康復醫(yī)學 臨床常見問題的康復評定與處理

第九章臨床常見問題的康復評定與處理第一節(jié)局部感染第二節(jié)疼痛第三節(jié)痙攣第四節(jié)壓瘡第五節(jié)神經(jīng)源性膀胱第六節(jié)神經(jīng)源性腸道2024/8/14康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞3痙攣對日常生活及康復訓練的影響腦外傷患者雙下肢嚴重屈肌痙攣，無法進行站立訓練，該患者同時伴有內(nèi)收肌痙攣，給日常護理（如會陰部的清潔）帶來困難。2024/8/14康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞4痙攣對日常生活及康復訓練的影響嚴重的上肢屈肌痙攣導致上肢各關(guān)節(jié)活動受限，并伴有疼痛，日常生活中很難將患手插入衣袖，造成穿衣困難。第三節(jié)痙攣一.定義痙攣以速度依賴性的牽張反射增強、腱反射亢進為特征的運動障礙,是上運動神經(jīng)元綜合征的陽性表現(xiàn)（Lance1980）。痙攣是一種感覺、運動控制障礙，是由于上運動神經(jīng)元損傷所致，表現(xiàn)為間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活（Pandyan2005）。2024/8/14康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞6痙攣的關(guān)鍵要點：痙攣是一種速度依賴性的張力性牽張反射，是動態(tài)的；痙攣是上運動神經(jīng)元病變的表現(xiàn)之一，常伴有腱反射亢進；可引起痙攣的疾病有：腦癱、多發(fā)性硬化、腦外傷、中風、脊髓損傷及神經(jīng)變性疾病等。二、臨床表現(xiàn)腦源性痙攣脊髓源性痙攣混合型痙攣腦源性痙攣肩內(nèi)收/內(nèi)旋肌群屈腕肌群屈指肌群髖內(nèi)收肌群膝屈曲肌群膝伸直肌群脊髓源性痙攣混合型痙攣多發(fā)性硬化引起的痙攣與上述類型的痙攣不同，該病常累及腦白質(zhì)和脊髓的軸突，從而出現(xiàn)運動通路不同水平的病變而導致痙攣，可表現(xiàn)為全身性、區(qū)域性和局灶性，具體表現(xiàn)由病情程度和侵犯部位決定。全身性General區(qū)域性Regional局灶性Focal三、評定方法

1改良Ashworth分級法信度良好加1+級以后，出現(xiàn)的問題是量表是否還是次序計數(shù)量表，這是由于1級及1+級間的差別和1+級及2級的差別和等級是否在程度上一致不夠清楚（Johnson,2002）康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞四、治療痙攣的病因診斷、專項評定痙攣對功能有無影響步態(tài)、日常生活、照顧、肌肉骨骼畸形等啟動綜合處理方案是否不必治療治療原則治療方法減少加重痙攣的不當處理和刺激運動治療與物理因子治療藥物治療手術(shù)2024/8/14康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞23（一）減少加重痙攣的不當處理和刺激1.抗痙攣模式2.消除加重痙攣的危險因素3.慎用某些抗抑郁藥(二)運動治療被動關(guān)節(jié)活動牽伸功能恢復技術(shù)持續(xù)被動牽伸1.利用手法2024/8/14康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞26持續(xù)被動牽伸2.利用器械27持續(xù)被動牽伸3.利用支具、矯形器腦癱患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)痙攣性馬蹄足畸形用踝足矯形器糾正（三）理療1.冷療法2.電刺激療法3.溫熱療法4.溫水?。ㄋ模┧幬镏委?.口服藥巴氯芬:脊髓痙攣乙哌立松：中樞性痙攣氯硝西泮：丹曲林：作用于外周骨骼肌替扎尼定2.局部注射：肉毒毒素肉毒桿菌毒素（BotulinumToxin）是厭氧性革蘭染色陽性桿菌產(chǎn)生的噬神經(jīng)蛋白，有七種血清亞型A-G型)。其中A型作用最強。阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放（1）肉毒毒素的神經(jīng)阻滯作用骨骼肌

痛覺神經(jīng)平滑肌肉毒毒素阻滯位點

（2）肉毒素定位方法簡介

反向牽拉觸摸定位肌肉體積最大處，然后在肌腹中部多點注射肌電刺激、肌電圖定位

將針插入靶肌肉，找到肌電活動最多處，然后注射B超引導定位

①反向牽拉觸摸定位②肌電刺激定位②肌電刺激定位②肌電刺激定位

③B超引導定位圖

③B超引導定位圖小結(jié)功能第一注重效率綜合治療學習要點熟悉痙攣的臨床分型及表現(xiàn)掌握痙攣的治療原則了解痙攣的常用康復治療手段第四節(jié)壓瘡定義：指局部皮膚長時間受壓或受摩擦力與剪切力的作用后，受力部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而引起局部皮膚和皮下組織缺血、壞死。壓瘡發(fā)生原因目前公認的三種外源性受力因素壓力剪切力摩擦力持續(xù)壓力超過6-12小時將不可避免壓瘡危險因素運動障礙內(nèi)源性因素：低蛋白血癥貧血心理應激高齡潮濕壓瘡好發(fā)部位壓瘡合并癥感染骨髓炎關(guān)節(jié)炎壓瘡的分期

Ⅰ期皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，受壓紅斑區(qū)指壓皮膚顏色沒有變白壓瘡的分期

Ⅱ期深層皮膚破壞，累及表皮或真皮，成表淺潰瘍（水泡、擦傷）壓瘡的分期

Ⅲ期皮膚破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上（火山口狀傷口）壓瘡的分期

Ⅳ期傷口深達肌肉層、骨骼、肌腱等全身治療1、營養(yǎng)補充：蛋白質(zhì)、維生素、補鋅。2、糾正貧血。3、抗生素治療。4、壓力消除:每2小時翻身一次，注意剪切力和摩擦力的產(chǎn)生。5、局部皮膚保持干爽。局部傷口處理1、預防和處理感染：創(chuàng)面換藥、敷貼。2、清創(chuàng)：去除壞死組織、清潔傷口、處理滲液、去除死腔。3、創(chuàng)口的物理治療：紫外線、紅外線、超短波、微波等。4、手術(shù)治療：直接閉合、皮膚移植、皮瓣移植等。預防1、壓力消除：采用交替式充氣床墊，每2小時翻身或變換姿勢一次，注意剪切力和摩擦力的產(chǎn)生。2、皮膚保持干燥。3、糾正營養(yǎng)不良、貧血等。4、防治皮膚燙傷等不必要的損傷。第五節(jié)神經(jīng)源性膀胱一、概述控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙。脊髓損傷不僅造成肢體功能障礙，同時也引起膀胱尿道功能障礙：逼尿肌過度活動、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱排空障礙、殘余尿量增加、膀胱輸尿管等,均可引起腎盂、輸尿管擴張積水,腎皮質(zhì)變??；反復尿路感染；腎功能損害、腎功能衰竭最終導致

我國唐山大地震截癱患者15年后的死亡原因調(diào)查,49%～66%與尿毒癥有關(guān);26年后幸存脊髓損傷患者的社會調(diào)查結(jié)果顯示尿毒癥仍為第一位的死亡原因。神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱的定義神經(jīng)源性膀胱的分類神經(jīng)源性膀胱的治療原則神經(jīng)源性膀胱的治療方法神經(jīng)源性膀胱的定義

控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。中樞周圍神經(jīng)神經(jīng)源性膀胱的定義排尿功能減弱或喪失，最終表現(xiàn)為尿失禁或尿潴留。可以由藥物、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷等原因引起，在康復科神經(jīng)源性膀胱尤其多見于脊髓損傷。神經(jīng)源性膀胱的分類儲尿：逼尿肌松弛，括約肌收縮，實現(xiàn)低壓儲尿。排尿：逼尿肌收縮，括約肌松弛，實現(xiàn)低壓排尿。逼尿肌松弛括約肌收縮逼尿肌收縮括約肌松弛神經(jīng)源性膀胱的分類Krane分類法：以逼尿肌、尿道內(nèi)外擴約肌功能障礙情況及其相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系為基礎(chǔ)，有利于治療方案的制定。Wein分類法：以尿流動力學為基礎(chǔ)的功能分類法，較為實用。Krane分類法

逼尿肌反射亢進逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌痙攣內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)逼尿肌反射亢進括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌痙攣內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)Wein分類法失禁A.由膀胱引起無抑制性收縮容量減少順應性低正常（由認知、運動等原因引起）

B.由流出道引起膀胱頸壓下降外括約肌壓下降潴留A.由膀胱引起逼尿肌反射消失容量大/順應性高正常（因認知、運動等原因引起）

B.由流出道引起高排出壓，伴低尿流率內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良外括約肌協(xié)調(diào)不良括約肌過度活躍（括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良）潴留和失禁由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降康復醫(yī)學科：關(guān)晨霞神經(jīng)源性膀胱的治療

治療關(guān)鍵點：

維持膀胱正常壓力，預防和處理好反流。神經(jīng)源性膀胱的治療治療原則1.膀胱低壓儲尿，低壓排尿2.控制或消除尿路感染3.使膀胱具有適當控尿能力4.盡量不使用留置尿管保證排尿的安全性提高患者生活質(zhì)量神經(jīng)源性膀胱的治療治療方法一、間歇性導尿二、刺激法三、集尿器的使用四、藥物治療五、外科手術(shù)一、間歇性導尿

間歇導尿術(shù)由英國的Guttmann博士于1947年提出，目前已為大家廣泛認同采用。一、間歇性導尿

定義：在無菌或清潔的條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液的方法。

適應癥：膀胱殘余尿量增多或尿潴留的患者。一、間歇性導尿

開始時機：

脊髓損傷后1－2周左右。

其他病人根據(jù)情況。一、間歇性導尿方案及要求：導尿間隔：每隔4－6小時1次，每日不超過6次。嚴格控制飲水量：每日在1500－1800ml。每小時125ml，8Pm到次日6Am不再飲水。早、中、晚各400ml，另外在10Am、4Pm、8Pm各飲水200ml，8Pm到次日6Am不再飲水。一、間歇性導尿要點：嚴格限制飲水

膀胱規(guī)律的充盈間歇導尿

膀胱規(guī)律的排空

使得膀胱周期性的擴張與排空，接近生理狀態(tài)。一、間歇性導尿?qū)虼螖?shù)的調(diào)整：出現(xiàn)反射性排尿后可將導尿次數(shù)減為1－3次。調(diào)整依據(jù)：一次排出尿量及殘余尿量的多少。殘余尿在200ml以上，每日4次；殘余尿在150-200ml，每日3次；殘余尿在100-150ml，每日2次；殘余尿在80-100ml，每日1次。一、間歇性導尿

停止時機：膀胱功能達到平衡，即殘余尿少于80ml或只有膀胱容量的10％－20％。對于殘余尿保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇導尿術(shù)。一、間歇性導尿注意事項：導尿前向患者及家屬詳細說明導尿目的，消除患者顧慮。在間歇導尿開始階段每周檢查尿常規(guī)，定期尿培養(yǎng)；如出現(xiàn)尿路感染征象，應及時處理。定期查泌尿系彩超，了解有無腎積水及輸尿管擴張，如有則停間歇導尿，留置尿管。配合膀胱訓練及其它方法應用。

二、刺激法

刺激法即膀胱訓練，是恢復膀胱功能，達到自行排尿的常用方法。每2－5小時訓練1次，每次10－15分鐘。常用方法有以下5種：1.恥骨上區(qū)輕叩法2.屏氣法3.扳機點法4.電刺激法5.磁刺激法

二、刺激法恥骨上區(qū)輕叩法二、刺激法屏氣法二、刺激法

電刺激法

使用刺激法的注意事項：逼尿肌反射亢進要被抑制膀胱輸尿管反流、腎積水、腎盂腎炎患者禁用泌尿系感染、