慢性111阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病查房

呼吸內(nèi)科胡燕芳相關(guān)內(nèi)容4病情簡介3.健康教育1.疾病相關(guān)知識2.護理診斷及措施4.病情簡介概述COPD具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性通氣功能障礙的一組疾病包括慢支、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病死因順位：全球第4經(jīng)濟負擔：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長男>女北>南冬季>夏季病因與發(fā)病機制

外因吸煙

感染職業(yè)因素理化因素空氣污染過敏內(nèi)因呼吸道及局部防御功能降低自主神經(jīng)功能紊亂病理生理支氣管黏膜上皮細胞變性、壞死，潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落各級支氣管壁有炎癥細胞浸潤肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退，表面可見多個大小不一的大泡癥狀慢性咳嗽終身不愈晨間咳嗽明顯夜間可有咳嗽咳痰任何形式氣短、呼吸困難喘息和胸悶是COPD標志性癥狀持續(xù)性、活動后加重、呼吸道感染后加重危險因子暴露史吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)來源于烹調(diào)和燃料的煙霧臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音。體征實驗室及其他檢查

肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實驗室檢查實驗室及其他檢查——肺功能檢查是COPD診斷、嚴重程度、預后、療效評價的主要指標。FEV1/FVC是評價氣流受限的敏感指標。FEV1預計值是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%及FEV1<80%預計值,可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過度充氣。實驗室及其他檢查——肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通氣功能障礙實驗室及其他檢查X線檢查

早期無異常晚期兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野較明顯。實驗室及其他檢查X線檢查胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低且變平，兩肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管紋理外帶纖細、稀疏和變直；而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟常呈垂直位，心影狹長。實驗室及其他檢查-CT檢查CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查;主要用于鑒別診斷和科學研究實驗室及其他檢查動脈血氣：判斷有無呼吸衰竭；血液檢查：判斷有無感染；痰液檢查：檢出病原菌，指導抗生素使用。診斷依據(jù)

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高危因素臨床癥狀體征肺功能：不完全可逆性氣流受限診斷及程度分型診斷要點不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件COPD嚴重程度分級分級特癥0：危險期有患COPD的危險因素，正常肺功能，慢性咳嗽、咳痰Ⅰ：輕度FEV1/FVC<70%、FEV1≥80%預計值,有或無慢性咳嗽、咳痰Ⅱ：中度FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%預計值,有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促Ⅲ：重度FEV1/FVC<70%,30%≤FEV1<50%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促Ⅳ：極重度FEV1/FVC<70%,FEV1<30%預計值，或<50%預計值加上呼吸衰竭的臨床征象病程分期急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD：

短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

最常見原因是感染穩(wěn)定期：

患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。

Anthonisen定義（2項以上癥狀即可）治療——穩(wěn)定期治療治療目標防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療COPD穩(wěn)定期治療——藥物治療支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥：

?2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅等；抗膽堿能藥：異丙托溴銨；茶堿類：氨茶堿、多索茶堿。祛痰藥：鹽酸氨溴索等。其他藥物：疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑。COPD穩(wěn)定期治療——非藥物治療長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率：

指標：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO250~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥；

給氧流量：1~2升/分，吸氧時間：15小時/天?？祻椭委煟豪懑?、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；治療——急性加重期的治療1、確定急性加重的病因及病情嚴重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。治療——急性加重期的治療2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期4、控制性低濃度吸氧：氧濃度28~30%5、抗生素：當有感染征象時，根據(jù)藥敏選擇抗生素6、糖皮質(zhì)激素：可考慮強的松30~40mg/d，或甲強龍，連續(xù)5~7天7、并發(fā)癥治療：抗呼衰、心衰等治療預防戒煙避免暴露于危險因子改善環(huán)境衛(wèi)生加強體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力注意保暖，積極防治呼吸道感染護理評價診斷評估目標措施氣體交換受損清理呼吸道無效感染恐懼焦慮睡眠形態(tài)紊亂營養(yǎng)失調(diào)護理診斷氣體交換受損—與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)

（1）評估患者缺氧狀況的程度。（2）觀察患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及呼吸機輔助呼吸的情況。

﹙3﹚監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。

﹙4﹚遵醫(yī)囑適當給予舒張支氣管的藥物，如；多索茶堿。停機械通氣，自主呼吸良好，血氧95%以上P201I201O201護理診斷清理呼吸道低效—與呼吸道分泌物增多、粘稠、咳嗽無力支氣管痙攣有關(guān)

（1）評估患者痰液粘稠的程度。（2）密切注意呼吸及血氧變化并聽肺部呼吸音。

﹙3﹚翻身拍背吸痰，濕化和霧化呼吸道，保持氣管粘膜不因干燥而受損。

﹙4﹚遵醫(yī)囑給予支氣管擴張藥，以緩解支氣管痙攣。無窒息缺氧癥狀發(fā)生I201O201P201護理診斷感染—與肺部炎癥有關(guān)

（1）檢測肺部呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）必要時吸痰，注意無菌操作和避免損傷呼吸道黏膜，以免增加感染機會。

﹙3﹚觀察痰液顏色、量、氣味，定期做痰培養(yǎng)。﹙4﹚注意生命體征的變化，尤其是體溫的變化，4h測T一次。﹙5﹚意識好轉(zhuǎn)后加強溝通，鼓勵自主咳痰，避免痰液潴留。﹙6﹚遵醫(yī)囑應用抗生素.痰培養(yǎng)結(jié)果：無致病菌生長,體溫正常。9月6日CT:兩肺炎癥,繼續(xù)予抗感染等對癥治療I201O201P201護理診斷睡眠形態(tài)紊亂—與咳嗽、組織缺氧、環(huán)境刺激有關(guān)

（1）評估患者睡眠形態(tài)，是否需要輔助措施幫助睡眠。（2）耐心向患者解釋病情，減輕心理焦慮和壓力；給予心理支持，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

﹙3﹚改善睡眠環(huán)境，采取輔助睡眠的措施，患者睡眠期間減少不必要的干擾。

﹙4﹚必要時使用藥物，以助休息。給病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，睡眠形態(tài)未發(fā)生紊亂。P201O201I201營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量（1）評估患者進食情況和營養(yǎng)狀況（2）病情危重時給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，神志清醒后給予高蛋白高熱量高維生素和膳食纖維飲食。

﹙3﹚做好心理護理，使患者積極主動進食。

﹙4﹚創(chuàng)造舒適的進餐環(huán)境，避免嘔吐及大小便的刺激。給患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，營養(yǎng)能滿足機體需要。護理診斷P201O201I201護理診斷潛在并發(fā)癥—自發(fā)性氣胸（1）嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部及腹部體征以及肢體活動情況等，隨時監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生并協(xié)助搶救。（2嚴密觀察呼吸頻率、幅度以及缺氧癥狀，有無胸悶、氣促、呼吸困難，發(fā)紺等現(xiàn)象，對有意識障礙者，給予床欄或約束肢體，加以安全保護。

﹙3﹚避免積極控制誘發(fā)因素：如感染、便秘。﹙4﹚保持輸液通暢，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。﹙5﹚避免劇烈咳嗽，必要時給予止咳劑。無并發(fā)癥發(fā)生PI201O201健康指導

呼吸訓練放松訓練腹式呼吸訓練縮唇呼吸法緩慢呼吸排痰訓練體位引流胸部扣擊、振動、擠壓咳嗽排痰訓練理療健康指導運動訓練下肢訓練上肢訓練呼吸肌訓練吸氧治療氧療可以明顯降