二甲醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)手冊(cè)(草版)

醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)學(xué)問(wèn)手冊(cè)（補(bǔ)充版）

目錄

第一章“二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集..........

第一節(jié)：基礎(chǔ)學(xué)問(wèn)

1、醫(yī)院重要電話(huà)...............................

2、“平安醫(yī)院”的九點(diǎn)要求是什么？..............

3、無(wú)煙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)是什么？....................

4、簡(jiǎn)述國(guó)家衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容？

5、領(lǐng)用的物品出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，遇節(jié)假日、星期天或夜間急需物品時(shí)，聯(lián)系電話(huà)是多少？?

6、常用消防學(xué)問(wèn)有哪些？....................

7、什么叫突發(fā)公共事務(wù)？....................

8、工作人員“十要十不準(zhǔn)”的內(nèi)容是什么？.....

9、院務(wù)公開(kāi)的主要渠道有哪幾種形式？..........

10、院務(wù)公開(kāi)項(xiàng)目有哪些？................

11、醫(yī)院績(jī)效支配方案........................

12、醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控運(yùn)用和規(guī)定....................

13、醫(yī)院內(nèi)緊急品平安管理的監(jiān)管部門(mén)是哪里？涉及緊急品的管理科室有哪些？.........

其次節(jié)：重要制度與規(guī)范

1、醫(yī)院管理方面主要的法律法規(guī)有哪些?........

2、醫(yī)療人員應(yīng)駕馭的主要制度有哪些?........

3、護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)駕馭的主要制度有哪些?........

4、臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)駕馭的基本狀況有哪些?.................................

5、簡(jiǎn)述《患者平安目標(biāo)》的十項(xiàng)內(nèi)容.......

6、《患者平安目標(biāo)》第十項(xiàng)激勵(lì)患者參加醫(yī)療平安目標(biāo)的相關(guān)制度有哪些？..............

7、如何進(jìn)行患者的有效身份識(shí)別？..............

8、影響患者平安的因素有哪些？................

9、什么是醫(yī)療質(zhì)量平安（不良）事務(wù)？分為幾級(jí)？…

10、哪些是醫(yī)療不良事務(wù)？.....

11、我院對(duì)口支援的醫(yī)院有哪些?

12、我院協(xié)作的醫(yī)院有哪些？..................

13、我院的重點(diǎn)學(xué)科有哪些？..................

14、我院是否具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)？住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地有哪幾個(gè)？

其次章“二甲復(fù)審”對(duì)各部門(mén)人員駕馭內(nèi)容的要求

第一節(jié)全體人員應(yīng)知曉的內(nèi)容

其次節(jié)全部相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)駕馭或了解的內(nèi)容

第三節(jié)各章節(jié)中主要指標(biāo)要求

第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的重點(diǎn)內(nèi)容

(-)醫(yī)院質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)

1、科室質(zhì)量與平安管理小組的職責(zé)是什么？.....

2、常用的質(zhì)量管理改進(jìn)方法是什么？............

3、常用的質(zhì)量管理工具有哪些？................

4、醫(yī)院的院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織？..............

(二)醫(yī)療學(xué)問(wèn)

1、臨床路徑的定義是什么？................

2、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中醫(yī)療事故是如何劃分等級(jí)的？......................

3、患者的權(quán)利有哪些？..................

4、患者的義務(wù)有哪些？..................

5、醫(yī)師的權(quán)利有哪些？..................

6、醫(yī)師的義務(wù)有哪些？..................

7、死亡病例探討何時(shí)進(jìn)行？................

8、院內(nèi)病區(qū)間急會(huì)診必需在多長(zhǎng)時(shí)限內(nèi)到達(dá)？

9、交接班制度中所說(shuō)的“三交接”指的是什么？

10、依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為哪四級(jí)？................

11、簡(jiǎn)述我院醫(yī)療技術(shù)的分類(lèi)..............

12、簡(jiǎn)述我院臨床用血審批制度..................

13、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則............

14、藥物運(yùn)用管理............................

15、簡(jiǎn)述I類(lèi)切口預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物的給藥方法。

16、現(xiàn)場(chǎng)外傷救援的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么？

17、何謂“緊急值”？................

18、哪些科室會(huì)出現(xiàn)“緊急值”報(bào)告？..........

19、我院的“緊急值”報(bào)告制度與流程是什么？…

20、哪些狀況下禁止鋼劑檢查？................

21、主要的輸血質(zhì)量管理學(xué)問(wèn)有哪些？................

22、關(guān)于臨床路徑和單病種管理質(zhì)量..............

23、開(kāi)展臨床科研項(xiàng)目是否需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意？...................

24、開(kāi)展臨床新項(xiàng)目需經(jīng)過(guò)哪個(gè)部門(mén)審批？........

25、開(kāi)展臨床科研項(xiàng)目是否需征得患者同意？.....

26、病歷（案）排列依次？

（三）院感學(xué)問(wèn)

1、醫(yī)院感染管理有哪三級(jí)組織？................

2、何謂手衛(wèi)生？.............................

3、洗手的指征有哪些？........................

4、醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則……

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)指標(biāo)................

6、手消毒的指征？..........................

7、何謂醫(yī)院感染？..........................

8、何謂醫(yī)源性感染？..........................

9、何謂醫(yī)院感染暴發(fā)？........................

10、何謂疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？................

11、醫(yī)院感染病例上報(bào)時(shí)限................

12、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事務(wù)，臨床科室應(yīng)立刻報(bào)告感染辦，責(zé)任報(bào)告人是誰(shuí)？

13、臨床科室發(fā)覺(jué)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)如何上報(bào)？

14、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？..........................

15、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基本特點(diǎn)是什么？................

16、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施有哪些？................

17、什么是愛(ài)惜性隔離措施？................

18、隔離的種類(lèi)和標(biāo)記有哪些？................

19、治療車(chē)清潔區(qū)與污染去如何劃分？............

20、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染中應(yīng)履行的職責(zé)？........

21、何謂職業(yè)暴露？.............................

22、發(fā)生職業(yè)暴露后如何主動(dòng)實(shí)行補(bǔ)救措施？.....

23、利器傷損傷后報(bào)告及用藥程序？..............

24、哪些狀況易發(fā)生二重感染？................

25、何謂多重耐藥菌？..........................

26、預(yù)防和限制多重耐藥菌傳播的措施有哪些？……

27、開(kāi)展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的有哪些？其目的是什么？.............................

28、如何進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和限制？…

29、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的主要原則是什么？.....

30、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到多少時(shí)應(yīng)進(jìn)行封口？.....

31、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)該如何處理？........................

32、醫(yī)療廢物分幾類(lèi)？容器標(biāo)記及顏色？..........

33、傳染病上報(bào)流程？

34、創(chuàng)建國(guó)家慢病防控示范區(qū)需上報(bào)哪些疾病？詳細(xì)上報(bào)流程是什么？

（四）護(hù)理學(xué)問(wèn)

1.我院的護(hù)理理念是什么？..................

2.我院護(hù)理管理體系是怎樣的？..............

3.何謂優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？.......................

4.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵是什么？........

5.在緊急狀況下，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士該怎么做？.......................

6、試述加強(qiáng)護(hù)理用藥平安管理的措施？..........

7、何謂高危藥品？........................

8、高危藥品的存放有何要求？..................

9、口服藥執(zhí)行要點(diǎn)？........................

10、何謂藥品不良反應(yīng)？................

11、麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品的“五專(zhuān)”管理的主要內(nèi)容？.............................

12、防止患者意外受傷的有效措施？..............

13、警示標(biāo)識(shí)從形式上可分為哪三類(lèi)？............

14、警示標(biāo)識(shí)從內(nèi)容上一般可分為哪七類(lèi)？

15、病人轉(zhuǎn)接要點(diǎn)是什么？....................

16、護(hù)士給病人輸血時(shí)的操作要點(diǎn)有哪些？........

17、常見(jiàn)的輸液反應(yīng)及發(fā)生緣由有哪些？........

18、搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？..............

19、交接班的內(nèi)容？........................

20、行動(dòng)受限患者的評(píng)估和平安防范措施？........

21、何謂壓瘡？導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的緣由有哪些？.....

22、哪些部位好發(fā)壓瘡？........................

23、哪些病人是簡(jiǎn)潔發(fā)生壓瘡的高危人群？.....

24、如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？......................

25、專(zhuān)家可能提出的問(wèn)題........................

（五）醫(yī)保學(xué)問(wèn)

1.獲得醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的渠道有哪些？..........

2.如何杜絕冒名開(kāi)藥、住院治療？..........

3.醫(yī)保相關(guān)規(guī)定有哪些？....................

4、醫(yī)生在向醫(yī)保新農(nóng)合患者進(jìn)行診治過(guò)程中應(yīng)遵循的原則是什么？

（六）門(mén)診學(xué)問(wèn)

1、我院開(kāi)展了幾種預(yù)約診療方式？患者看病可預(yù)約多久的號(hào)？…“

2、醫(yī)院門(mén)診供應(yīng)有哪些便民措施？..............

3、醫(yī)院向患者供應(yīng)詢(xún)問(wèn)服務(wù)的途徑有哪些？.....

4、醫(yī)院有夜間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診嗎？............

5、門(mén)診有愛(ài)惜患者隱私的措施嗎？..............

6、門(mén)診主要的工作制度有哪些？................

（七）設(shè)備學(xué)問(wèn)

1、醫(yī)療設(shè)備操作運(yùn)用是否有培訓(xùn)？什么方式？有否考核？........

2、醫(yī)療器械選購(gòu)?fù)緩饺绾危?...................

3、何謂醫(yī)療儀器的兩級(jí)保養(yǎng)制度..............

4、醫(yī)療設(shè)備是否有專(zhuān)人定期負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)？.....

5、醫(yī)療設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急處理流程..........

6、何為“三檔”檔案？

（八）其他學(xué)問(wèn)

1、醫(yī)技科室人員應(yīng)駕馭內(nèi)容..................

2、職能部門(mén)人員應(yīng)駕馭內(nèi)容....................

3、藥事部門(mén)人員應(yīng)駕馭內(nèi)容…

4、養(yǎng)分科人員應(yīng)駕馭內(nèi)容……

（九）重要應(yīng)急處理

1、消防平安與火災(zāi)應(yīng)急處理

2、停電應(yīng)急處理

3、氧氣故障應(yīng)急處理

4、停水應(yīng)急處理

5、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理

6、大規(guī)模傷員應(yīng)急處理流程圖

（+）迎檢留意事項(xiàng)

1、醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對(duì)評(píng)審檢查？

2、員工如何應(yīng)對(duì)評(píng)審檢查？…

3、模擬三級(jí)查房............

4、模擬案例................

第一章“二甲復(fù)審”應(yīng)知應(yīng)會(huì)題集

第一節(jié)：基礎(chǔ)學(xué)問(wèn)

1、醫(yī)院重要電話(huà)：

急救電話(huà)：120-1

急診科電話(huà)：

行政總值班電話(huà)：

熱線回訪電話(huà)：

24小時(shí)供水服務(wù)電話(huà)：

24小時(shí)供電服務(wù)電話(huà)：

24小時(shí)火災(zāi)、保衛(wèi)服務(wù)電話(huà)：

醫(yī)院投訴電話(huà)：

2、“平安醫(yī)院”的九點(diǎn)要求是什么？

答：(1)要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；

(2)要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理；

(3)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療平安規(guī)章制度；

(4)要增進(jìn)醫(yī)患溝通；

(5)要規(guī)范投訴管理；

(6)要做好預(yù)約診療服務(wù)；

(7)要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案；

(8)要建立醫(yī)療平安責(zé)任追究制度；

(9)要做好宣揚(yáng)工作。主動(dòng)與新聞單位溝通，引導(dǎo)群眾理性對(duì)待可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療損害的糾紛，增

進(jìn)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)療工作的支持。

相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率290%。

3、全國(guó)“無(wú)煙醫(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”是什么？

答：(1)成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，將無(wú)煙機(jī)構(gòu)建設(shè)納入本單位發(fā)展規(guī)劃；

(2)建立健全控?zé)熆荚u(píng)獎(jiǎng)懲制度；

(3)所屬區(qū)域有明顯的禁煙標(biāo)識(shí)，室內(nèi)完全禁煙；

(4)各部門(mén)設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員；

(5)開(kāi)展多種形式的控?zé)熜麚P(yáng)和教化；

(6)明確規(guī)定全體職工負(fù)有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)；

(7)激勵(lì)和幫助吸煙職工戒煙；

(8)所屬區(qū)域內(nèi)禁止銷(xiāo)售煙草制品；

(9)醫(yī)務(wù)人員駕馭控?zé)煂W(xué)問(wèn)、方法和技巧，對(duì)吸煙者至少供應(yīng)簡(jiǎn)短的勸阻指導(dǎo)；

(10)在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙詢(xún)問(wèn)電話(huà)。

4、簡(jiǎn)述國(guó)家衛(wèi)計(jì)委加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容？

答：“九不準(zhǔn)”包括：

(1)不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；

(2)不準(zhǔn)開(kāi)單提成；

(3)不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)；

(4)不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助；

(5)不準(zhǔn)參加推銷(xiāo)活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；

(6)不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；

(7)不準(zhǔn)違規(guī)私自選購(gòu)運(yùn)用醫(yī)藥產(chǎn)品；

(8)不準(zhǔn)收受回扣；

(9)不準(zhǔn)收受患者“紅包”等。

5、領(lǐng)用的物品出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)怎么辦？遇節(jié)假日、星期天或夜間急需物品時(shí)應(yīng)怎么辦？聯(lián)系電話(huà)是多

少？

答：正常上班時(shí)間可干脆將問(wèn)題物品拿到相應(yīng)倉(cāng)庫(kù)更換；遇節(jié)假日、星期天或夜間急需物品時(shí)，可與

相應(yīng)倉(cāng)庫(kù)聯(lián)系，聯(lián)系電話(huà)：總務(wù)科，醫(yī)學(xué)裝備科，消毒供應(yīng)中心。我院全部物品供應(yīng)處均有人24小時(shí)值

班。

6、消防平安學(xué)問(wèn)：

(1)“四個(gè)實(shí)力”：

①檢查消退火災(zāi)隱患實(shí)力；

②組織撲救初起火災(zāi)實(shí)力；

③組織人員疏散逃命實(shí)力；

④消防宣揚(yáng)教化培訓(xùn)實(shí)力.

(2)“三懂三會(huì)”：

①懂基本消防學(xué)問(wèn)，會(huì)查改火災(zāi)隱患；

②懂消防設(shè)施器材運(yùn)用方法，會(huì)撲救初起火災(zāi)；

③懂逃命急救技能，會(huì)組織人員疏散。

(3)“三會(huì)三化”：

①三會(huì)：會(huì)檢查消退火災(zāi)隱患、會(huì)撲救初起火災(zāi)、會(huì)組織人員疏散逃命。

②三化：管理標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)示明細(xì)化、宣揚(yáng)常態(tài)化。

(4)干粉滅火器的運(yùn)用方法及留意事項(xiàng)：

①將滅火器提至火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，拔出保險(xiǎn)銷(xiāo)，緊握噴射軟管，壓下壓把，對(duì)準(zhǔn)火焰根部掃射滅火，依據(jù)火

情前后左右移動(dòng)。即：一搖、二拔、三噴、四掃。

②留意事項(xiàng)：

A、滅火器不能倒置或橫置運(yùn)用。

B、滅油類(lèi)物質(zhì)火焰時(shí)，忌將滅火劑直噴油面。

C、滅火器一經(jīng)開(kāi)啟，無(wú)論滅火粉噴出多少，都必需再充溢。

D、滅火器的存放環(huán)境溫度應(yīng)在一20"C—+55℃范圍內(nèi)。

E、滅火器在運(yùn)輸中為保障滅火器的正常運(yùn)用及人身平安，嚴(yán)禁用滅火器進(jìn)行嬉鬧、玩耍；嚴(yán)禁非專(zhuān)業(yè)

人員(包括兒童)隨意開(kāi)啟、拆卸。

(5)如何正確報(bào)告火警？

①報(bào)警時(shí)，首先要冷靜冷靜，不要驚惶；

②要講清楚起火單位、地址、燃燒對(duì)象、火勢(shì)狀況，并將報(bào)警人姓名、所用電話(huà)號(hào)碼告知消防隊(duì)以便

聯(lián)系。報(bào)警后，本人或派人到通往火場(chǎng)的交通路口接應(yīng)消防車(chē)；

③正確報(bào)警，可為消防隊(duì)滅火爭(zhēng)取時(shí)間，削減損失。

(6)場(chǎng)所內(nèi)消防設(shè)備設(shè)施有：

滅火器、消火栓、手動(dòng)報(bào)警、電話(huà)報(bào)警等。

(7)建筑物的平安疏散設(shè)施有：

疏散樓梯、樓梯間、疏散走道和平安出口。

(8)如何運(yùn)用室內(nèi)消火栓？

①打開(kāi)消防栓門(mén)并按下內(nèi)部火警按鈕；

②一人接好槍頭和水帶并跑向起火點(diǎn)；

③另一人接好水帶和閥門(mén)；

④逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)閥門(mén)至水噴出；

⑤進(jìn)行滅火。

7、什么叫突發(fā)公共事務(wù)？

答：是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)峻損害的重大傳染病疫情、群體性不明緣由疾

病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)峻水災(zāi)、火災(zāi)、特大車(chē)禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)峻影響公眾健康的事務(wù)。

8、工作人員“十要十不準(zhǔn)”

(1)要遵守紀(jì)律。不準(zhǔn)遲到、早退、脫崗、串崗、酒后上崗。

(2)要在崗履責(zé)。不準(zhǔn)做與工作無(wú)關(guān)的事情，如吃零食、干私活、聚眾閑聊、玩電腦(手機(jī))游戲、

長(zhǎng)時(shí)間接打手機(jī)。

(3)要儀表端莊。不準(zhǔn)衣冠不整、濃妝艷抹、佩戴首飾、長(zhǎng)發(fā)過(guò)肩。

(4)要文明禮貌。不準(zhǔn)出現(xiàn)“生、冷、硬、頂、推”和與患者爭(zhēng)吵、打鬧等不良行為。

(5)要合理收費(fèi)。不準(zhǔn)違犯物價(jià)政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)用。

(6)要廉潔行醫(yī)。不準(zhǔn)接受患者及家屬紅包、藥品、器械回扣和介紹病人到院外購(gòu)藥、檢查。

(7)要因病施治。不準(zhǔn)違反診療原則開(kāi)大處方、亂檢查、濫用藥，增加患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(8)要首問(wèn)首診負(fù)責(zé)。不準(zhǔn)在接診中推諉扯皮，延誤急、危、重癥患者的醫(yī)療救治。

(9)要實(shí)事求是。不準(zhǔn)弄虛作假開(kāi)人情處方、人情假條、假處方、假證明。

(10)要團(tuán)結(jié)協(xié)作。不準(zhǔn)相互拆臺(tái)，說(shuō)事生非影響工作。

對(duì)在督查工作中，發(fā)覺(jué)違反以上條款的工作人員，每條罰款50-100元，并與科室質(zhì)控掛鉤，全院通

報(bào)指責(zé)。

9、院務(wù)公開(kāi)的主要渠道有哪幾種形式？

答：(1)職工代表大會(huì)；

(2)院務(wù)公開(kāi)欄：

(3)適時(shí)召開(kāi)的各種會(huì)議(院周會(huì)、院科會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)等)；

(4)院內(nèi)網(wǎng)公告欄、通知欄；

(5)門(mén)診自助查詢(xún)系統(tǒng)；

(6)醫(yī)院網(wǎng)站等渠道向員工、社會(huì)公開(kāi)信息。

10、院務(wù)公開(kāi)項(xiàng)目有哪些？

(1)對(duì)社會(huì)公開(kāi)：

公開(kāi)內(nèi)容：?jiǎn)挝换緺顩r、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、患者就醫(yī)須知。

公開(kāi)方式：院外網(wǎng)、門(mén)診大廳。

公開(kāi)出診信息：院外網(wǎng)、門(mén)診大廳觸摸式電腦查詢(xún)系統(tǒng)、專(zhuān)家介紹欄、掛號(hào)窗口顯示屏。

(2)對(duì)服務(wù)對(duì)象公開(kāi)：

公開(kāi)內(nèi)容:各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門(mén)及其辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑

和程序。

公開(kāi)方式：

①醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格公開(kāi)：院外網(wǎng)、門(mén)診和住院大廳接觸式電腦查詢(xún)系統(tǒng)。

②常用藥品的規(guī)格和價(jià)格：門(mén)診大廳的滾動(dòng)式電腦顯示屏。

③主要醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格公開(kāi)及價(jià)格監(jiān)督投訴電話(huà)。

(3)對(duì)內(nèi)部職工公開(kāi):

公開(kāi)內(nèi)容：重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目支配及大額資金運(yùn)用狀況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等

物資購(gòu)置，基本建設(shè)及房屋修繕，其他支出等狀況。

公開(kāi)方式：職代會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)站

H、醫(yī)院績(jī)效支配方案

(1)支配原則：依據(jù)按勞支配、重實(shí)績(jī)、重貢獻(xiàn)、向一線及優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜的原則，依據(jù)

按崗定酬、按業(yè)績(jī)定酬的精神，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效考核為基礎(chǔ)的績(jī)效

工資制度。

(2)績(jī)效考核依據(jù)：《醫(yī)院質(zhì)量管理限制方案》，《醫(yī)院績(jī)效支配方案》

(3)考核指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物合理應(yīng)用等及經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)。

(4)考核組：質(zhì)量考核有醫(yī)療質(zhì)量管理限制組、護(hù)理質(zhì)量管理限制組、醫(yī)技質(zhì)量管理限制組、醫(yī)院

感染管理限制組、服務(wù)行風(fēng)質(zhì)量管理限制組、綜合管理質(zhì)量限制組和藥事管理限制組。

(5)公開(kāi)形式：每月召開(kāi)院科干部會(huì)或質(zhì)量平安與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析會(huì)等。

12、醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控運(yùn)用和規(guī)定

(1)醫(yī)院內(nèi)有明確的監(jiān)控管理制度及調(diào)閱程序。

(2)醫(yī)院監(jiān)控管理制度中明確規(guī)定：

①?lài)?yán)禁非監(jiān)控室人員隨意進(jìn)入監(jiān)控室，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)取監(jiān)控錄像。

②遵守醫(yī)院及科室相關(guān)保密規(guī)定，不得泄露醫(yī)院保密信息。

③涉及刑事案件的必需經(jīng)過(guò)上級(jí)公安機(jī)關(guān)允許，才能調(diào)閱與拷存。

(3)醫(yī)院內(nèi)監(jiān)控進(jìn)行24小時(shí)圖像記錄，保存時(shí)間不少于7~15天。

13、醫(yī)院內(nèi)緊急品平安管理的監(jiān)管部門(mén)是哪里？涉及緊急品的管理科室有哪些？

答：保衛(wèi)科是醫(yī)院內(nèi)緊急品平安管理的監(jiān)管部門(mén)；涉及緊急品管理的重點(diǎn)科室有：藥劑科、醫(yī)學(xué)裝備科、

檢驗(yàn)科、病理科、腫瘤科及全部臨床科室。

其次節(jié)：重要制度與規(guī)范

1、醫(yī)院管理方面的主要法律法規(guī)有哪些？要求應(yīng)駕馭相關(guān)法律法規(guī)的主要內(nèi)容。

答：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《執(zhí)業(yè)藥師資格考試實(shí)施方

法》、《醫(yī)師定期考核管理方法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)師定期考核管理方法》、《處方管理方法》、《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共

和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和國(guó)母

嬰保健法》、《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)廢物管理方法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。

2、醫(yī)療人員應(yīng)駕馭的主要醫(yī)療制度有哪些？要求駕馭制度的主要內(nèi)容。

答：（1）醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例探討制度、會(huì)診制度、危重患

者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前探討制度、死亡病例探討制度、查對(duì)制度、醫(yī)師交接班制度、新技

術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度、臨床“緊急值”報(bào)告制度及流程、患者身份識(shí)別制度、臨床用血審核制度、

手術(shù)平安核查制度、醫(yī)患溝通制度、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程等。

（2）我院《制度匯編》中的：醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)

險(xiǎn)處置預(yù)案、高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度、出院病人隨訪制度、縮短患者平均住院日的管理制度、住院

時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度、三基培訓(xùn)與考核管理制度、患者病情評(píng)估管理制度、臨床科室專(zhuān)

科專(zhuān)治管理規(guī)定、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、病人的權(quán)利和義務(wù)、急診優(yōu)先診治制度及實(shí)施方案、急救綠色通道管

理規(guī)程、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序、手術(shù)醫(yī)師實(shí)力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序、手術(shù)部位識(shí)別

標(biāo)示制度、重大、急診手術(shù)管理制度與程序、非支配再次手術(shù)管理制度、圍手術(shù)期管理制度。

（3）《醫(yī)院感染管理制度》、《患者平安目標(biāo)》等相關(guān)制度。

各核心制度的內(nèi)容

?首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

1、首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理睬診、轉(zhuǎn)診、

轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。

2、我院要求急診、門(mén)診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專(zhuān)家會(huì)診；

3、搶救急會(huì)診要求被邀科室醫(yī)師10分鐘到場(chǎng)，危重、外傷轉(zhuǎn)運(yùn)途中要有醫(yī)護(hù)陪送；

4、診斷明確須要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)支配病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。

?三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）

1、科主任或副主任醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；對(duì)新入院患者48小時(shí)內(nèi)首次查房，危重患者即時(shí)

查房；必需剛好審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。

2、主治醫(yī)師對(duì)一般患者應(yīng)每周查房?jī)纱危瑢?duì)危重病人隨時(shí)進(jìn)行巡察，每日不少于2次，主治醫(yī)師查房

時(shí)，對(duì)診療支配需做到剛好制定、剛好實(shí)施、剛好檢查、剛好簽名。

3、住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、至少早晚兩次查房。

?疑難病例探討有何要求：

1、科主任或副主任醫(yī)師主持，

2、探討對(duì)象：

a確診困難或療效不精確的患者

b住院超過(guò)30天的患者

C危重病例應(yīng)剛好探討

d每月至少一次；

3、探討方式：先科內(nèi)探討，對(duì)再不能明確診治方案的患者，報(bào)醫(yī)務(wù)科全院探討或經(jīng)外院專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診。

?會(huì)診制度：

1、會(huì)診對(duì)象：對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)剛好申請(qǐng)會(huì)診。

2、會(huì)診類(lèi)型：分科間會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)多科會(huì)診、院外會(huì)診。

3、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)：科間會(huì)診原則要求主治醫(yī)師及以上；全院會(huì)診、院外會(huì)診原則上副主任醫(yī)師及以上.

4、會(huì)診時(shí)限：院內(nèi)一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診要求10分鐘到場(chǎng)，30分鐘內(nèi)獲得(查病歷急會(huì)

診單時(shí)間是否到分)。

5、全院會(huì)診流程：科室先病例探討，如需全院會(huì)診填《全院會(huì)診申請(qǐng)表》一科主任同意簽字一提前一

天報(bào)醫(yī)務(wù)科一醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室參加會(huì)診；如遇緊急狀況，可先電話(huà)通知醫(yī)務(wù)科支配緊急會(huì)診，手續(xù)

后補(bǔ)；會(huì)診看法存放入病歷中。

6、外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診流程：在我院住院患者診治困難時(shí)，需外院專(zhuān)家?guī)椭\治的科室需先征得患者及家屬

同意并簽字(重點(diǎn)相關(guān)專(zhuān)家狀況及費(fèi)用)一填外請(qǐng)專(zhuān)家申請(qǐng)表(科主任簽名)一交醫(yī)務(wù)科發(fā)邀請(qǐng)函一對(duì)

方醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意支配相關(guān)專(zhuān)家f前來(lái)我院會(huì)診及手術(shù)。另科室經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)外院專(zhuān)家會(huì)診醫(yī)囑，按規(guī)定

記賬；應(yīng)邀專(zhuān)家應(yīng)寫(xiě)會(huì)診記錄放入病歷內(nèi)，如來(lái)院手術(shù)外院專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)完成手術(shù)記錄或至少應(yīng)在手術(shù)記錄

上簽名。

?急危重病人搶救制度：誰(shuí)組織指揮？

1、急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。

2、搶救物品和設(shè)備“四定”有哪些？

定位放置、定量?jī)?chǔ)存、定人保管、定期檢查和修理;急救設(shè)備完好率100%。

3、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊?，未能剛好書(shū)寫(xiě)病歷的，

有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

4、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)程序

①病情危重病人原則上應(yīng)盡量削減搬運(yùn)，就地檢查和搶救。如必需轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生、護(hù)士和家人一起轉(zhuǎn)

運(yùn)病人，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)平安。

②主管醫(yī)生評(píng)估病情后，確定病人轉(zhuǎn)運(yùn)，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的和風(fēng)險(xiǎn)，家屬

知情同意并簽字。

5、急診檢診、分診是依據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，目的有效分流非急危重癥患者：

(1)1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人

(2)2級(jí)/B級(jí)：危重病人

(3)3級(jí)/C級(jí)：急癥病人

(4)4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人

6急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。

?手術(shù)分級(jí)與審批管理：

1、依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、困難性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程困難、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較困難、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不困難、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)潔、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

2、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(1)低年資住院醫(yī)師(〈3年)：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(2)高年資住院醫(yī)師(>3年)：在嫻熟駕馭一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)

手術(shù)。

(3)低年資主治醫(yī)師(<3年)：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

(4)高年資主治醫(yī)師(>3年)：可主持三級(jí)手術(shù)。

(5)低年資副主任醫(yī)師(<3年)：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

(6)高年資副主任醫(yī)師(〉3年)：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或依據(jù)實(shí)際狀況可主持新技

術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手

術(shù)。

3、手術(shù)審批權(quán)限

A常規(guī)手術(shù)

(1)四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

(2)三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。

(3)二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

(4)一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

B高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

(1)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)(含70歲以上高齡患者的

手術(shù))。

(2)須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批.

(3)獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

C急診手術(shù)

(D擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。

⑵若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，須要時(shí)

再逐級(jí)上報(bào)。

(3)原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。

(4)在緊急搶救生命的狀況下，而上級(jí)醫(yī)生又短暫不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違

反上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必需按詳細(xì)狀況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)

機(jī)。

(5)急診手術(shù)中如發(fā)覺(jué)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立刻口頭上報(bào)請(qǐng)示。

D新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

(1)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)術(shù)前探討、由科室填寫(xiě)“手術(shù)審批表”，科

主任簽署同意看法后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案審批。

(2)由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。

?術(shù)前探討有何要求：

1、科主任或副主任醫(yī)師主持，

2、探討對(duì)象：危重、疑難、致殘、新開(kāi)展手術(shù)及70歲以上患者；

3、探討結(jié)果放入病歷，術(shù)中要變更手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需患者及家屬重新簽字同意。

?手術(shù)平安核查制度(見(jiàn)患者十大平安目標(biāo)三)

?死亡病例探討有何要求：

1、科主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加

2、探討對(duì)象：入院24小時(shí)后死亡患者，必需有死亡探討

3、患者死亡1周內(nèi)完成，特別狀況立刻探討，如涉及醫(yī)療糾紛病例應(yīng)剛好探討；尸檢病例待病理結(jié)果報(bào)

告后一周內(nèi)進(jìn)行。

?病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和

2、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，

修改人簽名。不得接受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；接受刮、粘、涂等方法的病歷將失去

法律效力。

3、病歷書(shū)寫(xiě)一律運(yùn)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，接受北京時(shí)間24小時(shí)制記錄。

4、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

5、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小

時(shí)內(nèi)完成，記錄到時(shí)。

6、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變更隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

7、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。

8、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

9、住院病案首頁(yè)已依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病人首頁(yè)的通知》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)【2012、1、1施行

10、我院電子病歷書(shū)寫(xiě)要求

（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）（知情同意書(shū)、探討、時(shí)間、診斷），不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修

（補(bǔ)）正規(guī)范。

（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)要充分、鑒別診斷（至少2個(gè)）、初步診斷、診療支配，必

需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)與手簽名。

（3）按時(shí)完成：入院記錄24h內(nèi)，首次病程錄8h內(nèi)，主治查房48h內(nèi)，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，

術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)（術(shù)者或術(shù)者/第一助手），術(shù)者術(shù)前、術(shù)后48h

內(nèi)有查房、出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡探討一周內(nèi)進(jìn)行。

（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；探討誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉等知情同意

書(shū)要求術(shù)者或經(jīng)管醫(yī)師簽名，并簽署患者看法；手術(shù)記錄要術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特別狀況一助書(shū)寫(xiě)術(shù)者簽名；非

執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字，否則視為無(wú)效。

（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)支配或方案中應(yīng)明確是否須要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出看法應(yīng)予確認(rèn)，

并記錄在病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、留意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨

訪時(shí)間、預(yù)約。

（6）簡(jiǎn)潔遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診看法執(zhí)行狀況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特別檢查、特別

治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文字，要有患者簽署授權(quán)托付書(shū)，

患者不具備完全民事行為實(shí)力時(shí)，應(yīng)當(dāng)有其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)

師同意出院的病程記錄；手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。

（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法剛好簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的

負(fù)責(zé)人簽字。

11、病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)

(1)修正、補(bǔ)充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。

(2)入院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

(3)日常病程記錄要包括：①針對(duì)性的視察實(shí)行的措施；②檢查記錄處理措施與效果；③重要醫(yī)囑更

改理由；④重要事項(xiàng)告知。

(4)搶救記錄包括：

①記錄時(shí)間；②搶救時(shí)間；③病情變更；④搶救措施；⑤搶救人員與職稱(chēng)；⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一樣。

(5)有創(chuàng)操作記錄包括：

①操作名稱(chēng)；②操作時(shí)間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤有無(wú)不良反應(yīng)；⑥術(shù)后留意事項(xiàng)；⑦操作醫(yī)師

簽名。

(6)出院前最終一次病程錄有上級(jí)醫(yī)師同意出院內(nèi)容。

12、診療知情同意制度

(1)履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)、麻醉及高危診療操作等特別

診療前，由施術(shù)者或第一肋手履行書(shū)面知情同意手續(xù)。

(2)如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或家屬簽名同意時(shí)，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。并在病案

中寫(xiě)明治療、手術(shù)的必要性。

(3)手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必需向患者或其授權(quán)人托付說(shuō)明其他可選擇的診療方式。

(4)手術(shù)中若發(fā)覺(jué)新?tīng)顩r、新問(wèn)題或需變更手術(shù)方案，必需剛好與患者家屬說(shuō)明和說(shuō)明、征求其同意

并簽字。

13、病歷中需知情告知的內(nèi)容：(對(duì)患者能供應(yīng)不同的診療方案)

(1)自費(fèi)項(xiàng)目(醫(yī)保、新農(nóng)合超限制運(yùn)用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目)。

(2)選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。

(3)有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。

(4)特別檢查、特別治療、手術(shù)告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。

(5)放療、化療。

(6)大劑量激素(甲基強(qiáng)的松龍2500mg/天)或療程25天。

(7)入院72小時(shí)內(nèi)病情告知。

(8)術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話(huà)。

(9)病重、病危通知。

(10)重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。

(11)輸血、手術(shù)備血前。

(12)醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。

說(shuō)明：原則上知情談話(huà)由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予協(xié)作，拒絕簽字，則需在

病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

?醫(yī)師值班與交接班制度：

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有一線值班醫(yī)師、二線值班醫(yī)師。

2、對(duì)于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班

登記本上據(jù)實(shí)記錄。

3、值班醫(yī)師必需堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

4、因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下作好交接班工作，

并按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定書(shū)寫(xiě)交接班記錄。

5、危重病人交接班內(nèi)容？

危重病人的交接班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必需剛好完成書(shū)面交接記錄。接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交代患者昨天

晚上的病情變更，有無(wú)特別狀況發(fā)生、經(jīng)過(guò)哪些處理、目前狀況怎樣、還需進(jìn)一步行哪些檢查處理等。

?輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格駕馭輸血適應(yīng)癥，對(duì)可輸不行輸?shù)幕颊咭话悴惠?，?duì)血紅蛋白〉100克以上、紅細(xì)胞壓積＞30%者，

原則上不得申請(qǐng)用血。

2、完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈膊等）、血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝

血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病等九項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、愛(ài)滋病）等檢查.

3、簽署輸血同意書(shū)規(guī)范放入病歷。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)狀

況記入病歷。

4、輸血治療后應(yīng)檢測(cè)患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時(shí)候檢測(cè)傳

染病九項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、愛(ài)滋?。?。這些輸血后效果評(píng)價(jià)記錄在病程錄中。

5、手術(shù)輸血時(shí)手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一樣。

6、取回的血液應(yīng)盡快輸用，最好30分鐘內(nèi)輸注，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)4小時(shí)；嚴(yán)禁患者及家屬前往血庫(kù)取血。

?查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)二

三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

?醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：

1、科室開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需書(shū)面申請(qǐng)?zhí)钌暾?qǐng)表，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

2、醫(yī)務(wù)科組織專(zhuān)家及學(xué)術(shù)委員會(huì)論證，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實(shí)施須履行告知義務(wù)，與患者簽署同意書(shū)。

4、主動(dòng)妥當(dāng)處理實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外狀況并做好記錄

3、護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)駕馭的主要制度有哪些？要求駕馭制度的主要內(nèi)容。

答：（1）十四項(xiàng)護(hù)理核心制度：護(hù)理質(zhì)量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級(jí)護(hù)理制度、

護(hù)理交接班制度、查對(duì)制度、給藥制度、護(hù)理查房制度、護(hù)理健康教化制度、護(hù)理睬診制度、患者身份識(shí)

別制度、護(hù)理平安管理制度、護(hù)理不良事務(wù)報(bào)告制度、病房一般消毒隔離管理制度及與本科相關(guān)的制度、

流程及應(yīng)急預(yù)案。

（2）《醫(yī)院感染管理制度》。

（3）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》。

（4）《患者平安目標(biāo)》及相關(guān)制度。

4、臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)駕馭的內(nèi)容有哪些？

答：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)狀況、專(zhuān)業(yè)特色及發(fā)展?fàn)顩r、前5位病

種、前5位手術(shù)、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑開(kāi)展?fàn)顩r、單病種質(zhì)量限制狀況、科室質(zhì)量與平安

管理小組開(kāi)展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)狀況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事務(wù)改進(jìn)狀況等。

5、《患者平安目標(biāo)》的十項(xiàng)內(nèi)容是什么？

答：(I)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的精確性；

(2)嚴(yán)格執(zhí)行在特別狀況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

(3)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)平安核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；

(4)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染限制的基本要求；

(5)提高用藥平安；

(6)建立臨床試驗(yàn)室“緊急值”報(bào)告制度；

(7)防范與削減患者跌倒事務(wù)發(fā)生；

(8)防范與削減患者壓瘡發(fā)生；

(9)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安(不良)事務(wù)；

(10)激勵(lì)患者參加醫(yī)療平安。

要求：醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者平安目標(biāo)的知曉率295%。

6、《患者平安目標(biāo)》第十項(xiàng)激勵(lì)患者參加醫(yī)療平安目標(biāo)的相關(guān)制度有哪些？

答：我院《制度匯編》中，《查對(duì)制度》、《患者身份識(shí)別制度》、《關(guān)于敬重和維護(hù)患者合法權(quán)益的制

度和措施》、《激勵(lì)患者參加醫(yī)療平安管理規(guī)定》、《醫(yī)患溝通制度》、《健康教化制度》等。

7、如何進(jìn)行患者的有效身份識(shí)別？

(1)患者身份證+住院號(hào)；

(2)對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，需在“腕帶”上注明“無(wú)名氏+序號(hào)(就診依次號(hào))作為

身份識(shí)別信息；

(3)門(mén)診患者：姓名+年齡+門(mén)診ID號(hào)。

8、影響患者平安的因素有哪些？

答：醫(yī)務(wù)人員方面、患者及其家屬方面、醫(yī)療環(huán)境方面、醫(yī)院感染方面、藥物的副作用、醫(yī)療設(shè)備

故障、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性。

9、醫(yī)療平安(不良)事務(wù)的性質(zhì)類(lèi)別與定義？

答：(1)I級(jí)(警告事務(wù))：是指患者非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能

丟失。

(2)II級(jí)(不良事務(wù))：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

（3）in級(jí)（未造成后果的事務(wù)）：雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有

略微后果而不需任何處理即可完全康復(fù)。

（4）W級(jí)（隱患事務(wù)）：由于剛好發(fā)覺(jué)并修正錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

10、醫(yī)療質(zhì)量平安（不良）事務(wù)報(bào)告的原則是什么？

答：（1）I、n級(jí)事務(wù)屬于必需報(bào)告的范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生

部《醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)報(bào)告暫行規(guī)定》執(zhí)行。

（2）1ILW級(jí)事務(wù)報(bào)告具有自愿性、保密性、非懲處性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。

醫(yī)院激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、非懲處性上報(bào)醫(yī)療平安（不良）事務(wù)，剛好從醫(yī)院運(yùn)作系統(tǒng)方面查找緣由、

改進(jìn)流程，形成良好的質(zhì)量改進(jìn)與患者平安的醫(yī)院文化。

11、何謂醫(yī)療平安（不良）事務(wù)？

答：醫(yī)療平安（不良）事務(wù)是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)

果、增加病人的苦痛和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人

身平安的因素和事務(wù)。常見(jiàn)有：藥物不良反應(yīng)、病員意外損害、醫(yī)療失誤或缺陷、發(fā)覺(jué)特別傳染性疾病和

院內(nèi)感染事務(wù)。

12、與我院形成對(duì)口支援的醫(yī)院是哪里？

答：上級(jí)醫(yī)院是：

下級(jí)醫(yī)院是：。

13、與我院協(xié)作的醫(yī)院有哪些醫(yī)院？

答：

14、我院的重點(diǎn)學(xué)科有哪些？

答：腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、心血管內(nèi)科等是市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科；一般外科、呼吸內(nèi)

科分別與江西省人民醫(yī)院、南昌高校醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院為第一批江西省醫(yī)學(xué)學(xué)科省縣共建支配項(xiàng)目；

其次章“二甲復(fù)審”要求各部門(mén)人員需駕馭的內(nèi)容

第一節(jié)醫(yī)院全體人員應(yīng)知曉的內(nèi)容

1、各級(jí)各類(lèi)人員熟悉并遵守規(guī)章制度，知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

2、醫(yī)務(wù)人員熟知并敬重患者的合法權(quán)益。

3、醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。

4、醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率280%。

5、開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)各類(lèi)人員的應(yīng)急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應(yīng)急實(shí)力。應(yīng)急預(yù)案與流

程的員工知曉率達(dá)到》95%。

6、停電時(shí)的對(duì)策程序知曉率達(dá)到100%。

7、醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事務(wù)報(bào)告制度的知曉率295%。

8、員工對(duì)患者平安目標(biāo)的知曉率290%。

9、有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率195%。

10、傳染病處置流程知曉率95%。

11、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性295%,洗手正確率95%,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)知曉率100%；手術(shù)室等

重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。

12、員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率＞95%。

13、各部門(mén)和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率290%。

14、多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”（醫(yī)院的重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金

運(yùn)用）信息，職工知曉率280%。

15、科室員工對(duì)本科室支配的主要目標(biāo)知曉率,80%。

其次節(jié)全部相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)駕馭或了解的內(nèi)容

1、突發(fā)事務(wù)處置和應(yīng)急預(yù)案

2、質(zhì)量管理基本學(xué)問(wèn)

3、核心制度

4、醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序

5、重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程

6、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范

7、急診手術(shù)管理制度與流程

8、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益

9、“三基，，學(xué)問(wèn)

10、急救學(xué)問(wèn)

11、本科診療規(guī)范

12、臨床路徑基本概念及本科室開(kāi)展?fàn)顩r

13、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013版）

14、預(yù)約診療

15、不良事務(wù)、緊急值相關(guān)制度以及登記與上報(bào)

16、傳染病防控

17、醫(yī)師對(duì)病人病情的駕馭狀況

18、院感學(xué)問(wèn)（主要包括：醫(yī)院感染相關(guān)制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨

床分別前五位病原微生物名稱(chēng)及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄

物分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)學(xué)問(wèn)。）

19、藥品學(xué)問(wèn)（主要包括：抗菌藥物、特別管理藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品

等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。）

20、輸血學(xué)問(wèn)（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書(shū)、輸血不良反應(yīng)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)、處

理預(yù)案及流程。）

第三節(jié)各章節(jié)中主要指標(biāo)要求

（-）醫(yī)院功能任務(wù)：

1、平均住院日W1O天。

2、保持適宜的床位運(yùn)用率W93%。

3、重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的23%。

（二）醫(yī)院服務(wù)：

1、主管的職能部門(mén)人員熟悉急診科人員配備要求急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50隊(duì)固定的

急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%。）o

2、需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得專(zhuān)科會(huì)診；嚴(yán)峻外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其他

威逼生命需緊急手術(shù)者）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率270%。

3、急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

4、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率295%。

5、相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率290%。

（三）患者平安：

1、醫(yī)囑、處方合格率295%。

2、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率295%。手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率295%。

3、高危藥品必需做到專(zhuān)柜加鎖，有全院統(tǒng)一的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率295%。

4、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率295%。

5、高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率》95%。

（四）醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)

（第一~五節(jié)）

1、在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率295%；考核合格率N95%。

2、管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)管理要求二

3、管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和流程”。

4、上級(jí)醫(yī)師對(duì)住院患者診療方案核準(zhǔn)率295%。

5、醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范知曉率達(dá)100%。

6、甲級(jí)病歷率》90%,無(wú)丙級(jí)病歷。

7、住院患者治療膳食的就餐率270%。

（第六、七節(jié)）手術(shù)治療、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

1、手術(shù)、麻醉醫(yī)師分別對(duì)“手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序”及“手術(shù)、麻醉醫(yī)師實(shí)力

評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序”知曉率100%。

2、知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

3、I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物運(yùn)用比例＜30%。

4、手術(shù)記錄和病程記錄剛好、完整，合格率100%。

5、手術(shù)離體組織送檢率100%。

6、麻醉醫(yī)師接著教化達(dá)標(biāo)率295%。

7、患者麻醉前評(píng)估與探討的病歷記錄完整性100%。

8、麻醉醫(yī)師參加手術(shù)平安核查并簽字率100%。

9、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。

10、全麻患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、精確、完整，病歷記錄完整率）95%。

（第八節(jié)）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征》90%。符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》40%

（第十、十一節(jié)）中醫(yī)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、中醫(yī)臨床科室病床運(yùn)用率285%,病房中醫(yī)治療率》70%,甲級(jí)病案率290%。

2、住院患者康復(fù)治療、訓(xùn)練過(guò)程記錄真實(shí)、精確、完整，病歷記錄合格率100%。

3、康復(fù)治療有效率》90%、年技術(shù)差錯(cuò)率W1%、病歷和診療記錄書(shū)寫(xiě)合格率290%、住院患者康復(fù)

功能評(píng)定率＞98%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院日W30天。

（第十四節(jié)）藥事和藥物運(yùn)用管理與持續(xù)改進(jìn)

1、選購(gòu)抗菌藥物品種W35種。

2、藥房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。

3、靜脈用藥處方合格率＞99%；二級(jí)庫(kù)賬物相符率＞99.9%。

4、處方藥品通用名運(yùn)用率295%。

5、住院患者抗菌藥物運(yùn)用率W60%。

6、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例W20%。

7、急診患者抗菌藥物處方比例W40%。

8、抗菌藥物運(yùn)用強(qiáng)度力爭(zhēng)限制在每百人天40DDD以下。

9、隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一樣295%。

10、臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參加臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間285%。

（第十五節(jié)）臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目W30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)出報(bào)告。平常臨檢常規(guī)項(xiàng)

目W30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日出報(bào)告。時(shí)限符合率290%。

檢驗(yàn)報(bào)告合格率295%。

2、檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)輸規(guī)范，標(biāo)本合格率295%。

3、檢驗(yàn)儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率295%。

4、POCT項(xiàng)目比對(duì)》95%。

5、試驗(yàn)室建立化學(xué)緊急品的管理有化學(xué)緊急品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知

曉率295%。

（第十六節(jié)）病理管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病理專(zhuān)業(yè)接著教化與技能培訓(xùn)人員290%。

2、病理常規(guī)診斷報(bào)告精確率》99%。在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出率295%。

3、病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。

4、病理標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率N95%。

5、病理常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)》98%。

6、術(shù)中快速病理診斷精確率應(yīng)295%。石蠟切片診斷精確率295%。

7、病理設(shè)備運(yùn)行完好率295%。

（第十七節(jié)）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告剛好、規(guī)范，有審核制度與流程，疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室人

員》80%。

2、大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率》50%,CT檢查陽(yáng)性率）60%。

3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率N90%。

（第十八節(jié)）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度，血庫(kù)與臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%；

2、輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率295%。

3、血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。供、受血者血型復(fù)查率為100%。血液有效期內(nèi)運(yùn)用率為100%。

4、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

5、受血者輸血前依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

6、職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

7、準(zhǔn)備輸血的患者必需檢查血型及感染篩查，執(zhí)行率100%。

8、輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。成分輸血率290%,紅細(xì)胞運(yùn)用率280%.細(xì)菌培育陽(yáng)性率》

30%o

（第十九節(jié)）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

1、傳染病防治學(xué)問(wèn)與技能考核合格率95%。

2、隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性280%,洗手方法正確率280%。

3、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素運(yùn)用醫(yī)囑符合規(guī)定295%。

4、醫(yī)院消毒供應(yīng)物品清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求，滅菌合格率100%。

5、醫(yī)院相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%；

（其次十三節(jié)）病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

1、病案室非相關(guān)人員＜20%。

2、病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。

3、出院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率295%,在7個(gè)工作日之內(nèi)歸檔率2100%。

4、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率295%,病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率295%。

5、院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)270%,病歷甲級(jí)

率290%,無(wú)丙級(jí)病歷。

6、“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率298%。

（五）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿(mǎn)意程度較高，每年離職率＜5%。

2、機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。

3、臨床一線