慢性阻塞性肺疾病診治指南

慢性阻塞性肺疾病診治指南COPD急性加重定義COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過日常的波動范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。GOLD2021GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021）GOLD2021首次把急性加重寫入評估評估目的：

判斷疾病的嚴重程度，指導治療采用綜合評估，包括4個方面：

癥狀評估、

肺功能評價氣流受限程度、

急性加重風險評估、

合并癥評估2021年GOLD的氣流受限程度分級Ⅰ級（輕度）GOLD1

≥80%Ⅱ級（中度）GOLD2＜80%Ⅲ級（重度）GOLD3＜50%Ⅳ級（極重度）GOLD4＜30%FEV1/預計值

COPD評估：風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分)GOLD2021-P15COPD綜合評估患者現(xiàn)在屬于以下4個類別之一：A:

較少的癥狀，低風險B:

較多的癥狀，低風險C:

較少的癥狀，高風險D:

較多的癥狀，高風險風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分)根據(jù)COPD的綜合評估首選藥物GOLD2021-P15COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇SABA或SAMAprnLABA或LAMAICS+LABA或LAMAICS+LABA和LAMA風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分)根據(jù)COPD的綜合評估備選藥物GOLD2021-P15COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇SABA和SAMALABA或LAMALABA和LAMAICS+LABA和PDE4抑制劑ICS+LABA和PDE4抑制劑，LAMA和PDE4抑制劑風險(氣流受限的GLOD分級標準)風險

（急性加重史）>210(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321mMRC>2CAT>10癥狀(mMRC或CAT評分)根據(jù)COPD的綜合評估其它備選藥物GOLD2021-P15COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇茶堿茶堿SABA和/或SAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4抑制劑茶堿SAMA和/或SABA羧甲司坦受性較好，不僅可以降低心率，對腦鈉肽美國國家臨終關(guān)懷和姑息治療組織對慢阻肺患者提供了終末期診斷指南，針對的是支氣管舒張劑無效、休息時即有呼吸闌難的患者，以及表現(xiàn)為住院和急診就診次數(shù)增加，呈進行性加重的晚期患者，但如何準確診斷慢阻肺這類非腫瘤患者終末期還存在一定困難，即使如此，GOLD委員會仍認為有必要對這類患者提供安寧養(yǎng)護治療。ofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021）(氣流受限的GLOD分級標準)既往認為只有支氣管哮喘患者可出現(xiàn)癥狀和肺功能的晝夜改變，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，但最近研究結(jié)果表明，慢阻肺穩(wěn)定期患者如存在呼吸困難癥狀，則62．7％的患者每日或每周癥狀發(fā)生變化，且多在早晨加重，與患者的年齡、癥狀嚴重程度和在家庭醫(yī)生處就診有相關(guān)性，因此，將慢阻肺患者的典型癥狀從慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰改為“每天可有不同程度變異的慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰”。COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇我因嚴重呼吸困難以至不能離開家，或在穿、脫衣服時并不感覺喘不過氣來感覺非常喘不過氣來在此提醒臨床醫(yī)生重視急性加重的遠期影響，不僅需考慮肺功能下降和生命質(zhì)量惡化，而且提示再次急性加重的風險顯著增加。A:較少的癥狀，低風險SABA和/或SAMA既往認為只有支氣管哮喘患者可出現(xiàn)癥狀和肺功能的晝夜改變，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，但最近研究結(jié)果表明，慢阻肺穩(wěn)定期患者如存在呼吸困難癥狀，則62．7％的患者每日或每周癥狀發(fā)生變化，且多在早晨加重，與患者的年齡、癥狀嚴重程度和在家庭醫(yī)生處就診有相關(guān)性，因此，將慢阻肺患者的典型癥狀從慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰改為“每天可有不同程度變異的慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰”。(氣流受限的GLOD分級標準)對于未接受吸入激素治療的慢阻肺或慢性3我在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需停下喘氣(mMRC或CAT評分)慢阻肺患者因急性加重住院的主要死因有進行性呼吸困難、心血管疾病和惡性腫瘤等，病死率高達23％～80％，所以姑息治療、臨終關(guān)懷和家庭養(yǎng)護治療是晚期慢阻肺患者治療中的重要部分。文獻報道慢阻肺急性加重期患者短期應(yīng)用激素也可取得較好的療效，因此在原文中“推薦每天應(yīng)用潑尼松30～40mg，持續(xù)10～14d”處添加注解：“目前沒有足夠證據(jù)推斷慢阻肺急性加重期應(yīng)用激素的最佳療程”，提示臨床上尚需要進一步研究明確應(yīng)用激素的具體方案。一、定義、診斷和評估的修改慢阻肺全球策略2021年版對慢阻肺的定義未進行修改，但在診斷方面略有改動。1．臨床癥狀：既往認為只有支氣管哮喘患者可出現(xiàn)癥狀和肺功能的晝夜改變，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，但最近研究結(jié)果表明，慢阻肺穩(wěn)定期患者如存在呼吸困難癥狀，則62．7％的患者每日或每周癥狀發(fā)生變化，且多在早晨加重，與患者的年齡、癥狀嚴重程度和在家庭醫(yī)生處就診有相關(guān)性，因此，將慢阻肺患者的典型癥狀從慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰改為“每天可有不同程度變異的慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰”。2．診斷：在檢查項目肺功能中，將3次肺功能中FVC和FEV1變化率不超過5％和100ml改為150ml。3．慢阻肺綜合評估：(1)關(guān)于生命質(zhì)量評估：在癥狀評估中，除mMRC和CAT外，新增臨床慢阻肺問卷(clinicalCOPDquestionare，CCQ)。CCQ是專門檢測慢阻肺患者臨床控制的自填式問卷，根據(jù)心理測試問卷的方式產(chǎn)生，首先通過與患者深入交談和復習已有的慢阻肺生命質(zhì)量問卷等方式收集慢阻肺相關(guān)問題，然后將問題寄給77位全球慢阻肺專家，其中有67位專家回信，選擇其中10個最重要的問題，分為癥狀、功能和精神狀態(tài)3個部分組成CCQ，目前的研究結(jié)果證明，該問卷簡短、易于完成，具有有效性、可靠性和敏感性。在慢阻肺分級中，CCQ分值0—1分劃分至A、C組，CCQ分值>1分劃分至B、D組。改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難修正評分（mMRC）分級mMRC評估呼吸困難嚴重程度0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1我在平地快步行走或步行上小坡時出現(xiàn)氣短2我由于氣短，在平地行走時比同齡人慢或需要停下休息3我在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需停下喘氣我因嚴重呼吸困難以至不能離開家，或在穿、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難COPD評估測試（CAT）

我從不咳嗽012345我總是咳嗽我肺里一點痰也沒有012345我肺里很多很多痰我一點你胸悶感沒有012345我有很重的胸悶感

當我爬坡或上一層樓時012345當我爬坡或上一層樓時并不感覺喘不過氣來感覺非常喘不過氣來我在家任何活動都012345我在家任何活動都很受受慢阻肺影響慢阻肺影響盡管有肺病但還是012345因為有肺病完全沒有信心外出有信心外出我睡得好012345因為有肺病我睡得不好我精力旺盛012345我一點精力都沒有

總計總分40分，分數(shù)越高病情越嚴重(2)慢阻肺評估標準補充說明：在慢阻肺評估標準A、B、C、D四格表的表頭中添加：“在評估風險時，根據(jù)GOLD分級或者選擇急性加重史中風險性最高的一項”，并且增加“慢阻肺患者因急性加重如有1次或多次住院史，應(yīng)考慮為高風險”的論述。GOLD委員會解釋如下：急性加重需要住院治療足以證明日后患者急性加重的風險較高。在此提醒臨床醫(yī)生重視急性加重的遠期影響，不僅需考慮肺功能下降和生命質(zhì)量惡化，而且提示再次急性加重的風險顯著增加。二、關(guān)于藥物治療慢阻肺全球策略2021年版在治療方面的變動較大，包括藥物、藥物裝置和非藥物治療。文獻報道慢阻肺急性加重期患者短期應(yīng)用激素也可取得較好的療效，因此在原文中“推薦每天應(yīng)用潑尼松30～40mg，持續(xù)10～14d”處添加注解：“目前沒有足夠證據(jù)推斷慢阻肺急性加重期應(yīng)用激素的最佳療程”，提示臨床上尚需要進一步研究明確應(yīng)用激素的具體方案。采用綜合評估，包括4個方面：藥物中新增藥物：阿地溴銨(aclidiniumbromide)，劑量為322ug，干粉吸入劑；COPD穩(wěn)定期藥物治療選擇既往認為只有支氣管哮喘患者可出現(xiàn)癥狀和肺功能的晝夜改變，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的癥狀持續(xù)存在且逐漸加重，但最近研究結(jié)果表明，慢阻肺穩(wěn)定期患者如存在呼吸困難癥狀，則62．7％的患者每日或每周癥狀發(fā)生變化，且多在早晨加重，與患者的年齡、癥狀嚴重程度和在家庭醫(yī)生處就診有相關(guān)性，因此，將慢阻肺患者的典型癥狀從慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰改為“每天可有不同程度變異的慢性進展性呼吸困難、咳嗽和咳痰”。度降低患者急性加重的發(fā)生率，但對整體A:較少的癥狀，低風險SABA和/或SAMA并不感覺喘不過氣來感覺非常喘不過氣來(1)關(guān)于生命質(zhì)量評估：在癥狀評估中，除mMRC和CAT外，新增臨床慢阻肺問卷(clinicalCOPDquestionare，CCQ)?？偡?0分，分數(shù)越高病情越嚴重我肺里一點痰也沒有012345我肺里很多很多痰當我爬坡或上一層樓時012345當我爬坡或上一層樓時1．穩(wěn)定期治療藥物：(1)茚達特羅：是一種吸人型β2

-受體激動劑，作用時間可持續(xù)24h，每日僅使用1次，其支氣管舒張作用顯著高于福莫特羅和沙美特羅，與噻托溴銨相似(證據(jù)A級)，并且對患者呼吸困難、健康狀況和急性加重具有顯著作用(證據(jù)B級)。茚達特羅的不良反應(yīng)與安慰劑相同，但也有研究結(jié)果表明，許多患者在吸入茚達特羅后短時間內(nèi)會發(fā)生一過性咳嗽，多發(fā)生于用藥后15S，持續(xù)約12S可自行緩解，并不影響患者的肺功能及繼續(xù)用藥。(2)新推薦慢阻肺穩(wěn)定期藥物：在長效抗膽堿能藥物中新增藥物：阿地溴銨(aclidiniumbromide)，劑量為322ug，干粉吸入劑；格隆溴銨(glyeopyrroniumbromide)，劑量為44ug，干粉吸人劑；長效β2-受體激動劑和糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)聯(lián)合劑型中加入福莫特羅／莫米松(formoteroL／mometasone)，劑量為10／200ug和10／400ug，定量壓力吸入。(3)不同分組患者推薦藥物的變動：慢阻肺的治療雖然推薦在聯(lián)合用藥之前需評估單獨用藥療效，但對于初始診斷即為D組的危重患者可從三聯(lián)藥物聯(lián)合應(yīng)用開始治療；在D組患者備選治療中刪去聯(lián)合應(yīng)用吸入激素和長效抗膽堿能藥物，GOLD委員會認為，目前尚無推薦這兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的證據(jù)；將c組患者可能選擇的磷酸二酯酶4抑制劑類藥物（羅氟司特Roflumilast

）提前加到備選用藥中，進一步提高其在慢阻肺治療中的地位。(4)關(guān)于激素：對于慢阻肺穩(wěn)定期的治療，由于長期吸入激素引起肺炎和骨折的風險增加，故長期應(yīng)用吸入激素時，不應(yīng)超出適應(yīng)證的范圍。文獻報道慢阻肺急性加重期患者短期應(yīng)用激素也可取得較好的療效，因此在原文中“推薦每天應(yīng)用潑尼松30～40mg，持續(xù)10～14d”處添加注解：“目前沒有足夠證據(jù)推斷慢阻肺急性加重期應(yīng)用激素的最佳療程”，提示臨床上尚需要進一步研究明確應(yīng)用激素的具體方案。(5)黏液分解劑和抗氧化劑：如羧甲司坦（化學名S-羧甲基-半胱氨酸）等。近期循證醫(yī)學回顧性研究結(jié)果顯示，對于未接受吸入激素治療的慢阻肺或慢性支氣管炎患者，應(yīng)用黏液分解劑可能會輕度降低患者急性加重的發(fā)生率，但對整體生命質(zhì)量并無影響。2．藥物裝置問題在噻托溴銨吸入器裝置中有一種新發(fā)明的緩霧吸入器裝置(respimatsoftmistinhaler)，在國內(nèi)稱為軟霧吸入器，這是一種多劑量手持的新型液體吸入器，較以往的壓力型定量吸人器和干粉吸入器的藥物顆粒更細小，較壓力型定量吸入器的噴射更緩慢和持續(xù)，但其心血管事件增加。我國尚無此類劑型上市。3．合并癥的治療：合并心力衰竭的慢阻肺患者，治療同其他心力衰竭患者，應(yīng)用選擇性β2

-受體阻滯劑無禁忌。這類患者隨機選用比索洛爾(bisoprol01)和卡維地洛(carvedil01)，耐受性較好，不僅可以降低心率，對腦鈉肽無影響，比索洛爾甚至還可以提高患者的肺功能。三、非藥物治療慢阻肺全球策略2021年版中首次提出晚期慢阻肺患者姑息治療和臨終關(guān)懷的問題。1．姑息治療：醫(yī)生應(yīng)該多與重度慢阻肺患者及其家屬交流溝通，告知其本人和家屬可能發(fā)生的各種危急情況，以及相應(yīng)的治療措施和經(jīng)濟負擔。醫(yī)患之間交流臨終關(guān)懷和治療前知情同意，可給予患者足夠的時間做出接受何種治療的明智選擇。醫(yī)生在確保了解患者意愿下，幫助患者和家屬做出符合患者價值觀的選擇。臨終關(guān)懷交流和治療前知情同意與我國為患者出具病危通知書和搶救通知書有相似之處，但是