主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充氣過晚34主動脈內(nèi)球囊理論護理篇血流動力學影響PDP增加不明顯

冠狀動脈血流增加不顯著

35主動脈內(nèi)球囊理論護理篇放氣過早36主動脈內(nèi)球囊理論護理篇血流動力學影響

?

主動脈根部壓力達到新的平衡

?

后負荷減低不明顯 ?

心肌耗氧未減少37主動脈內(nèi)球囊理論護理篇矯正放氣過早38主動脈內(nèi)球囊理論護理篇放氣過晚39主動脈內(nèi)球囊理論護理篇血流動力學影響

?

增加左室作功/增加心肌耗氧

?

心輸出量減少，PAWP增加

40主動脈內(nèi)球囊理論護理篇矯正放氣過晚41主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充放氣時機三步曲

充氣

1.

在DN前充氣

如果在DN前>40ms–充氣過早

如果可見DN–充氣過晚

42主動脈內(nèi)球囊理論護理篇充放氣時機三步曲

放氣2.

BAEDP<PAEDP

如果BAEDP≥PAEDP–放氣過晚

3. APSP<PSP

如果APSP=PSP–放氣過早

43主動脈內(nèi)球囊理論護理篇44主動脈內(nèi)球囊理論護理篇IABP應用失敗的原因包括：（1）應用太晚；（2）撤出過早；（3）病情過重；（4）有影響心臟功能的機械性因素存在。IABP應用的時機與患者的救治成功率有很大的關系。45主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術前預防性應用IABP能減少正性肌力藥物輔助時間，縮短IABP輔助時間、機械通氣時間和住ICU時間，降低術后死亡率。46主動脈內(nèi)球囊理論護理篇。預防性置入IABP指征：（1）術前藥物治療不能完全控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（2）左主干狹窄＞70％；（3）左室收縮功能減低（LVEF＜0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）出現(xiàn)急性心源性休克而行急診或亞急診CABG者。47主動脈內(nèi)球囊理論護理篇如果冠脈搭橋術中術后發(fā)生以下情況時也應該早期應用IABP：（1）手術開始前或麻醉誘導期或手術中出現(xiàn)低血壓或者嚴重的心率失常；（2）一次脫離體外循環(huán)困難的患者，不應該試圖多次嘗試脫離機器，而應該立即應用IABP；（3）手術后出現(xiàn)嚴重的低血壓或嚴重的心律失常的患者或出現(xiàn)嚴重的酸中毒而有循環(huán)衰竭征象的患者。48主動脈內(nèi)球囊理論護理篇并發(fā)癥1.肢體缺血2.動脈損傷、撕裂、穿孔3.插管困難4.動脈栓塞5.球囊破裂6.感染、出血7.血小板減少49主動脈內(nèi)球囊理論護理篇護理項目

觀察反搏效果血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷，IABP導管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例

50主動脈內(nèi)球囊理論護理篇反搏有效的標準1.動脈壓力波形良好，有好的PDP2.升壓藥物漸少，血壓不下降3.血流動力學趨向穩(wěn)定，心排血量增加4.尿量增加，末梢循環(huán)改善5.心電圖顯示心肌缺血改善，心率、心律恢復正常。51主動脈內(nèi)球囊理論護理篇脫機指征1.多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/Kg/min2.心指數(shù)＞2.5L*min-1/m23.平均動脈壓＞90mmHg4.尿量＞4ml/Kg/h5.手足暖，末梢好6.減少頻率等輔助力度，上述指標穩(wěn)定7.一般先停呼吸機52主動脈內(nèi)球囊理論護理篇脫機模式1、輔助比例減少：1：11：21：41：82、容量比例減少每次減少0.5cc/次的球囊充氣容積53主動脈內(nèi)球囊理論護理篇拔管1、停機2、去除固定縫線3、導管退至鞘4、導管連鞘一同撤出5、適當放血6、局部加壓包扎半小時54主動脈內(nèi)球囊理論護理篇護理相關問題一物品準備：機器、導管、測壓套件、縫合包、縫線、5ml注射器、利多卡因、無菌巾、無菌手套、無菌手術衣、肝素鹽水、約束帶55主動脈內(nèi)球囊理論護理篇病人準備了解患者心理過程,注重個體化教育.患者均為危重病人,如何使患者保持穩(wěn)定的情緒,應對來自個人,環(huán)境等方面不利因素的影響.安排住病房,謝絕探視,護士關心體貼患者,了解他們對疾病的認識程度和當時的心理狀態(tài),針對個體差異進行心理護理,包括就治療的有關問題展開有效的健康教育,以消除緊張情緒,并取得他們的配合;下肢制動。術前禁食4～6小時;手術區(qū)域準備;建立靜脈通道.可以嚴密觀察下適當鎮(zhèn)靜。56主動脈內(nèi)球囊理論護理篇手術中配合注意觀察病人，心電、血壓、氧飽和等。術前檢查病人的雙側足背動脈、雙側股動脈搏動，并檢查雙側下肢是否水腫、是否對稱。注意無菌操作，遞到臺上的物品注意不要碰到其他東西。IABP導管三層膜?？梢越o病人應用一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，但要注意病人呼吸和氧飽和情況。穿刺成功后應用肝素1mg/kg（體外循環(huán)病人除外）。57主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術后觀察(1)通過觀察波形,判斷是否是有效反搏.氣囊充氣和排氣觸發(fā)時間選擇是否得當是影響治療效果的關鍵因素,觀察動脈壓力波形,可見排氣開始于壓力波上升開始之前,充氣開始于波形的切跡處,即為有效的反搏波;58主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術后觀察(2)根據(jù)反搏波及時判斷氣囊是否漏氣或?qū)Ч苷矍?當反搏波形明顯變小或消失,要及時處理,必要時拔除,避免發(fā)生動脈氣栓或斷管;氦氣通路發(fā)現(xiàn)血表明導管已經(jīng)折斷，需要馬上停止機器，通知醫(yī)生拔出或者更換導管。59主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術后觀察(3)為了確保機的工作正常,還要定時沖洗反搏導管,用肝素鹽水（500ml內(nèi)100mg肝素）每小時沖洗一次,每次10滴以上，防止管內(nèi)阻塞.標記導管位置，用筆畫出導管圖形，定期觀察圖形，判斷導管是否脫出。護理記錄單標注導管放置深度。每天床旁胸片。60主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術后觀察（4）采取正確臥位,確保反搏效果.嚴格臥床休息,適當限制穿刺側肢體的活動,術后保持約束帶約束穿刺側腳?；颊叽差^抬高應小于30°.并通過觀察動脈壓力波形變化,測量左室內(nèi)壓或肺毛細血管楔壓,檢查體表心電圖和觀察尿量與正性肌力藥物用量等方法來評價主動脈內(nèi)氣囊反搏的臨床療效.具體觀察如下:主動脈收縮壓波形降低和/或舒張壓波形上升;左室內(nèi)壓或肺毛細血管楔壓降低;末梢循環(huán)改善;體表心電圖提示心肌缺血減輕;正性肌力藥物用量明顯減少;尿量明顯增加.61主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術后觀察（5）定時觀察下肢血運,防止下肢缺血及血栓.每4~6h觀察一次穿刺側肢體皮膚的溫度,濕度,顏色及足背動脈搏動等情況,防止因受壓或血栓形成,造成肢體遠端缺血性壞死.如有波形下降,顏色青紫及足背動脈減弱.要考慮肢體缺血,要及時通知醫(yī)生處理.詢問病人是否出現(xiàn)穿刺側肢體麻木、疼痛等感覺。62主動脈內(nèi)球囊理論護理篇術后觀察（6）連續(xù)監(jiān)測出凝血時間,防止出血.手術后每6h檢測一次ACT,因手術過程中及使用中在不間斷使用肝素抗凝,所以要注意觀