嚴重感染和感染性休克治療指南概要

2004嚴重感染和感染性休克治療指南概要北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院急診科劉清泉指南制定的必要性嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，發(fā)病率和死亡率很高。

全球每年1000人中有3人死于本病嚴重感染每年以1.5~0.8%的速度上升

在美國本病的死亡率位居第10位，每小時有25人死于本病。死亡總數(shù)超過了乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、前列腺癌的總和心肌梗死的發(fā)病率和本病一樣居高不下，但死亡率高達30~70%。

膿毒癥的概念1991年芝加哥標準

感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌，其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥：泛指血液中存在微生物或其他毒素，這一命名不夠準確，建議不再使用。

SIRS：

sepsis：infection+SIRS。

severesepsis：infection+SIRS+一個臟器功能障礙。

septicshock：

MODS：膿毒癥的概念2001年華盛頓會議

1、sepsis、severesepsis、septicshock等概念維持1991年的描述。

2、sepsis相關(guān)定義不能精確的反應(yīng)機體對感染反應(yīng)的分層與預(yù)后。

3、SIRS的概念有用，1991年標準缺乏特異性過于敏感。

4、提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好的反應(yīng)機體對感染的臨床反應(yīng)。

5、隨著對機體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，可進一步更正診斷標準。

6、制定了分階段系統(tǒng)。2001華盛頓診斷標準（一）感染參數(shù)a：

已證明或疑似的感染，同時有下列某些征象b：

1

發(fā)熱（中心體溫>38.3℃或<36.0℃）

2

心率>90次/分或>不同年齡正常心率的2個標準差

3氣促>30次/分

4意識狀態(tài)改變

5明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過24小時

6高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）無糖尿史（二）炎癥參數(shù)：

1白細胞增多癥（計數(shù)>12000/μL）或白細胞減少癥（計數(shù)<4000/μL）；雖計數(shù)正常，但不成熟白細胞>10%

2C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個標準差

3前降鈣素（PCT）>正常2個標準差

（三）器官功能障礙參數(shù)

1低氧血癥（PaO2/FiO2<300）

2急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小時）,肌酐增加≥0.5mg/dl3凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）,血小板減少癥（血小板計數(shù)<100000/μL）

4腹脹（無腸鳴音）

5高膽紅質(zhì)血癥（總膽紅質(zhì)>4mg/L,或70mmol/L）（四）血流動力學(xué)參數(shù)

1低血壓b（收縮壓<90mmHg；平均動脈壓<70mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2標準差）

2混合靜脈血氧飽和度>70%

b3心排出指數(shù)>3.5L/min/m2c,d（五）組織灌注參數(shù)

1高乳酸血癥（>3mmol/L）

2毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑注：a：由微生物引發(fā)的病理學(xué)過程b：兒童SO2>70%是正常（正常值75－80％），不視為膿毒癥。c：兒童CI3.5-5.5是正常。不視為膿毒癥。d：嬰幼兒膿毒癥診斷標準是SIRS的體征+癥狀+感染，并有發(fā)熱或低溫（肛溫>38.5℃或<35℃）、心動過速（低溫時可無）及具下列一項者：意識變化、低氧血癥、高乳酸血癥和跳躍的脈搏（boundingpulses）。巴塞羅那宣言2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會、美國危重病醫(yī)學(xué)會、國際感染學(xué)會在巴塞羅那發(fā)起了SSC（survivingsepsiscampaign)。發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言：

呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)、政府組織高度重視sepsis、septickshock。5年內(nèi)降低25%的死亡率。巴塞羅那宣言挑戰(zhàn)的內(nèi)容在于對膿毒癥的診斷與治療，目前只有17%的醫(yī)師同意接受該概念，因此導(dǎo)致以下幾點：

1、對膿毒癥的高發(fā)病率和死亡率缺乏警惕性；

2、對膿毒癥的概念和定義不接受；

3、目前沒有確切的實驗室診斷標志物；

4、缺乏該領(lǐng)域的專業(yè)培訓(xùn)。2004年治療指南制定代表SCCM（美國危重病學(xué)會）ESICM（歐洲危重學(xué)會）ISC（國際感染學(xué)會）ANZICS（澳大利亞新西蘭危重病學(xué)會）AACCN（美國危重病護理學(xué)會）ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)會）ACEP（美國急診醫(yī)學(xué)學(xué)會）ATS（美國胸腔學(xué)會）ERS（歐洲胸腔學(xué)會）SIS（歐洲感染學(xué)會）歐洲微生物與感染學(xué)會（Mar,2004,CritCareMed）

危重病、呼吸、感染、急診、護理、外科的專家共同制定，體現(xiàn)了指南的權(quán)威性和普遍性。Delphi分級系統(tǒng)標準推薦級別標準

A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持

B僅有一項Ⅰ級研究結(jié)果支持

C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持

D至少有一項Ⅲ級研究結(jié)果支持

E僅有Ⅳ級Ⅴ級研究結(jié)果支持研究課題分級標準

Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰、假陽性或假陰性錯誤低

Ⅱ小樣本、隨機研究、結(jié)果不確定、假陽性或假陰性錯誤高

Ⅲ非隨機、同期控制研究

Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見

Ⅴ病例報告，非控制研究和專家意見應(yīng)用中需注意的事項指南適應(yīng)與ICU及非ICU的重癥感染患者。推薦適用于重癥感染及感染性休克的患者，不適應(yīng)與所有的感染患者。臨床情況瞬息萬變，指南不能代替醫(yī)生的臨床決策能力和個人智慧。該指南不是一層不變的，隨著研究的發(fā)展，指南將不斷的修訂。治療指南概要早期復(fù)蘇一旦臨床診斷為嚴重感染，應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇，6小時內(nèi)達到復(fù)蘇的目的：

CVP：8～12cmH2O；平均動脈壓≥65mmHg；尿量≥0.5ml/Kg/h；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（級別：B）早期復(fù)蘇若液體復(fù)蘇后CVP達到6～12cmH2O，而血氧飽和度仍未達到70%，需要輸注壓縮紅細胞，使紅細胞比容達0.3以上，和（或）應(yīng)用多巴酚丁胺（最大劑量20微克/kg/min）以達到上述目標。早期復(fù)蘇美國一項研究表明：迅速早期以維持血液動力學(xué)為目標的復(fù)蘇對照標準療法可顯著減低嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的住院死亡率。

30.5%46.9%P=0.009病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物檢查。（級別：D級）至少要有兩次血培養(yǎng)（外周、中心）。為了確定病源學(xué)，應(yīng)迅速采取診斷性檢查，如影像學(xué)和可疑病源學(xué)取樣。（級別：E級）抗生素治療診斷嚴重感染后1小時內(nèi)，立即給與靜脈抗生素治療（級別：E級）。早期經(jīng)驗性抗生素治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用可能覆蓋致病的微生物的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的穿透力（級別：D級）。為阻止細菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費，應(yīng)用抗生素48～72小時后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，懸著目標性的窄譜抗生素治療，抗生素療程一般7～10天（級別：E級）。一些專家認為假單胞菌要聯(lián)合用藥。若臨床判斷癥狀由非感染性因素所致，應(yīng)立刻停用抗生素（級別：E級）?？刂聘腥驹丛u估和控制感染灶（級別：E級）。根據(jù)患者的具體情況，通過權(quán)衡利弊，選擇適當?shù)母腥究刂剖侄危墑e：E級）。若感染灶明顯（如腹腔膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎等），應(yīng)在復(fù)蘇的同時應(yīng)盡可能的控制感染源（級別：E級）。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為導(dǎo)致嚴重感染或感染性休克的感染源應(yīng)立即去除（推薦級別：E級）。液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液，尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇優(yōu)于其他液體（級別：C級）。對疑有低血容量狀態(tài)的嚴重感染患者，應(yīng)行快速補液試驗，即在30分鐘內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液，同時根據(jù)患者的反應(yīng)性（血液升高、尿量增加）和耐受性（血管內(nèi)容量過多）決定是否再次給與快速補液試驗（級別：E級）。升壓藥的使用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用升壓藥。存在有威脅生命的低血壓，即使低血容量尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥維持生命和器官的灌注（級別：E級）。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選藥（級別：E級）。小劑量多巴胺對嚴重感染患者的腎臟無保護作用（級別：B級）。條件允許的情況下，應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管，監(jiān)測有創(chuàng)壓（級別：E級）。對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇，并應(yīng)用大量常規(guī)升壓藥，血壓仍不能糾正的難治性休克，可應(yīng)用血管加壓素，但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺，成人使用劑量為0.01～0.04U/min（級別：E級）。強心藥的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排量，若同時存在低血也應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥（級別：E級）。不推薦提高心排指數(shù)達到及較高的設(shè)定目標（級別：A級）。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥維持血壓的感染性休克的患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化考地松200～300mg/d，分3～4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d（級別：C級）。每日氫化考地松的劑量不高于300mg（級別：A級）。無休克的重癥感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素，對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病的患者可繼續(xù)應(yīng)用維持量或予以沖劑量（級別：E級）。重組活化蛋白C

對于APACHEⅡ≥25分、感染導(dǎo)致MODS、感染性休克或感染導(dǎo)致的ARDS等高危的嚴重感染患者，若無嚴重出血的危險性，推薦使用rh-APC（級別：B級）。血液制品的應(yīng)用一旦組織灌注糾正，同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸中毒等，若血紅蛋白＜70g/L時，應(yīng)輸入紅細胞懸液，使血紅蛋白濃度達到70～90g/L（級別：B級）。嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素，但適用于腎功能衰竭的患者（級別：B級）。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸入冰凍新鮮血漿以糾正凝血異常（級別：E級）。不推薦使用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克（級別：B級）。血小板計數(shù)＜5千時，不論有無明顯出血，均應(yīng)輸入血小板懸液；當計數(shù)在0.5～3萬時有明顯出血傾向，應(yīng)考慮輸入血小板懸液；外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)＞5萬（推薦級別：E級）。ALI/ARDS的機械通氣ALI/ARDS患者應(yīng)避免使用高潮氣量和高起道平臺壓，早期應(yīng)采用較低的潮氣量，使用吸氣平臺壓不超過30cmH2O（級別：B級）。采用小潮氣量和限制氣道平臺壓、允許高碳酸血癥（級別：C級）。采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP（級別：C級）。應(yīng)用高濃度氧氣或高氣道平臺壓的ARDS患者，可采取俯臥位通氣（級別：E級）。機械通氣的患者應(yīng)采取45°角半臥位，以防止呼吸機相關(guān)肺炎（級別：C級）。當患者滿足以下條件，應(yīng)進行自主呼吸測試（SBT），以評估是否可以脫機，其條件包括：①清醒；②血液動力學(xué)穩(wěn)定（未使用升壓藥）；③無新的潛在嚴重病變；④需要低的通氣條件及PEEP；⑤面罩或鼻導(dǎo)管吸氧可以達到所需的吸氧濃度。如果SBT成功，考慮拔管。SBT時可采用5cmH2O的持續(xù)氣道正壓或T管（級別：A級）。ALI/ARDS的機械通氣ARDS呼吸機調(diào)節(jié)參數(shù)A/C模式（容量通氣）低潮氣量（6ml/kg）保持SPO2在88%~95%根據(jù)Fio2調(diào)節(jié)PEEPFio20.30.40.40.50.50.60.70.7

0.70.80.90.9

0.91.0PEEP55881010

10121414

14161820~24鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑的使用首先需要制定具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜的目標和效果評估（級別：B級）。