強直性脊柱炎的臨床、影像學表現(xiàn)課件

2024/8/141

2024/8/142概述★血清陰性脊柱關節(jié)炎★以侵犯中軸關節(jié)、進行性脊柱強直為特征，可不同程度累及全身器官★始于骶髂關節(jié)，向上累及脊柱，導致脊柱韌帶廣泛骨化、骨性強直★外周關節(jié)亦可受累：髖、肩、肘關節(jié)等流行病學發(fā)病率：5/萬—6/萬家族遺傳史多見于10～40歲的中青年，以20歲左右男性多發(fā)男∶女約為5∶12024/8/143病因不明遺傳因素：

90%~95%HLA-B27陽性感染：克雷伯菌株自身免疫機制其它：創(chuàng)傷、內分泌、代謝障礙和變態(tài)反應等2024/8/1442024/8/145

病理改變

附著病/滑漠炎免疫機制病理改變

附著病以關節(jié)囊、肌腱、韌帶與骨附著點為中心的慢性炎癥。炎癥過程中引起附著點的侵蝕、附近骨髓炎癥并肉芽組織形成，最后受累部位鈣化，新骨形成，炎癥修復。反復發(fā)病，韌帶明顯骨化，形成骨橋。主要發(fā)生于骶髂關節(jié)和脊椎關節(jié)2024/8/146病理改變

滑膜炎可見滑膜細胞肥大，滑膜增生，有明顯的淋巴細胞和漿細胞浸潤，還可見吞噬了多核白細胞的巨噬細胞。滑膜炎癥及血管翳可造成關節(jié)軟骨及軟骨下骨的侵蝕破壞。纖維增殖后，可出現(xiàn)軟骨化生及軟骨內化骨，從而造成關節(jié)骨性強直及關節(jié)囊鈣化。2024/8/147脊柱融合2024/8/148臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)疼痛：腰、背痛脊柱活動受限、脊柱曲度改變晨僵、周圍關節(jié)活動障礙行走困難2024/8/1492024/8/1410

脊柱炎2024/8/14112024/8/1412跟腱炎臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈瓣病變以及心傳導系統(tǒng)受累等。肢體麻木、感覺異常、肌肉萎縮晚期出現(xiàn)骨質疏松，易骨折2024/8/14132024/8/1414眼炎臨床表現(xiàn)體征骶髂關節(jié)壓痛骨盆擠壓試驗和分離試驗陽性脊柱活動度和胸廓活動度減小“4”字試驗陽性2024/8/14152024/8/1416實驗室檢查

1、HLA—B27（+）

HLA—B27白細胞抗原，AS約90%陽性，然而在HLA—B27（+）人群中，發(fā)病的危險性為20%。有骶髂關節(jié)炎者HLA—B27（+）率遠高于無骶髂關節(jié)炎者，推測HLA—B27（+）與骶髂關節(jié)炎有關。2024/8/1417HLA—B27的意義：

HLA—B27的定型是了解AS的一大進展，但它不能作為AS的診斷試驗。有癥狀的骶髂關節(jié)炎，雖然HLA—B27抗原（-），仍可診斷AS。診斷的證實主要依靠影像學檢查。2024/8/14182、類風濕因子絕大多數(shù)（-）少數(shù)（15%）為弱陽性。3、血沉、CRP急性期多有血沉快。4、狼瘡細胞試驗陰性。2024/8/1419

5、周圍關節(jié)滲出液呈黃色，呈輕度至中度混濁，白細胞總數(shù)較RA低，以單核細胞為主。6、lgA、lgM也可增加。7、血清補體C3和C4常增加。8、心電圖檢查20%為傳導障礙。

影像表現(xiàn)X線平片：價格低廉，但密度分辨低，前后組織重疊，對早期診斷有一定的局限性，中晚期的強直性脊柱炎的X線表現(xiàn)具有特征性CT：密度分辨率高、斷層圖像；對骶髂關節(jié)關節(jié)軟骨、軟骨下骨硬化、關節(jié)間隙、關節(jié)面的細微改變顯示率較高，能發(fā)現(xiàn)皮質破壞中斷、斑塊狀脫鈣及囊變，以及關節(jié)囊、韌帶骨化等，且能暴露椎小關節(jié)并能發(fā)現(xiàn)早期改變，有利于骶髂關節(jié)間隙增寬、狹窄及關節(jié)強直程度的判定MRI：組織分辨率，目前是檢查強直性脊柱炎早期病變的最佳影像學手段。但MＲ對強直性脊柱炎的診斷尚無統(tǒng)一標準。2024/8/14202024/8/1421AS發(fā)病部位

（1）骶髂關節(jié)受累達100%，上行侵犯脊柱，最后及頸椎。（2）骶髂關節(jié)+頸椎。（3）3%最先發(fā)生于頸錐，呈下行性。（4）周圍：髖關節(jié)（占28%-50%）肩+膝（占30%）。

2024/8/1422骶髂關節(jié)解剖特點

骶骨和髂骨。兩個耳狀面覆蓋關節(jié)軟骨周圍襯有滑膜，呈裂隙狀。骶側為透明軟骨，厚度為髂面軟骨的2—3倍，髂骨面為纖維軟骨，厚度不足1mm。骶髂關節(jié)下1/3為滑膜部，后上2/3為韌帶部?；げ块g隙呈裂隙狀或略呈S形。關節(jié)間隙寬度均2mm以上。2024/8/1423（一）強直性骶髂關節(jié)炎

——雙側對稱發(fā)病1、骶髂關節(jié)炎影像學改變及其出現(xiàn)順序：（1）開始髂側關節(jié)面模糊（2）以后出現(xiàn)髂側關節(jié)面鼠咬狀骨質（3）累及骶側關節(jié)面（4）邊緣增生硬化（5）再出現(xiàn)關節(jié)間隙增寬，大于５mm（6）隨后關節(jié)間隙狹窄，小于２mm

（7）關節(jié)骨性強直

。2024/8/1424AS紐約標準中X線骶髂關節(jié)炎分級0級：正常。Ⅰ級：可疑骶髂關節(jié)炎。Ⅱ級：輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關

節(jié)間隙無變化Ⅲ級：明顯異常，為中度/進展性骶髂關節(jié)炎

伴有以下一項/一項以上改變；侵蝕、硬

化、關節(jié)間隙增寬/狹窄，或部分強直Ⅳ級：嚴重異常，完全性關節(jié)強直2024/8/14252024/8/1426比較

1、腰椎平片對強直性骶髂關節(jié)炎的診斷意義：（1）一般AS多以腰痛就診，因此病人在早期多進行腰椎正側位拍片。（2）早期腰椎改變多不明顯，常導致漏診。（3）腰椎正位片可包括大部分骶髂關節(jié)，仔觀察，可發(fā)現(xiàn)較多未累及腰椎的較早期的病例。2024/8/14272、骨盆平片對AS的診斷意義，可以較清晰地觀察到：（1）骶髂關節(jié)面的破壞。（2）關節(jié)面的硬化。（3）關節(jié)間隙的增寬。（4）關節(jié)間隙的狹窄。（5）關節(jié)的強直。

2024/8/14283、CT對AS骶髂關節(jié)炎的診斷（1）作用：能清晰顯示關節(jié)面的侵蝕，并能早期發(fā)現(xiàn)病變。（2）CT表現(xiàn)：能夠早于X線平片出現(xiàn)陽性征象，如在顯示關節(jié)面的微小侵蝕、微小囊變方面明顯優(yōu)于X線平片，利于作出正確的分級診斷，為臨床分期提供客現(xiàn)依據(jù)。2024/8/1429（1）早期：CT表現(xiàn)為Ⅰ-Ⅱ級。病理為雙側性骶髂關節(jié)炎。CT特征表現(xiàn)為：①雙骶髂關節(jié)面下的骨侵蝕，關節(jié)面毛糙，關節(jié)面皮質中斷，皮質白線消失，關節(jié)面下小囊變。②SIJ前下1/3最常受累，并且髂側關節(jié)面受累早且顯著。2024/8/1430

③累及骶骨關節(jié)面，呈現(xiàn)骶骨關節(jié)面的侵蝕破壞。④因侵蝕性血管翳增生，關節(jié)面破壞，而關節(jié)軟骨尚存，關節(jié)間隙未塌陷，關節(jié)間隙“假增寬”。2024/8/1431（2）進展期：SIJ炎的Ⅲ期，主要表現(xiàn)：①SIJ關節(jié)面不光整，呈鋸齒狀、毛刷狀改變。②關節(jié)面下小囊狀破壞。③關節(jié)周圍明顯增生硬化。④關節(jié)間隙增寬，大于5mm，積液所致。⑤關節(jié)間隙狹窄，小于2mm，滑膜及關節(jié)軟骨破壞。

2024/8/1432

（3）穩(wěn)定期：SIJ炎IV級，表現(xiàn)為：①關節(jié)骨性強直，關節(jié)間隙消失。②廢用性骨質疏松。③骨硬化相對較輕。④骶髂關節(jié)疼痛消退。2024/8/14332024/8/14342024/8/14354、MRI對AS骶髂關節(jié)炎的價值骨髓水腫最早期表現(xiàn)活動性表現(xiàn)滑膜軟骨異常骨質侵蝕骨質軟化軟骨下脂肪浸潤2024/8/14362024/8/14372024/8/1438

（二）強直性髖關節(jié)炎：

累及髖關節(jié)是AS引起肢體功能障礙的最主要原因，致殘率高。2024/8/1439

1、強直性髖關節(jié)炎X線表現(xiàn)：（1）輕度：①髖關節(jié)骨質疏松，②關節(jié)囊膨隆，③閉孔縮小，④關節(jié)間隙正?；蚵哉?024/8/1440

（2）中度：①關節(jié)間隙變窄，②股骨頭、髖臼蟲噬樣骨質破壞，股骨頭軟骨下囊狀破壞，③髖臼和股骨頭邊緣骨質增生。2024/8/1441

（3）重度：①關節(jié)間隙消失，融合。②股骨頭及髖臼骨質破壞明顯。③股骨頭變形。④髖臼及股骨頭增生明顯。⑤髖臼加深，限制髖關節(jié)活動。2024/8/14422024/8/1443

2、強直性髖關節(jié)炎的CT表現(xiàn)：

I期：有髖關節(jié)癥狀，髖臼、股骨頭有囊變，

II期：髖臼、股骨頭囊變，關節(jié)邊緣骨贅或/和關節(jié)間隙變窄，

III期：髖臼、股骨頭囊變，關節(jié)邊緣骨贅、關節(jié)間隙狹窄，消失，髖關節(jié)骨性強直。2024/8/14442024/8/14451234A4B2024/8/1446（三）AS脊柱改變

1、普遍性骨質疏松。2、椎間小關節(jié)：早期受累，表現(xiàn)小關節(jié)輪廓模糊和軟骨下骨質硬化。3、椎體：因纖維骨炎，致椎體上、下角正常角度消失變成近直角，椎體成方形，即方椎。4、椎間盤：纖維環(huán)骨化，在椎體間形成骨橋，髓核可發(fā)生鈣化。2024/8/1447

5、椎旁韌帶：前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、椎肋韌帶骨化。正位上，關節(jié)突關節(jié)的關節(jié)囊，鈣化成兩條平行的致密帶，棘上韌帶鈣化居其中，椎間盤纖維環(huán)和椎間韌帶鈣化形成竹節(jié)狀骨橋在脊柱兩旁，這5條縱行鈣化帶，俗稱“5條辮子”。6、合并癥：①骨折及假關節(jié)，多見于頸椎，常有脊椎受壓。②椎體破壞，可能因肉芽腫引起。2024/8/14482024/8/14492024/8/14502a2b圖2a、2b：腰椎小關節(jié)改變3級。椎小關節(jié)面模糊、關節(jié)面硬化、關節(jié)面下囊變，關節(jié)間隙不規(guī)則狹窄，關節(jié)黃韌帶鈣化。脊柱MRI表現(xiàn)顯示椎體及椎間盤連結部及小關節(jié)的骨侵蝕和骨強直椎間盤的信號可有多種變化，與纖維化程度不同有關當發(fā)生骨折時，可見骨折周圍出血或血腫形成。硬膜外血腫可壓迫脊髓2024/8/14512024/8/14522024/8/14532024/8/1454（四）AS胸骨改變

胸骨柄體間關節(jié)在結構和病理上與骶髂關節(jié)極為相似，部分患者的胸骨柄體關節(jié)有邊緣糜爛或關節(jié)強直。

（五）AS恥骨聯(lián)合改變與骶髂關節(jié)相似，但很少發(fā)生強直。2024/8/1455（六）附著?。?/p>

發(fā)生在有堅強韌帶附著的骨隆突出，如跟骨和坐骨結節(jié)、股骨大轉子等。其中以跟骨病變常見，且較典型。早期：跟腱和腱膜附著處軟組織腫脹。進展期：局部出現(xiàn)蟲蝕狀或小囊狀骨質破壞。2024/8/1456

晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨炎，可見沿韌帶或肌腱附著處有棉絮樣新骨增生。密度較淡，邊緣模糊，呈毛刺狀、鬢須狀、雞尾狀改變，與跟骨刺截然不同。2024/8/14572024/8/1458鑒別診斷2024/8/1459

（一）AS與RA1、AS男性多發(fā)，RA女性居多。2、AS無一例處地累及骶髂關節(jié)，RA則無。3、AS為全脊柱自下而上受導，RA只侵犯頸椎。4、外周關節(jié)炎在AS為少數(shù)關節(jié)，非對稱，下肢為主；RA則為多關節(jié)，對稱性，四周大小關節(jié)均可發(fā)病。2024/8/1460

5、AS無RA可見的類風濕結節(jié)。6、AS的RF陰性，而RA時，60%~90%的患者RF陽性。7、AS以HLA—B27（+）居多，而RA則與HLA—DR4相關。8、AS與RA發(fā)生在同一患者的機率為

1/1—20萬。2024/8/14612024/8/1462（二）強直性骶髂關節(jié)炎的

鑒別診斷2024/8/1463

（1）致密性骨炎多見于女性。（2）致密性骨炎影像學表現(xiàn)在髂骨，骶骨正常。（3）髂骨硬化，邊緣整齊。（4）關節(jié)間隙正常，關節(jié)面清晰。（5）血沉正常。1、與致密性骨炎鑒別診斷

2024/8/14642024/8/14652024/8/14662、與骶髂關節(jié)結核鑒別（1）單側發(fā)病，累及全身。（2）局部癥狀不明顯。（3）有冷膿腫（4）局部骨質破壞明顯。（5）血沉明顯增快。2024/8/14672024/8/14683、與化膿性骶髂關節(jié)炎鑒別（1）單側發(fā)病。（2）臨床：起病急，高熱，骶髂關節(jié)痛，紅腫，皮溫高。（3）影像學：破壞明顯，有死骨，周圍軟組織腫脹。2024/8/1469（三）強直性髖關節(jié)炎的

鑒別診斷2024/8/14701、類風濕性髖關節(jié)炎（1）RA首先發(fā)病于手、足小關節(jié)，而AS多先侵犯骶髂關節(jié)，然后才有髖關節(jié)改變。（2）RA侵及髖關節(jié)，以關節(jié)侵蝕破壞為主，較少致骨性強直；AS多骨性強直。（3）RA常有明顯的骨質疏松，而AS骨質疏松較輕。（4）RA侵及髖關節(jié)，常發(fā)生畸形，變形，半脫位；而AS累及髖關節(jié)除強直外，較少有畸形和變形。2024/8/14712、股骨頭無茵壞死無茵壞死早期股骨頭密度增高，中期股骨頭階梯狀塌陷，晚期有股骨頭的碎裂、蕈狀變形，很少累及髖臼，關節(jié)間隙無改變；而AS以關節(jié)面改變?yōu)橹?，股骨頭形態(tài)和密度較少有改變。2024/8/1472

3、髖關節(jié)TB

（1）髖關節(jié)TB較少同時侵犯骶髂關節(jié)。（2）髖關節(jié)TB：有滑膜及關節(jié)囊腫脹，而AS無此改變。（3）髖TB：股骨頭和關節(jié)軟骨下骨破壞明顯；AS時，髖關節(jié)多為囊變，破壞輕。2024/8/1473

（4）髖關節(jié)TB時：多有冷膿腫及鈣化；而AS則無。（5）髖關節(jié)TB晚期：多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多。（6）髖關節(jié)TB，關節(jié)抽出膿；AS則無。2024/8/14742024/8/14752024/8/14764、化膿性髖關節(jié)炎（1）局限于髖關節(jié)，單側，不累及骶髂關節(jié)；而AS時，多為雙側，常侵犯骶髂關節(jié)。（2）臨床癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，血常規(guī)白細胞升高；而AS則無此改變。（3）化膿性髖關節(jié)炎，早期軟組織腫脹，軟組織密度增加；而AS無軟組織改變。2024/8/1477

（4）化膿性髖關節(jié)炎病變進展迅速；

AS則緩慢。（5）骨質破壞多在關節(jié)負重區(qū)；AS多在關節(jié)邊緣。（6）化膿性髖關節(jié)炎，常致廣泛的干骺端化膿性骨髓炎并有死骨及病理性脫位；AS無死骨，無脫位。2024/8/14785、骨性關節(jié)炎（OA）（1）無骶髂關節(jié)改變。（2）多發(fā)生在60歲以上；AS發(fā)病于青壯年。（3）一般不合并脊柱韌帶骨化。（4）無骨性強直。（5）骨贅不如AS明顯。2024/8/1479（四）AS與彌漫性特發(fā)性骨質增生癥鑒別

2024/8/1480

1、年齡：AS青壯年；后者老年：

50~80歲，2、椎體：AS多為方椎；后者椎體形態(tài)正常，3、韌帶鈣化形態(tài)：AS垂直狀；后者流淌狀，2024/8/14814、韌帶鈣化：AS向上累及全脊柱，呈

“竹節(jié)椎”改變；后者主要累及右側韌帶及前縱韌帶達四個椎體以上，以胸腰椎改變?yōu)橹鳌?、骶髂關節(jié)：后者不累及。

2024/8/1482九、AS診斷注意點

1、AS的診斷標準可簡單地概括為：明確的雙側骶髂關節(jié)侵蝕或強直改變，并有臨床癥狀。2、常規(guī)檢查髖關節(jié)，以免漏診延誤治療造成功能障礙。３、HLA—B27僅供參考。

2024/8/1483

AS的羅馬診斷標準（1）下背痛、強直超過3個月，休息后不能緩解（2）胸部疼育及強直（3）腰椎活動受限（4）胸部擴展受限（5）虹膜炎或其繼發(fā)癥（6）兩側骶髂關節(jié)有侵蝕改變。前5項中有四項，或第6項加一個，診斷即告成立。2024/8/1484AS的紐約診斷標準：（1）腰椎在所有三個方面（前屈、側彎、后挺）的活動皆受限。（2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓擴張受限，在第4肋間隙水平測量，只能擴張2.5cm或小于2.5cm。分級:0級正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級輕微改變，Ⅲ級中度異常，Ⅳ級全部強直。2024/8/1485

確診AS：

①Ⅲ—Ⅳ級，雙側骶髂關節(jié)炎，同時至少具備一項臨床標準。

②Ⅲ—Ⅳ級，單側骶髂關節(jié)炎，并具備臨床標準1或具備2和3兩項。

疑診AS：

Ⅲ—Ⅳ級，雙側骶髂關節(jié)炎，而不具

備臨床標準。

治療措施目的控制炎癥，減輕緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。原則早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。2024/8/14861.健康教育

2.體療3.物理治療4.藥物治療

5.手術治療2024/8/14871.健康教育⑴本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。⑵注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挻胸收腹睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。2024/8/1488⑶保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫(yī)療體育鍛煉。⑷了解藥物作用和副作用，學會自行調整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。2024/8/14892.體療⑴深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。⑵頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉動，以及頭部旋轉運動，以保持頸椎的正?；顒佣?。2024/8/1490⑶腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。⑷肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。2024/8/14913.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。2024/8/14924.藥物治療治療AS的藥物可分為三類：①抑制病情活動，影響病程進展的藥物如柳氮磺胺吡啶。②非甾體抗炎藥適用于夜間嚴重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如鎮(zhèn)痛新、強痛啶肌舒平，常用于長期應用非甾體類抗炎藥無效者。2024/8/14935.手術治療嚴重脊柱駝背畸形待病情穩(wěn)定后可作矯正手術，腰椎畸形者可行脊椎截骨術矯正駝背；行頸7胸1截骨術可矯正頸椎嚴重畸形。髖關節(jié)嚴重屈曲畸形，可行全髖關節(jié)轉換術或髖關節(jié)成形術，但效果不夠理想，術后易再強直。2024/8/14942024/8/14952024/8/14962024/8/14972024/8/14982