誘導性食物中毒的鑒別與健康事件的評估

誘導性食物中毒的鑒別與健康事件的評估1公共衛(wèi)生機構經(jīng)常接到此類舉報，稱因接觸某種暴露因素（如購買食用了某種食物等）后發(fā)生了某種群體性健康相關事件。對此類舉報事件及時組織調(diào)查，并提出處理意見是公共衛(wèi)生機構的職責之一。在許多情況下，公共衛(wèi)生機構常難以確定此類事件是否真正屬于群體性疾病爆發(fā)，也無法斷定事件與所謂暴露因素之間的關聯(lián)性。有時僅憑舉報人主張或在未經(jīng)臨床核實的情況下，將人們對緊急情況或不明事態(tài)產(chǎn)生的某種身心反應當作群體性健康事件。22001年5月21日下午1:40左右，臨海市衛(wèi)生監(jiān)督所接報，稱該市東洋鎮(zhèn)方山中心小學有學生發(fā)生食物中毒，可能與該校自來水管破裂，食堂改用井水蒸飯有關，至當晚12時，共有53名學生到當?shù)匦l(wèi)生院就診。到衛(wèi)生院就診的多數(shù)學生訴有腹痛或腹部不適，部分學生稱有惡心，少數(shù)學生出現(xiàn)嘔吐。25名學生膽堿酯酶活力檢測，有9名低于正常水平，衛(wèi)生院按有機磷農(nóng)藥中毒進行治療。5月23日，市衛(wèi)生局應部分學生家長要求，將8名學生安排到市一醫(yī)院觀察治療，隨后陸續(xù)有學生家長帶學生到市一醫(yī)院治療，至5月30日有近60名學生在該院就診。經(jīng)醫(yī)院對學生膽堿酯酶、肝腎功能、血尿常規(guī)檢驗，各項指標均屬正常。5月24日，臨床專家會診，認為學生以自覺癥狀為主，無明顯中毒癥狀，不支持有機磷農(nóng)藥中毒。5月30日，經(jīng)公共衛(wèi)生專家論證，認為該起事件與井水無直接因果關系，沒有共同發(fā)病媒介，不屬于食物中毒，事態(tài)與某種誘導及心理因素有關。背景資料1.32001年5月31日下午，湖州市衛(wèi)生局接報，稱該市雙林慶同小學有學生發(fā)生食物中毒，經(jīng)學校統(tǒng)計，共有300名學生到雙林醫(yī)院就診。5月31日晚，對106名就診學生逐個進行了個案調(diào)查，多數(shù)學生反映有輕微腹痛和惡心，部分學生有畏寒、發(fā)熱，少數(shù)出現(xiàn)嘔吐。采集嘔吐物8份、糞便1份，未檢出常見致病菌。5據(jù)了解，該小學為慶祝兒童節(jié)，于5月31日上午10:30分發(fā)給全校1089名學生每人1支火腿腸和1瓶可樂，12:30有一位學生出現(xiàn)惡心、畏寒、嘔吐癥狀，隨后該班又有7名學生向班主任報告有類似癥狀。13:10學校通過廣播請學生停止食用分發(fā)的食品，并由各班負責統(tǒng)計出現(xiàn)異常反應的學生人數(shù)，帶往雙林醫(yī)院就診。經(jīng)省市公共衛(wèi)生專家論證，認為該起事件中絕大多數(shù)學生僅有自覺癥狀，未見典型臨床癥狀的演變過程，少數(shù)有發(fā)熱癥狀的學生與食用分發(fā)食品無必然聯(lián)系，其臨床表現(xiàn)不支持食物中毒事件，因此可排除為食物中毒爆發(fā)事件。背景資料2.42001年10月12日下午，溫嶺市衛(wèi)生局接報，稱該市岙環(huán)鎮(zhèn)中心小學有學生因飲用桶裝飲用水導致29名學生出現(xiàn)身體不適癥狀。據(jù)調(diào)查，首例病人于15:30出現(xiàn)腹部疼痛癥狀，即向班主任報告，后有學生反映飲水有異味，遂懷疑與此有關。隨后陸續(xù)有學生報告感覺腹部不適或有惡心，后經(jīng)班主任清點，將舉手報告有不適癥狀的學生送當?shù)匦l(wèi)生院診治，以后陸續(xù)轉(zhuǎn)入市人民醫(yī)院。至10月17日，該校共有67名學生出現(xiàn)類似不適癥狀，其中訴腹痛的有63人，頭痛16人，惡心10人，低熱6人，腹瀉1人，嘔吐1人。住院學生血常規(guī)檢驗無異常發(fā)現(xiàn)，糞便培養(yǎng)陰性。從桶裝飲用水中檢出睪丸酮叢毛單胞菌。經(jīng)省市公共衛(wèi)生專家論證，認為該起事件中發(fā)病學生比較集中的班級學生癥狀出現(xiàn)的時間存在兩個流行高峰，不符合食物中毒爆發(fā)流行的規(guī)律；學生飲用異味飲用水和未飲用異味飲用水均有發(fā)病，不符合食物中毒診斷標準規(guī)定的中毒病人有共同食用同一食品史；學生出現(xiàn)癥狀的第一高峰為班主任要求舉手報告是否有不適癥狀后，存在暗示的可能；飲水中細菌培養(yǎng)檢出的單胞菌為條件致病菌，廣泛存在與環(huán)境中。綜上所述，考慮本次事件為多種因素誘導的學生身體不適事件，異味飲用水是誘導因素之一。背景資料3.5癥狀事件1事件2事件3合計頻次%頻次%頻次%頻次%腹痛或不適1976.09366.96394.017575.8畏寒5539.65523.8發(fā)熱感3726.669.04318.6惡心624.02417.31014.94017.3頭痛1623.9166.9嘔吐28.064.311.593.9咽喉不適75.073.0腹瀉11.510.4合計人數(shù)2513967231健康不適事件臨床綜合征分析病例定義或臨床綜合征特征：以腹痛或腹部不適為突出癥狀，可伴有或不伴有其他自覺癥狀（畏寒、發(fā)熱感、惡心、頭痛、咽喉不適等）者。6臨床綜合征臨床特征上消化道綜合征起病較急，以惡心、嘔吐為突出癥狀，通常伴有頭痛、頭暈、全身乏力等一般癥狀或其它特殊癥狀，也可伴有腹痛、腹瀉等下消化道癥狀。多見于重金屬和某些細菌毒素引起的中毒性疾病。下消化道綜合征以腹痛、腹瀉為突出癥狀，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、頭暈、全身不適、乏力、口干等一般癥狀和畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛等感染性癥狀。發(fā)病較急，多見于某些細菌、病毒或寄生蟲引起的腸道感染或毒素介導的腸道感染。全身感染性綜合征突發(fā)或漸進性發(fā)病，發(fā)病癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、全身不適和肌肉酸痛等，常伴有乏力、頭痛、頭暈、食欲不振等癥狀和某些胃腸道癥狀。多為某些細菌、病毒或寄生蟲引起的感染性疾病。神經(jīng)性綜合征突發(fā)或漸進性發(fā)病，主要癥狀為視力模糊、肢體麻刺感或麻痹感，可伴有胃腸道癥狀、全身癥狀或其它神經(jīng)性癥狀。多為某些真菌、農(nóng)藥、有毒動植物和少數(shù)細菌毒素引起的中毒性疾病。過敏綜合征發(fā)病急速，主要癥狀為臉頰潮紅和皮膚瘙癢，可伴有胃腸道癥狀，有時可見面部浮腫等癥狀。咽喉與上呼吸道綜合征突發(fā)或漸進性發(fā)病，突出癥狀為嘴唇、口腔與咽喉部燒灼感和咽喉部疼痛等，可伴有胃腸道癥狀和發(fā)熱、皮疹等癥狀，常見于某些化學性中毒或細菌感染。各類食物中毒臨床綜合征的鑒別診斷789健康不適事件與暴露因素的關聯(lián)性分析事件暴露因素食用未食用X2PRR不適無不適不適無不適1井水536603121.21﹤0.012可樂飲料2583593627085.00﹤0.013.55火腿腸2453744925551.64﹤0.012.463桶裝飲水3684810.67﹤0.012.45三起健康不適事件與暴露因素存在統(tǒng)計學的關聯(lián)性。10分析與結論三起健康不適事件均以腹部不適為主要臨床特征，與急性胃腸炎為主要臨床特征的各類食物中毒綜合征明顯不符。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學生自覺癥狀出現(xiàn)的時間與其獲知或被告知其接觸的暴露因素會導致身體不適有關。自覺癥狀可隨注意力的分散而自行消解，再被關注時，又可引發(fā)不適感。少數(shù)具有典型胃腸道感染或中毒癥狀（嘔吐、腹瀉或發(fā)熱等）的學生可能與該群體的某些病癥的本底發(fā)生頻率有關，如與同比人群此類癥狀的發(fā)生頻率無殊，則可認為不具有特殊的公共衛(wèi)生意義。由于三起健康不適事件不具有群體性疾病爆發(fā)的顯著的生物醫(yī)學（或為臨床醫(yī)學）特征，其與有關暴露因素之間的關聯(lián)僅反映與事件存在關聯(lián)性，而不是真正意義上的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的因果關系。綜上所述，可以認為以上三起健康不適事件是由偶發(fā)因素（如停水、異味桶裝水和兒童節(jié)食品分發(fā)事件等）誘導引起的不具有特殊病理學效應的誘導性健康相關事件。因偶發(fā)因素被認為與某種食物有關，因此可將這類健康相關事件稱為誘導性食物中毒，實際上是一種心理應激事件。11應激的過程

應激源中介因素應激反應變化挫折沖突壓力厭煩創(chuàng)傷可預見性可控制性認知性解釋社會支持應對技巧軀體的心理的行為的12三起誘導性食物中毒雖經(jīng)臨床及公共衛(wèi)生專家論證，最終均以不符合食物中毒的臨床與流行病學特征而被排除為食物中毒事件，但在三起事件的調(diào)查處理過程中，仍有許多值得汲取和思考的問題。事件處理過程中，對事件所涉及的病人是否確實存在有臨床意義的疾病缺乏科學的鑒別與客觀的評價；在未對健康相關事件的性質(zhì)作出基本的評估判斷前，就開展深度調(diào)查（病因?qū)W調(diào)查），客觀上對該事件予以了認定；在對事件的調(diào)查過程中，未對病人出現(xiàn)的某些癥狀與體征進行動態(tài)觀察或選擇參比人群比較有關臨床癥狀與檢驗指標的差別等。問題思考13公共衛(wèi)生機構經(jīng)常接到來自方方面面的有關健康相關事件的報告，有的報告可以明顯感覺到在某個地區(qū)和某個人群中確實發(fā)生了某種危及公眾健康的嚴重事態(tài)，有的報告所述情況并不明顯，需要接報單位對報告情況作出分析判斷，并按一定程序進行核實評估，以證實報告情況是否異常，如確系異常情況，則要權衡利弊，開展進一步的調(diào)查，以確定其與有關暴露因素的關系。對健康相關事件的調(diào)查處理程序一般分成以下四個階段：最初聯(lián)系與反應；事件評估；可行性分析；病因調(diào)查。健康相關事件調(diào)查與評估方法1415第一階段：最初聯(lián)系與反應目的：●向了解健康相關事件的報告人收集了解有關情況步驟：●除匿名者外，需收集報告人的確切情況：包括姓名、住址、聯(lián)系電話、工作單位等；●收集了解事件的初步情況：事件情況、可疑的暴露因素、病例數(shù)、涉及地區(qū)和發(fā)生時間等；●了解事件所涉及的人員的情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診日期、死亡日期、住址、聯(lián)系電話、接觸人員與接觸方式、接診醫(yī)生等；●與報告人分析討論報告事件的最初印象；●請其進一步提供有關病人的情況，以獲得更為完整的情況；●向報告人承諾寄發(fā)書面的報告受理回執(zhí)；●向本單位或有關部門通報有關情況。結果：●如果最初聯(lián)系結果表明應對報告事件作進一步的評價，就應轉(zhuǎn)入第二階段的評價?！袢绻畛趿私獾那闆r可以得到令人滿意的結果，就應準備有關報告。16第二階段：事件評估決定對報告事件進行評估后，考慮兩方面的問題十分重要：即是否真正發(fā)生了異常發(fā)病情況，所報告的異常發(fā)病情況在病因?qū)W方面是否與有關暴露因素有關聯(lián)。一般首先應考慮第一個問題，然后再考慮第二個問題。評估是否真正發(fā)生了異常發(fā)病情況應從三方面入手進行評價：●初步評價：對現(xiàn)有資料進行評估，以評價是否發(fā)生了異常發(fā)病事件；●病例評價：確認存在客觀的生物學依據(jù)，以便進一步開展工作；●發(fā)生頻率調(diào)查：旨在通過查找和發(fā)現(xiàn)病例，社區(qū)人群關系和描述流行病學調(diào)查，獲得更為詳盡的有關疾病聚集情況的資料。17一、初步評價通過將最初聯(lián)系時已獲得的資料，結合從其他來源可能得到的信息，分析計算疾病的觀察發(fā)生率和預期發(fā)生率。目的：對發(fā)生有意義的聚集病例的可能性迅速地大致作出估計步驟：﹡確定所要分析的聚集病例的地理分布和時間范圍；﹡確定哪些病例應當納入分析范圍：以排除無關病例；﹡確定適當?shù)膮⒈热巳海╮eferencepopulation),以便對研究組和參比組人群的聚集病例發(fā)病率進行比較；﹡如果病例數(shù)足夠，而且已有一定人群的分母數(shù)，可計算發(fā)病率、標化發(fā)病率/死亡率等，并與參比人群進行比較；﹡如果病例數(shù)不足以計算有意義的發(fā)病率，或得不到分母數(shù)，可應用統(tǒng)計學方法評估空間、時間或時空聚集狀態(tài)。結果：﹡如果初步評價結果顯示有較多病人發(fā)生，進行病例評價；﹡如果初步評價結果顯示未有病人異常增多情況，向報告人反饋，指出評價結果并告知對報告的情況不需要作進一步調(diào)查；﹡如果初步評價結果顯示未有病人異常增多情況，但提示有生物學和公共衛(wèi)生意義的情況發(fā)生，應決定是否值得作進一步的評估。18二、病例評價目的：核實診斷一些衛(wèi)生機構可能在計算初步的發(fā)病率之前，先進行核實診斷。然而，由于核實診斷所需成本可能更大，因此衛(wèi)生機構一般先選擇發(fā)病率的計算。步驟：﹡通過與主治醫(yī)生聯(lián)系或查閱有關健康事件的登記資料。核實過程通常包括與病人、病人家屬或朋友的初步聯(lián)系，然后應征得主治醫(yī)生同意查閱有關記錄；﹡如果可能，應獲得有關病理學或醫(yī)學檢查報告的復印件；﹡如果有必要，應取得組織學的確診資料。結果：﹡如果病例得到核實，而且確有病例增多的情況發(fā)生，進行下一步發(fā)病率評價；﹡如果部分或全部病人不能核實，并且報告病例增多的情況無實質(zhì)性的證明，把評價結果向報告人反饋，并告知其沒有必要作進一步的評價；﹡雖然有些病例未得到核實，但存在生物學的可能性，且資料有所顯示，可以考慮進行發(fā)病率評價。19三、發(fā)病率評價目的：計劃和組織全面調(diào)查，以確定是否發(fā)生了病例增多的情況，并闡明其流行病學特點。發(fā)病率評價的目的是為了確定聚集病例的特點，為此常常需要進行實地調(diào)查。評價工作應從擬訂書面方案入手，提出所需的費用，提供所收集資料的信息，所采用的方法和分析計劃等。步驟：﹡確定空間（社區(qū)）和時間的界線；﹡在確定的時空范圍內(nèi)查找所有可能的病例；﹡明確分子、分母和有效數(shù)據(jù)所依據(jù)的資料；﹡查閱文獻并考慮各種有意義的流行病學和生物學的關聯(lián)性的可能性；﹡對可能存在時間-暴露的相互關系的可能性進行評估；﹡評價社區(qū)居民的看法、反應與要求；﹡完成所擬訂的描述性調(diào)查。結果：﹡如果病例數(shù)增多的情況得到證實，并且流行病學和生物學的可能性得到確定，進行下一階段的可行性分析；﹡如果病例增多情況得到證實，但與暴露的相互關系不明顯，則結束調(diào)查并將可能存在風險或不存在風險的情況告知有關人員；﹡如果病例增多情況未得到證實，則結束調(diào)查并向報告人通報調(diào)查情況。20第三階段：可行性分析目的：確定對健康事件與暴露因素關聯(lián)性組織流行病學調(diào)查的可行性。步驟：﹡查閱文獻資料，尤其要注意查閱已知和假定的原因；﹡考慮合適的調(diào)查設計，并預計可能會出現(xiàn)的幾種結果（如考慮調(diào)查樣本大小，合理利用原先確定的病例，調(diào)查地區(qū)和時間，對照組的選擇等）；﹡確定應向病人和對照收集的有關資料，包括體格檢查和實驗室檢查結果；﹡確定環(huán)境測定的性質(zhì)、范圍、頻次和測定方法；﹡對收集的資料進行統(tǒng)計處理；﹡確定合適的分析計劃，包括所要驗證的病因假設，率的顯著性檢驗，評估流行病學和政策對不同結果的影響；﹡評估社會與政治環(huán)境的現(xiàn)狀，考慮其對決策和結果的影響；﹡評估資源對研究及研究結果的影響與需求。結果：﹡如果可行性分析顯示有必要開展病因調(diào)查，就進入第四階段的調(diào)查。由于病因調(diào)查需要更多的資源，因此在決定進行調(diào)查時應把資源安排考慮在內(nèi)；﹡如果可行性分析提示病因調(diào)查不會得出結果，可對目前調(diào)查結果進行總結，并向報告人和其他部門通報。21第四階段：病因調(diào)查目的：組織對可能的疾病與暴露因素關系的病因調(diào)查。研究的主要目的是為了闡明引起聚集事件的流行病學和公共衛(wèi)生問題，而不必對具體的事件進行調(diào)查。事實上，這一階段的調(diào)查是一種標準的流行病學調(diào)查，前面所做的各項工作是為這一階段開展調(diào)查所作的準備。步驟：以可行性分析作為指導，制定調(diào)查方案并組織實施。由于大多數(shù)流行病學調(diào)查都是專一性的，因此應按各類疾病與暴露因素的特點組織相應的病因調(diào)查。結果：病因調(diào)查結果取決于流行病學和公共衛(wèi)生的專業(yè)知識，調(diào)查需要制作有關調(diào)查用表，包括要證明暴露與疾病之間存在或不存在相關關系，或證實原先的調(diào)查結果。2223健康相關事件評估復習思考題2003年5月24日，蕭山區(qū)瓜