循證醫(yī)學(xué)總論

循證醫(yī)學(xué)（EBM）

（EvidenceBasedMedicine）流行病學(xué)教研室金嶸主要內(nèi)容循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐怎樣學(xué)習(xí)和參與循證醫(yī)學(xué)一、EBM的產(chǎn)生1、背景-21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：單因素疾病→多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)醫(yī)療資源有限：呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論如何判斷？如何選擇？醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心--以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)循證保護(hù)自己——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生解決新問題的新思路、新方法2、經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)：一個循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)依據(jù)：當(dāng)前可得的最好臨床依據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟病人獲得當(dāng)前最好的治療效果經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同詢證臨床決策的模式3、廣義循證觀強(qiáng)調(diào)做任何事情都應(yīng)該有：以事實(shí)為依據(jù)—詢證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù)—與時俱進(jìn)后效評價實(shí)踐—止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果二、循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)證據(jù)的三要素實(shí)踐的四原則、五步驟多學(xué)科交叉，集成優(yōu)勢基于問題，立足于用，以人為本1、證據(jù)的三要素證據(jù)的分級：老五級新五級證據(jù)新九級證據(jù)GRADE分級標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量：進(jìn)一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量：進(jìn)一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果；低質(zhì)量：進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變；極低質(zhì)量：任何療效評估結(jié)果都很不確定。ComparisonofGRADEandothersystems比較要素其它系統(tǒng)GRADEGRADE系統(tǒng)的優(yōu)勢定義未明確定義證據(jù)質(zhì)量（水平）和推薦強(qiáng)度明確定義每個級別代表的意義及判斷時應(yīng)該考慮的問題都很明確判斷對何種結(jié)局指標(biāo)很重要，及重要結(jié)局證據(jù)的質(zhì)量，總體證據(jù)質(zhì)量，利弊權(quán)衡，和所增加的利益的價值均無明確判斷順理成章，明確判斷清楚解釋了每種判斷，降低了在未作明確說明的情況下產(chǎn)生差錯和偏倚的風(fēng)險據(jù)質(zhì)量的重要組成部分未考慮每一項(xiàng)重要結(jié)局。對證據(jù)質(zhì)量的判斷通常僅基于研究設(shè)計(jì)判斷證據(jù)質(zhì)量時明確系統(tǒng)地考慮了研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量、證據(jù)一致性和直接性確保恰當(dāng)?shù)乜紤]這些因素影響證據(jù)質(zhì)量的其它因素未明確考明確考慮了不精確或稀疏數(shù)據(jù)，報(bào)告偏倚、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度、劑量效應(yīng)梯度證據(jù)及混雜偏倚確?？紤]了其它因素?fù)?jù)總體質(zhì)量不明確地基于獲益證據(jù)的質(zhì)量任一結(jié)局最低質(zhì)量的證據(jù)對作出決策都很重要減小了當(dāng)關(guān)鍵結(jié)局的證據(jù)缺乏時，誤將總體證據(jù)質(zhì)量當(dāng)作關(guān)鍵結(jié)局證據(jù)質(zhì)量的可能性結(jié)局指標(biāo)的相對重要性考慮不明確明確判斷了哪些結(jié)局指標(biāo)很關(guān)鍵，哪些很重要但不關(guān)鍵，哪些不重要可被忽略確保對總體證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級時，恰當(dāng)考慮每個結(jié)局指標(biāo)健康的利弊權(quán)衡沒有明確考明確權(quán)衡了重要利弊并考慮了其證據(jù)質(zhì)量、具體環(huán)境中證據(jù)的轉(zhuǎn)化和基線風(fēng)險的確信度。明確和提高了判斷利弊的透明度健康成本效益是否合算沒有明確考先確定是否存在凈健康獲益后，再做明確考慮確保對凈健康獲益價值的判斷過程透明對證據(jù)和研究成果的展示結(jié)果不一致GRADE證據(jù)數(shù)據(jù)一致，包括質(zhì)量評估和研究結(jié)果的總結(jié)確保評審小組成員作出的判斷基于相同的信息，且其他人也可以獲得此類信息使用程度很少被多個組織使用，且?guī)缀跷幢粚?shí)證評價過。在GRADE制定和評價上進(jìn)行大范圍的國際合作基于以前的經(jīng)驗(yàn)制定一個更實(shí)用，可靠和能夠被廣泛應(yīng)用的系統(tǒng)證據(jù)來源—原始證據(jù)MEDLINE:美國國立醫(yī)學(xué)圖書館，1966年以來文獻(xiàn)，當(dāng)前世界上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。荷蘭醫(yī)學(xué)文摘（EMBASE）：1974年以來，歐洲文獻(xiàn)。中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）：1978年以來中國文獻(xiàn)。中國循證醫(yī)學(xué)/cochrane中心數(shù)據(jù)庫國立研究注冊（NRR）：英國，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館、EBMR、NIHCS＆TA、CE期刊：EvidenceBasedMedicine、ACPJournalClub、Bandolier、中國詢證醫(yī)學(xué)雜志等指南：國立指南庫、指南2、EBM實(shí)踐四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果后效評價、止于至善4、詢證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐模式有證查證用證詢證實(shí)踐指南詢證證據(jù)手冊其它證據(jù)無證創(chuàng)證用證原始研究二次研究方法學(xué)研究有證查證用證：無證創(chuàng)證用證：三、詢證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1.關(guān)注主題的發(fā)展?決策與管理–WHO、UN、APEC……–科技部、衛(wèi)生部、SFDA、計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局……?教育改革–世界醫(yī)學(xué)教育最低要求、教育部、ICRAM?實(shí)踐指南–中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會–臨床指南、技術(shù)指南、藥械指南……?臨床試驗(yàn)注冊系統(tǒng)與報(bào)告規(guī)范–WHOCTR——入口把關(guān)質(zhì)量–CONSORT系列——出口把關(guān)質(zhì)量2.理念的發(fā)展3.研究方法學(xué)的進(jìn)展?RCT:–大樣本多中心臨床試驗(yàn)?非RCT–臨床對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例－對照研究、觀察性研究、個案報(bào)道等?特殊/交叉領(lǐng)域–TCM、外科、診斷性實(shí)驗(yàn)、健康教育……–基礎(chǔ)研究、政策研究、管理、教育、經(jīng)濟(jì)、AE、風(fēng)險管理……–間接比較、SR的系統(tǒng)評價、臨床指南的系統(tǒng)評價4.實(shí)踐規(guī)范循證臨床實(shí)踐指南：–ClinicalPracticeGuideline–Clinicalpathway?證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)?方法學(xué)手冊?循證決策?循證實(shí)踐與后效評價?數(shù)據(jù)庫建設(shè)與信息加工使用5.未來發(fā)展方向詢證醫(yī)學(xué)資源制定詢證指南確保詢證實(shí)踐探索最佳途徑，確保臨床決策符合患者價值觀和喜好在衛(wèi)生政策領(lǐng)域引入循證原則四、詢證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐核心：有證查證用證無證創(chuàng)證用證方法：生產(chǎn)證據(jù)傳播證據(jù)查找證據(jù)使用證據(jù)1、證據(jù)的生產(chǎn)例1皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)IainCharlmers等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致。1989年以前，由于沒有針對上述RCT的系統(tǒng)評價發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用。1987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率。菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率。結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法。美國每個嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元。意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響2、證據(jù)的使用例1權(quán)威與證據(jù)如：嬰兒睡姿的評估權(quán)威的聲音：我認(rèn)為，如果嬰兒愿意的話，讓他一開始就習(xí)慣于俯臥位睡眠更可取。之后當(dāng)他學(xué)會翻身了，他就會轉(zhuǎn)過來。后來，臨床研究發(fā)現(xiàn)：德國2004年發(fā)布了一項(xiàng)有關(guān)嬰兒意外猝死的研究?由德國17所大學(xué)和２個地方研究機(jī)構(gòu)參與的一項(xiàng)跨學(xué)科研究?研究分析了近500名１周歲以內(nèi)嬰兒的突然死亡病例，并與1100名健康嬰兒比較。?結(jié)果顯示，以下幾個因素增加?jì)雰衡里L(fēng)險：–采用俯臥姿勢睡覺的嬰兒，其發(fā)生猝死的風(fēng)險是正常睡姿嬰兒的６倍–與父母在一張床上睡覺而母親吸煙（風(fēng)險６倍）–母親懷孕期間吸煙（風(fēng)險３倍）–不給嬰兒喂母乳（風(fēng)險２.７倍）–早產(chǎn)嬰兒發(fā)生猝死的風(fēng)險是正常嬰兒的10倍–低齡母親（不滿２０歲）等因素也使風(fēng)險加大?據(jù)報(bào)道，每年德國有近４００起嬰兒猝死事件發(fā)生2005年發(fā)表的文章：“近半個世紀(jì)以來，讓嬰兒處于俯臥位睡眠的建議與1970年可獲得的證據(jù)矛盾,后者認(rèn)為這對嬰兒有害?！?970年以后對嬰兒猝死綜合征可預(yù)防危險因素的系統(tǒng)評價若更早識別俯臥位睡眠的風(fēng)險，可能使英國10000名嬰兒和歐洲、美國和澳大利亞至少50000名嬰兒免于死亡?！?.病人參與決策調(diào)查情況：醫(yī)生的回答很分散，60%的患者愿意接受22%的出血風(fēng)險以降低8%的卒中風(fēng)險。醫(yī)患價值觀和意愿明顯不同。提示：為了確保臨床決策符合患者的價值觀和意愿，有必要讓患者參與決策。應(yīng)用于患者時需考慮如下因素：研究結(jié)果可以用于我的患者嗎？有無可能影響治療效果的生物因素？如性別、并發(fā)癥、種族、年齡、病理等?；颊邔χ委煷胧┑囊缽男院脝?？由于證據(jù)來自具有嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)，與普通人群可能存在很大差異，可能影響患者依從性，如：很多臨床試驗(yàn)免費(fèi)。醫(yī)護(hù)人員對治療需求的依從性好嗎？

實(shí)際治療環(huán)境在下列方面與證據(jù)來源試驗(yàn)相似性如何：診斷試驗(yàn)類型、監(jiān)測儀器、干預(yù)可行性、醫(yī)生技能等診療效益是否大于風(fēng)險和價有所值？考慮患者偏好或價值取向體現(xiàn)個體化決策醫(yī)生的偏好或價值取向可能與患者不同患者間偏好或價值取向也不盡相同診療決策應(yīng)該和單個患者偏好或價值取向一致循證決策的本質(zhì)就是高度個體化。一個循證實(shí)踐的醫(yī)師會不斷問自己：–相關(guān)研究結(jié)果有多大可能可以運(yùn)用到我的患者身上–何種治療方法與患者偏好最一致？事實(shí)上，醫(yī)療決策中循證醫(yī)學(xué)高度強(qiáng)調(diào)個體的偏好比傳統(tǒng)醫(yī)療決策更有效。4.EBM對決策的影響哪些機(jī)構(gòu)有決策權(quán)？WHO循證調(diào)整基本藥物目錄(2007)青蒿酯治療重癥瘧疾利福平、異煙肼、乙胺丁醇治療Ⅱ型肺結(jié)核先鋒霉素治療感染和手術(shù)預(yù)防評價WHO政策——“藥物公告手冊報(bào)告（ReportonDrugBulletinmanual）”例1：青蒿酯治療重癥瘧1)資料來源2）質(zhì)量評價3）有效性評價靜注青蒿酯與奎寧比較4）建議i.v.artesunate用于治療重癥瘧疾安全有效，建議列入WHO基本藥物目錄。推薦用藥劑量：2.4