卒中二級預防

缺血性卒中/TIA二級預防

之證據、指南與應用上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經科李焰生急性期/康復期的藥物治療抗栓血壓/血糖控制神經保護其他二級預防藥物治療降壓藥抗栓他汀抗凝其他缺血性卒中的長期復發(fā)危險1年為11%，5年為26%，10年為39%18-50歲者，20年的缺血性卒中累及復發(fā)危險為19%復發(fā)危險因素：1）血管性危險因素：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙2）癥狀性血管病：卒中、MI、PAD3）不穩(wěn)定血管?。簝饶翌A警綜合癥4）腦栓塞：AF等5)其他：MCBTIA或小卒中后卒中的復發(fā)危險

BMJ2004;328:326-328已發(fā)生過一次事件的患者，在其他血管床上

面臨動脈粥樣硬化血栓形成事件的高風險冠心病:24.8%(22.0%2個血管床;2.8%3個血管床)腦血管病:40.2%(34.3%2個血管床;5.9%3個血管床)外周動脈病:61.5%(48.0%2個血管床;13.5%3個血管床)CADCVDPADCerebrovascDis2008;25:366–374INTERSTROKE“其中高血壓對所有卒中亞型都是最重要的危險因素，對于顱內出血性卒中尤為危險1。這里最重要的信息是，這些可發(fā)現診斷的危險因素對于減少卒中風險是非常重要的，有些甚至遠比我們預期的要重要?！薄癐NTERSTROKE研究包括22個國家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對照病例，其中81%來自于東南亞、印度及非洲等中低收入國家和地區(qū)?！薄?0個可控危險因素解釋了90%的卒中風險*Fortheprotectivefactorofphysicalactivity,thepopulation-attributablerisksareprovidedforindividualswhodonotparticipateinregularphysicalactivity.

危險因素人群危險因素對卒中風險占比,%(99%CI)高血壓34.6(30.4–39.1)吸煙18.9(15.3–23.1)腰臀比(tertile2vstertile1)26.5(18.8–36.0)飲食風險評分(tertile2vstertile1)18.8(11.2–29.7)體力活動28.5(14.5–48.5)糖尿病5.0(2.6–9.5)酒精攝入3.8(0.9–14.4)心源性因素6.7(4.8–9.1)脂蛋白

B與

A1比值(tertile2vstertile1)24.9(15.7–37.1)精神因素

精神緊張4.6(2.1–9.6)

抑郁5.2(2.7–9.8)INTERSTROKE:人群卒中風險因素O'DonnellMJetal.Lancet2010;availableat:.ATPIII的有關定義主要危險因素（除高LDL-C外）：年齡（男45/女55）、吸煙（近1月有過）、高血壓（140/90或用藥）、低HDL-C（小于40）、早發(fā)性CHD家族史（一級親屬男55/女65）CHD風險等位癥（10年CHD風險大于20%）

1）其他動脈粥樣硬化性疾病，如PAD、頸動脈?。òY狀性或50%以上狹窄）、腹主動脈瘤、腎動脈病2）糖尿病3）無癥狀，有多個危險因素（10年CHD風險大于20%）4）卒中極高危人群心血管疾病患者同時伴有：1）≥2個重要危險因素（特別是糖尿?。?；2）嚴重和控制不佳的危險因素（特別是吸煙）；3）代謝綜合癥的多個危險因素（特別是TG大于200和HDL-C小于40）4）急性冠脈綜合癥

Framingham卒中風險評估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危險因素值年累積風險性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風險1036.3%累計卒中風險隨訪時間（年）個體卒中風險（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43ESRS：0-3分低危，4-6分中危，7-9分極高危2013年ASA指南創(chuàng)新

ASCVD預防的風險評估手段與Framingham風險評分相比，增加了種族和糖尿病TIA和小卒中患者早期卒中復發(fā)危險ABCD2：0-7

分級：0-3（低危）、4-5（中危）、6-7/DWI（+）高危ABCD2E（etiology）:大動脈粥樣硬化血栓形成,DWI(+)ABCD3-I:7天內復發(fā)，神經影像

危險因素評分Age年齡大于601Bloodpressure血壓>140/90mmHg1Clinicalfeatures偏癱構音障礙

21Durationsofsymptoms10-59分鐘

60分鐘以上12Diabetes糖尿病1AF者的危險分級分級AFI/ACCPSPAFⅢ表現年發(fā)生率%表現年發(fā)生率%高HTN,DM,TIA,卒中,CAD,心衰，65歲6SP＞160,IVD,TIA，卒中,女性75歲6中2HTN,無其他因素3低無高中度危險1無高中度危險1CHADS2評分充血心衰

1高血壓

175歲以上

1糖尿病

1卒中癥狀或TIA 2

N

CHADS2評分患者卒中調整年卒中發(fā)生率(95%CI)012021.9(1.2-3.0)1463172.8(2.0-3.8)2523234.0(3.1-5.1)3337255.9(4.6-7.3)4220198.5(6.3-11.1)565612.5(8.2-17.5)65218.2(10.5-27.4)改良的CHADS2評分：CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VAScscore特點

評分充血心衰1高血壓

1年齡≥75歲

2年齡65-74歲

1卒中/TIA/TE2血管病(之前有MI、PAD或

主動脈斑塊)1糖尿病1女性

1急性期/康復期的藥物治療抗栓血壓/血糖控制神經保護促進康復血管性抑郁/VCI二級預防藥物治療降壓藥抗栓他汀抗凝其他《影響卒中死亡率下降的因素》科學共識：探究過去100年美國卒中死亡率下降的原因由權威美國心臟協會卒中專家委員會組織撰寫該科學共識探究過去100年以來美國人群卒中死亡率下降的事實和主要原因，目的是總結歷史經驗，放眼未來美國卒中防控報告專家委員會的主席是工作成果享譽全球的南卡羅來納大學醫(yī)學院的流行病學大家DanielTLackland教授LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

美國卒中死亡率逐年下降該科學聲明分析了1900年之后的美國卒中死亡率數據，指出，過去100年間美國卒中死亡率逐年下降，其下降趨勢不分種族，說明導致下降的原因是環(huán)境因素，而非種族因素年齡調整死亡率年齡調整死亡率非西班牙裔美國印第安人或阿拉斯加土著非西班牙裔亞洲或太平洋島民非西班牙裔黑人或非裔美國人非西班牙裔白人西班牙裔或拉丁裔全部全部心臟病缺血性心臟病腦血管病慢性下呼吸道疾病LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

美國卒中死亡的下降和全民收縮壓水平的下降高度一致該科學聲明指出，過去50年的流行病學、觀察性研究發(fā)現血壓水平和卒中死亡一致相關LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

《影響卒中死亡率下降的因素》科學共識：結論卒中死亡率的下降確實存在，這是公共健康和臨床醫(yī)學成功的典范卒中死亡率從致死原因的第三位降為第四位是死亡率的真實下降，而不是慢性肺病死亡率的增加強有力的證據證實死亡率的下降來自基于科學發(fā)現的干預和一些列項目，其中最大貢獻是來自高血壓的控制卒中研究發(fā)現和應用改善了人群健康繼續(xù)應用循證干預項目可以使得卒中死亡率的進一步降低LacklandDT,etal.Stroke.

2014Jan;45(1):315-53.

PROGRESS試驗結果

事件/患者

藥物

安慰劑傾向藥物傾向安慰劑RR(95%CI)

卒中

高血壓

163/1464235/1452

無高血壓

144/1587185/1602

總卒中

307/3051420/3054

重要血管事件

高血壓

240/1464331/1452

無高血壓

218/1587273/1602

總事件

458/3051604/305432%(17to44)27%(8to42)28%(17to38)

29%(16to40)24%(9to37)26%(16to34) 0.51.02.0HazardratioPROGRESSCollaborativeGroup.Lancet2001;358:1033-41

Events/patients Combination SBP Favours FavoursRRreductionSBP(mmHg) active placebo therapy difference active placebo (95%CI) ptrendAllparticipants ≥160 95/787 149/785 68% 11.1mmHg 39(-21to53) 0.05 140to159 105/1192 150/1204 58% 9.2mmHg 31(-11to46) 120to139 95/898 109/889 53% 7.6mmHg 14(-13to35) <120 12/174 12/176 42% 7.4mmHg 0(-123to55) Total 307/3051 420/3054 58% 9.0mmHg 28(-17to38)2.0Hazardratio(95%CI)1.00.4PROGRESS任何非正常血壓水平者均獲益ArimaH,etal.JHypertens.2006;24:1201-12082011年薈萃分析：

血壓正常的高?；颊呓祲阂材塬@益JAMA.2011;305(9):913-922.正常血壓患者降壓治療對卒中的減少Bloodpressurereductionforthesecondarypreventionofstroke:aChinesetrialandasystematicreviewoftheliteratureLishengLiu,ZengwuWang,LanshengGong,etal

HypertensionResearch2009;32,1032–1040雙盲安慰劑對照觀察降低血壓對中國人群的卒中預防作用2825例接受安慰劑，2840例接受每日2.5mg吲達帕氨。主要和次要結局指標是致死和非致死性卒中的復發(fā)以及致死和非致死性心血管事件發(fā)生?；€平均血壓153.8/92.8mmHg，平均隨訪

2年，治療組平均血壓下降

6.8/3.3mmHg?？傮w上，143例吲達帕氨組和219例安慰劑組患者發(fā)生卒中復發(fā)，吲達帕氨的HR為0.69（

95CI:0.54–0.89;PP=0.002).結合本研究和其他研究進行系統(tǒng)分析。在10項研究中，血壓下降預防卒中復發(fā)的OR為0.78(95CI:0.68–0.90;P=0.0007）。集合腎素系統(tǒng)抑制劑的OR為0.63(95CI:0.54–0.73;PP=0.086)。結論：在中國卒中人群，吲達帕氨降低血壓可以減少卒中的復發(fā)和心血管事件的發(fā)生。卒中預防機制是藥物類別的作用或是降壓的作用值得進一步研究。Schraderetal.Stroke2003;34,1699-1703N=339對3月的功能結局無效

(主要結局指標)減少1年的血管事件1405例2年內有卒中的高血壓患者，平均治療2.5年，主要腦血管事件是TIAPRoFESS個體化治療基于基線情況選擇降壓目標

—2009年歐洲高血壓指南再評價所有高血壓患者，無論低、中或高危，血壓均應降至140/90mmHg以下對于老年高血壓，是否均降至140mmHg以下，還需要根據個體情況決定(頸A，腎A，eGFR)對于伴糖尿病或有心血管病史的高血壓患者，2007年指南推薦血壓降至130/80mmHg以下，但在非隨機臨床試驗中，這些高血壓患者SBP降至130mmHg以下能否獲益，尚無定論，但2011ADA….ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158無并發(fā)癥的高血壓老年人糖尿病心腦血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血壓差異獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益血壓差異獲益部分獲益無獲益卒中冠心病CAD患者SBP降至<130mmHg，存在爭議SPS3：腔隙性卒中積極降壓在SPS3臨床試驗中，經MRI證實有腔隙性卒中而沒有頸動脈狹窄或心源性栓塞的患者在析因設計中被分配到以下2種干預：阿司匹林（325

mg/d）對阿司匹林（325

mg/d）+氯吡格雷（75

mg/d）；

2種收縮壓目標即“常規(guī)”【130～149(mmHg）】對“強化”（<130

mmHg）。研究人員僅納入了研究結束時仍為積極治療的強化組的受試者（n=1237）,平均隨訪3.7年P=0.016P<0.0001BenaventeOR,etal.FeasibilityofBloodPressureControlinLacunarStrokePatients.ThesecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes(SPS3)Trial.2012ECSAbstractCCB和ACEI對CIMT的影響比較研究薈萃分析KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有試驗試驗n基線

IMT(μm)改變/年(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100傾向

CCBs傾向

ACEls與ACEI相比，CCB每年更多減少CIMT進展23μm(95%CI,-42to-4;P＝0.02)X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42to–4)p=0.02差別(μm/年,95%Cls)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940ASCOT-BPLA研究中

藥物治療后血壓變異對事件的預測價值1620242637152928212213571336123411311065917862715566319

55405263605866556943135413291228112710579068587135603191411202126222229304310921067103410199619559048308577834728364850566552741051086106610301013958951899820850778DecileofmeasureDecileofmeasure1234567891012345678910心血管事件風險卒中風險HRforSDSBPHRforVIMSBPLancet2010;375:895-905常用五類降壓藥物對收縮壓變異的作用N=389VR：變異率，SD2Lancet2010;375:906–15.13,284participantsintheHealthSurveyforEngland血壓達標(<140/90mmHg)需要降壓藥物的數量MarstrailJHumanHyperters2006.19;317-9.BirminghamMenWomen0%20%40%60%80%100%12345ormoreLawMR,etal.BMJ.2003;326:1427-1431.聯合治療預防卒中獲益更大最新高血壓指南推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時血壓，尤其是清晨血壓最新中國高血壓防治指南1.中國高血壓指南防治修訂委員會.中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004;18(4):483-91.

為減少卒中和其他事件發(fā)生，在24h之后用降壓藥

(I,A).

-可能對有或無HTN者均有益

(IIa,B)

-絕對靶目標

BP不明,應個體化；下降10/5有益；正常BP為<120/80（

JNC-7）

(IIa,B).

生活方式調整有降低血壓作用，應包括降低體重、飲食（富含維生素、蔬菜、低脂乳制品）、有氧運動、限量飲酒等

(IIa,C).

理想藥物不明，證據直接比較的證據，支持利尿劑和ACEI(I,A).充分考慮藥物特點、作用機制，注重個體情況（頸動脈病，腎病，心臟病，糖尿?。?/p>

(IIa,B).ESC20122013年是高血壓領域指南豐收年ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

GoAS,

etal.JAmCollCardiol.2013Nov12.

[Epubaheadofprint]WeberMA,

etal.JHypertens.

2014Jan;32(1):3-15.

ESH/ESC高血壓指南AHA/ACC/CDC高血壓指南ASH/ISH高血壓指南JNC8對于血壓治療目標值的推薦血壓目標值推薦對于≥60歲普通人群，SP≥150或DP≥90，應啟動降壓治療。降壓目的是使收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg對于≥60歲普通人群，若接受降壓治療后血壓低于150/90，且無健康或生命質量的不良反應，無需調整。

對于＜60歲的普通人群，SP大于140或DP大于90，應啟動降壓治療。降壓目的是使SP＜140mmHg和DP＜90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JamesPA,etal.JAMA.

2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.[Epubaheadofprint]JNC8與JNC7相比統(tǒng)一降壓目標值，

簡化的降壓靶目標值易于臨床操作

對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90mmHg對18歲以上者的糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為＜140/90mmHg目標血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標血壓＜130/80mmHgJNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427從整體高血壓患者群體而言，在血壓降低的同時帶來心腦獲益JamesPA,etal.JAMA.

2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427.[Epubaheadofprint]起始藥物治療：

考慮人種的差異選擇以下4種降壓藥物推薦6-8在普通非黑人的人群(包括糖尿病者)，起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB中級推薦-B級在普通黑人(包人群括糖尿病者)，起始降壓藥物應包含噻嗪類利尿劑或CCB普通黑種人群，中級推薦-B級合并糖尿病的黑種人群，低級推薦-C級對18歲以上伴CKD的高血壓者，無論種族和糖尿病，必須包括使用ACEI或ARB中級推薦-B級/article.aspx?articleid=1791497推薦4種藥物的任何1種（不分先后）如何達標：推薦9：如果治療1月不達標，可選擇1）起始藥加量或加第2類藥，連續(xù)檢測BP；2）BP仍然不達標，2類藥加量或加第3類藥物3）避免ACEI與ARB合用4）上述推薦藥物無效或有禁忌，可以選擇其他類型藥物5）建議專家轉診急性期/康復期的藥物治療抗栓血壓/血糖控制神經保護促進康復血管性抑郁/VCI二級預防藥物治療降壓藥抗栓他汀抗凝其他ATC2009薈萃分析——阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個二級預防試驗，17000例高危患者。共統(tǒng)計43000人年數、3306個嚴重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.累積事件發(fā)生率(心肌梗死,缺血性卒中或血管性死亡)隨訪月數8.7%*

相對風險降低04812160369121518212427303336累積事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷

(n=9,599)*意向治療分析ASA

(n=9,586)CAPRIE研究:氯吡格雷比阿司匹林更有效CAPRIE研究卒中亞組：

氯吡格雷療效并不優(yōu)于阿司匹林人群危險降低/增高P值卒中患者7.3%0.26氯吡格雷(nyrs=6054*)阿司匹林(nyrs=5979)心?；颊?.7%0.66氯吡格雷(nyrs=5787)阿司匹林(nyrs=5843)PAD患者23.8%0.0028氯吡格雷(nyrs=5795)阿司匹林(nyrs=5797)全部患者8.7%0.042氯吡格雷(nyrs=17636)阿司匹林(nyrs=17519)*nysr為危險患者年Lancet1996;348:1329–39.CHARISMA樣本人群的特點與CAPRIE相同，觀察雙抗對高危人群作用亞組分析對卒中者的二級預防療效不好，出血增加SPS3：腔梗患者抗血小板研究180天內發(fā)生腔梗的患者3020例，平均隨訪3.5年隨機接受2個干預措施的析因設計抗血小板治療（雙盲）：阿司匹林325mg+安慰劑阿司匹林325mg+氯吡格雷75mg血壓控制（開放標簽）“常規(guī)”：130-149mmHg（收縮壓）“強化”：<130mmHg(收縮壓）終點：主要終點：卒中復發(fā)次要終點：主要血管事件、認知功能下降、死亡由于安全性問題，抗血小板干預分支于2011年7月提前結束IntJStroke.2011Apr;6(2):164-75阿司匹林+氯吡格雷

與單用阿司匹林組主要終點事件無差異IntJStroke.2011Apr;6(2):164-75阿司匹林+氯吡格雷組死亡率顯著提高IntJStroke.2011Apr;6(2):164-75抗栓治療—抗血小板抗血小板治療建議除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議抗血小板治療預防卒中/TIA再發(fā)（I級推薦A級證據）抗血小板藥物以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作為首選（I級推薦A級證據）；有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，高?；颊攉@益更顯著（I級推薦A級證據？）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦A級證據）。但是對于近期有急性冠脈綜合征或近期有支架成形術的患者推薦聯合應用氯吡格雷+阿司匹林加拿大腦血管病二級預防

抗血小板治療指南2010PatientswhosufferaTIAorischemicstrokeofnoncardiacoriginshouldbetreatedwithanantiplateletagent(ClassI,LevelA).InitialtherapyshouldbeASA75-162mgoncedaily,clopidogrel75mgoncedaily,orER-dipyridamole200mgplusASA25mgtwicedaily(ClassI,LevelA).Thechoiceofantiplatelettherapyregimenisdeterminedbyconsiderationofcost,tolerance,andotherassociatedvascularconditions.Availabledatadoesnotallowfordifferentiationofantiplateletregimenbyspecificstrokesubtype(ClassIIb,LevelC).1月內聯合使用每日ASA75-162mg和氯吡格雷75mg于出血風險不高的TIA或輕卒中患者，可能比單用ASA好(IIb,C).ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyshouldnotbeusedforsecondarystrokepreventionbeyond1monthunlessotherwiseindicatedandtheriskofbleedingislow(ClassIII,LevelB).沒有證據顯示有高的栓塞風險和低的出血風險的患者，可因肝素抗凝治療而獲益，也無法找到能夠經該治療獲益的人群，故推薦目前指南所言的常規(guī)或對選擇性患者進行抗凝治療必須修改急性期/康復期的藥物治療抗栓血壓/血糖控制神經保護促進康復血管性抑郁/VCI二級預防藥物治療降壓藥抗栓他汀抗凝其他SPARCL研究設計主要終點：發(fā)生致死性或非致死性腦卒中TIA＝短暫性腦缺血；CHD＝冠心病；LDL-C＝低密度脂蛋白膽固醇AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.阿托伐他汀80mg/日安慰劑540個主要終點事件平均隨訪5年入選患者全球200多個中心6個月內發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者雙盲階段SPARCL：阿托伐他汀積極治療

顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亞型再發(fā)卒中風險的變化SPARCL-卒中亞型：常規(guī)治療基礎上阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風險HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL-DM：阿托伐他汀積極治療更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心腦血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運重建或需急診入院的胸痛主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復蘇卒中冠心病事件和主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中/TIA患者1（n=4731）30%P=0.000151%

P=0.0001合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794）1.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.2.美國糖尿病學會第67屆年會01234510098969492阿托伐他汀(n=16/493)安慰劑(n=37/514)隨機分組后時間（年）未行頸動脈內膜切除術患者百分比（%）HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006RR：56%SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.SPARCL-頸動脈狹窄亞組：

頸動脈狹窄患者的頸動脈內膜切除術情況SPARCL：年老與年輕ChaturvediSetal.Neurology.2008;E-pub年輕老年卒中CV事件Meta分析:強化降LDL-C與標準他汀治療致死與非致死卒中AmarencoP,LabreucheJ.LancetNeurol.2009;8:453-63他汀治療相關的新發(fā)糖尿病13項安慰劑對照的他汀研究：他汀治療使得新發(fā)糖尿病風險增加9%對無已知CHD的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅≥50%概念2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA指南2013AHA/ACC治療膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險的指南StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南目的明確而簡明：解決實踐問題

CriticalQuestions（CQ）CQ1:在ASCVD二級預防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity誰要用？用什么？怎么用？CQ2:在ASCVD一級預防中LDL-C與非HDL-C目標值的證據？CQ3:在ASCVD一級/二級預防的血脂管理中，哪些因素影響調脂藥物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南確定他汀治療獲益的4類人群臨床確診ASCVD※原發(fā)性LDL-C≥190mg/dl無ASCVD和DM，LDL-C

70-189mg/dl，10年ASCVD風險≥7.5%40-75歲且LDL-C為70-189mg/dl的糖尿病患者但無ASCVDCVD二級預防CVD一級預防※ASCVD包括：急性冠脈綜合征、MI、穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈再造、卒中、心梗和外周動脈病他汀治療可穩(wěn)定甚至逆轉動脈粥樣硬化斑塊1.NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-1565.2.NissenSE,etal.JAMA2004;291(9):1071-1080.3.NissenSE,etal.JAMA2008;299(13):1547-1560.4.TardifJC,etal.Circulation2004;110(21):3372-3377.5.NissenSE,etal.JAMA2004;292(18):2217-2225.6.NichollsSJ,etal.Circulation2008;118(24):2506-2514.7.NichollsSJ,etal.NEnglJMed2011;365(22):2078-2087.82LDL-C水平70（80）mg/dl可減小斑塊體積對4項隨機試驗的數據合并進行事后分析，結果發(fā)現，LDL-C自124mg/dl降至87.5mg/dl(降低23.5%，P<0.001)與總體粥樣體積降低2.4mm3相關(P<0.001)NichollsSJ,etal.JAMA2007;297(5):499-508.834項隨機試驗的數據合并進行事后分析PAV的變化(%)治療后的LDL-C(mg/dl)-24050608090100110-112700LDL-C每降低10%，卒中相對風險下降15.6%薈萃分析AmarencoP,etal.Stroke2004;35(12):2902-2909.

LDL-C降低與卒中減少的關系：P=0.002活性治療組與對照組相比的LDL-C降幅(%)活性治療組與對照組卒中的相對風險1.21.00.80.60.40.2-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55GISSIALLHAT-LLTPost-CABGPROSPERWOSCOPSLIPIDAFCAPS/TexCAPSASCOT-LLAHPSCARESSSSGREACEMIRACL小樣本試驗LancetNeurology2009;8:453–63他汀在一級和二級預防中均能降低卒中風險LDL-C每降低1mmol/L卒中相對風險下降21.1%（P=0.009）2009年納入26個他汀研究共165,792例患者的薈萃分析降低LDL-C結合提高HDLC

能更好地逆轉頸動脈粥樣硬化斑塊降低LDL-C結合提高HDLC

能更好地逆轉頸動脈粥樣硬化斑塊AIM-HIGH：

煙酸顯著提高HDL-C水平，但未帶來CV獲益入選3414例低HDL-C水平（<40mg/dl）的穩(wěn)定性CHD患者，給予辛伐他汀40-80mg/日，并根據需要給予依折麥布10mg/日，以使LDL-C水平維持在40-80mg/dl?；颊唠S機加用緩釋煙酸1500-2000mg/日或安慰劑，以評估煙酸能否降低CV殘余風險。累積主要終點事件患者百分比（%）血脂水平變化（mg/dl）：（基線和治療2年）HDL-C：35→42TG：164→122LDL-C：74→62煙酸+他汀安慰劑+他汀P=0.79主要終點：首次發(fā)生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或癥狀所致冠脈/腦血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.年非他汀試驗他汀試驗50250-25-5050250-25-50卒中變化（％)10203010203040膽固醇下降％膽固醇下降％降低膽固醇不一定減少卒中的發(fā)生HELSINKILRCOSLOPOSCHUPJOHNCDP2WHOy=4.5+0.12xR2=0.0005y=-15-0.69xR2=0.20LIPIDWOSCOPS4SCAREMIRACLNapolePDetal.EuropeanHeartJournal.2002;23:1908-1921IMPROVE-IT研究設計CannonC.AmHeartJ2008;156:826-32ACS后穩(wěn)定狀態(tài)≤10天的患者LDL-C≤125mg/dL(或之前使用他汀治療≤100mg/dL)ASA+標準治療隨訪第30天及每4個月時間：至少2年半隨訪(5250個事件)辛伐他汀

40mg*依折麥布/辛伐他汀

10/40mg*主要終點：心血管死亡，心梗，因不穩(wěn)定心絞痛住院，血運重建

(隨機后>30天)，或卒中N~18,000雙盲*如果

LDL-C>79mg/dL，則劑量上升至80mg新指南針對4類他汀獲益人群的治療推薦解讀年齡>21歲患者，無心衰（NYHAII-IV級），不伴終末期腎病（透析）評估ASCVD風險檢測LDL-c基線水平臨床確診的ASCVD患者原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病無ASCVD，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間者無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲之間，LDL–C70-189mg/dL之間，10年ASCVD風險≥7.5%者高強度他汀治療評估ASCVD10年風險評估ASCVD10年風險高強度他汀治療ASCVD10年風險<7.5%則應用中等強度他汀治療ASCVD10年風險≥7.5%則應用高強度他汀治療ASCVD10年風險≥7.5%則應用中等-高強度他汀治療KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學雜志：2013膽固醇指南臨床實用解讀指南對他汀治療強度的推薦高強度他汀治療中等強度他汀治療低強度他汀治療LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降低30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg劑量在中國未獲批準急性期/康復期的藥物治療抗栓血壓/血糖控制神經保護促進康復血管性抑郁/VCI二級預防藥物治療降壓藥抗栓他汀抗凝其他房顫

(AF):日益沉重的社會負擔15%-20%卒中為心源性AF是45%的心源性栓子的原因心源性卒中的死亡和殘疾更重Fusteretal.,Circulation2006;Heeringaetal.,EurHeartJ2006

AF和非AF患者的CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AFNon-AFPatientswithahistoryofAF聯合的血管性死亡、MI和卒中事件于有或無AF患者年齡性別和其他危險因素調整后0510061224108GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ2008;156:855-863.中國房顫群體龐大1.FusterV.etal.Circulation2006;114(7):e257-e354.2.中華內科雜志2004;43:491-494.在歐洲，約有450萬房顫患者在美國，約有220萬房顫患者在中國，有800多萬房顫患者房顫患者腦卒中風險與年齡相關50-59歲，腦卒中年發(fā)生風險為1.5%80-89歲，腦卒中年發(fā)生風險為23.5%AF患者的卒中危險隨評分增高而增高治療窗狹窄新的作用靶點Lancetneurology2012主要療效結局重要出血

Numberof

subjectsatrisk

Rivaroxaban6025905835735525034821711381321149281Placebo594582570554521467444164