醫(yī)院核心制度解讀1

醫(yī)療核心制度解讀

連州市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科梁邦翼前言

制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。醫(yī)療核心制度的內(nèi)容2016年國家衛(wèi)計委制定醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的18項核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級制度、臨床用血審核制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度、信息安全管理制度首診負(fù)責(zé)制1首診負(fù)責(zé)制

病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科室上級醫(yī)師查看病人并同意。首診負(fù)責(zé)制

復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。首診負(fù)責(zé)制兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科室上級醫(yī)師，直至科主任。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。內(nèi)容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周１-２次，內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作?？浦魅巍⒅魅危ǜ敝魅危┽t(yī)師三級醫(yī)師查房制度分級護理制度3分分級護理制度一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者

c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次

。病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。三級護理分級護理制度每班至少巡視3-4次

。每三小時巡視一次。病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。會診制度4科內(nèi)會診會診分類院間會診院內(nèi)會診科間會診會診制度

由經(jīng)治醫(yī)師提出，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到達?？苾?nèi)會診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

科間會診會診制度

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)科要派人參加。院內(nèi)會診

本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。院間會診會診制度病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術(shù)前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應(yīng)進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。疑難病例討論病例討論制度病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。術(shù)前病例討論病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。5.2由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。5.3討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，5.4要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

死亡病例討論查對制度6查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。查對制度（二）手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。查對制度（三）藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。查對制度（四）血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。查對制度（五）檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度（六）放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。查對制度（七）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。查對制度（八）心電圖、腦電圖、超聲波、胃鏡等

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。危重患者搶救制度7危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應(yīng)及時診視患者，指導(dǎo)搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。3.搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥名、劑量、給藥途徑準(zhǔn)確、清楚。護士復(fù)述執(zhí)行。4.醫(yī)師應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補充完善相關(guān)記錄。一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準(zhǔn)確、完整，并注明執(zhí)行時間。5.及時與患者家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化。危重患者搶救制度手術(shù)分級制度8手術(shù)分級制度依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級。一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

一、手術(shù)分級手術(shù)分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

二、手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)分級制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟練掌握或主持三級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限手術(shù)分級制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細(xì)記錄。四、急診手術(shù)處理手術(shù)分級制度值班、交接班制度8新技術(shù)準(zhǔn)入制度9新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務(wù)部。三、醫(yī)療服務(wù)部組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。新技術(shù)準(zhǔn)入制度四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)療服務(wù)部負(fù)責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。新技術(shù)準(zhǔn)入制度六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務(wù)部提交總結(jié)報告，醫(yī)療服務(wù)部召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。值班、交接班制度10值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。臨床用血審核制度11臨床用血審核制度嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和感染血傳染性疾病的風(fēng)險，簽署《輸血知情同意書》后方可申請輸血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫《輸血申請單》，要求項目準(zhǔn)確、完整。病歷管理與書寫規(guī)范12

病歷管理與書寫規(guī)范管理組織建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月

病歷管理與書寫規(guī)范管理組織進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。時限要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成。時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀準(zhǔn)確及時完整入院記錄現(xiàn)病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內(nèi)容篇幅太長，常有復(fù)制病歷未修改的錯誤內(nèi)容。四史：記錄內(nèi)容真實性差，矛盾百出。入院查體：內(nèi)容多為復(fù)制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結(jié)石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范一票否決為“丙級病歷”的項目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術(shù)記錄缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)等）歸檔病案缺病歷病歷書寫規(guī)范一票否決為“乙級病歷”的項目：傳染病漏報搶救病歷無搶救記錄無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄缺死亡討論記錄擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征缺必要的專科或重點檢查缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單缺整頁病歷記錄造成病歷不完整

抗菌藥物分級管理制度13抗菌藥物分級管理制度（一）分級原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

抗菌藥物分級管理制度3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

(二）分級管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

抗菌藥物分級管理制度2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的抗菌藥物分級管理制度

治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

危急值報告制度14危急值報告制度

一、“危急值”是指檢驗、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。危急值報告制度二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，

在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

危急值報告制度四、具體操作程序：1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，危急值報告制度記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

危急值報告制度

2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。

危急值報告制度3、臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。危急值報告制度五、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

危急值報告制度七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。八、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結(jié)。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進措施。

信息安全管理制度15

信息安全管理制度院、轉(zhuǎn)科制度

一、計算機安全管理

1、醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。

3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。

信息安全管理制度4、計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟