執(zhí)行《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》,夯實感控基礎(chǔ)保障患者安全,北京大學(xué)第一醫(yī)院實踐

夯實感控基礎(chǔ)保障患者安全

——執(zhí)行《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》實踐案例：北京大學(xué)第一醫(yī)院目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃02執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)051執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景醫(yī)院簡介三級甲等綜合醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院100余年的歷史1574張病床64個病區(qū)7個ICU臨床重點?？?9個職工近3500人正高職稱240余人副高職稱330余人綜合診療水平領(lǐng)先日均門診量1萬余人次年住院8.5萬余人手術(shù)4.4萬余例1/3是來自全國各地的疑難病患者執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景1987200620112015我院醫(yī)院感染管理元年建立醫(yī)院感染管理三級組織利用信息系統(tǒng)開展全院前瞻性的監(jiān)測建立醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院的醫(yī)囑、檢驗、電子病歷等信息系統(tǒng)對接。實現(xiàn)了全面綜合性監(jiān)測的前瞻性和信息化。開展多重耐藥菌等目標(biāo)性監(jiān)測針對高風(fēng)險病區(qū)、重點部位、多重耐藥菌等重點病原體開展了前瞻性目標(biāo)監(jiān)測推行醫(yī)院感染管理護士制度后備護士長擔(dān)任病區(qū)感管護士的職責(zé)，實現(xiàn)病區(qū)主動推進的醫(yī)院感染管理.醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床醫(yī)院感染管理小組執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景健全的組織全面的監(jiān)測扎實的基礎(chǔ)2PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃總體目標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃執(zhí)行病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)夯實感控基礎(chǔ)病區(qū)作為主體制度針對可行實施持續(xù)改進管理精準(zhǔn)科學(xué)將標(biāo)準(zhǔn)要求落實到日常工作與管理中《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》涉及內(nèi)容廣泛、執(zhí)行人員多，最基礎(chǔ)又最重要如何落實？策略——系統(tǒng)圖執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃將標(biāo)準(zhǔn)要求落實到日常工作與管理中落實管理要求，形成標(biāo)準(zhǔn)落實機制1、各病區(qū)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求修訂符合自身特點的制度2、借助管理平臺加強督導(dǎo)與反饋3、在日常工作中落實PDCA、規(guī)范感控記錄落實監(jiān)測與報告職責(zé)，將監(jiān)測與防控銜接4、推行醫(yī)護參與信息化院感監(jiān)測并前移防控關(guān)口5、多重耐藥菌等目標(biāo)性監(jiān)測及防控在病區(qū)能落地借助管理方法，落實預(yù)防與控制措施6、強化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，提升手衛(wèi)生依從性7、規(guī)范病區(qū)中的各項清潔與消毒工作8、培訓(xùn)隔離要求并督導(dǎo)落實標(biāo)準(zhǔn)條款總體目標(biāo)具體對策總體對策4

管理要求5布局與設(shè)施6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告7醫(yī)院感染預(yù)防與控制8職業(yè)防護對策內(nèi)容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1、各病區(qū)梳理并修訂制度2、借助管理平臺加強督導(dǎo)反饋3、落實PDCA、規(guī)范感控記錄4、推行醫(yī)護參與的信息化監(jiān)測5、多重耐藥菌監(jiān)測與防控在病區(qū)落地6、強化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、提升手衛(wèi)生依從性7、規(guī)范病區(qū)中的各項清潔與消毒工作8、培訓(xùn)隔離要求并督導(dǎo)落實策略——甘特圖執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃具體目標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃對策編號目標(biāo)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前值目標(biāo)值1全院病區(qū)制度修訂完成率啟動修訂100%2病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于本病區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律、預(yù)防控制要求知曉率56.1%80%3自查后改進措施執(zhí)行率63.5%90%3針對性培訓(xùn)和考核執(zhí)行率71.7%90%4醫(yī)院感染預(yù)警處理完成率37.2%70%5多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率90.5%100%執(zhí)行《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》具體目標(biāo)(1)具體目標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計劃對策編號目標(biāo)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前值目標(biāo)值6標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉率53.6%80%6手衛(wèi)生依從性61.4%70%7簡易呼吸器消毒合格率83.6%100%7床單位終末消毒合格率57.7%80%8隔離措施知曉率68.2%80%執(zhí)行《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》具體目標(biāo)(2)3PARTTHREE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程內(nèi)容執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程1各病區(qū)梳理并修訂醫(yī)院感染管理制度2借助管理平臺加強督導(dǎo)反饋3落實PDCA、規(guī)范感控記錄4推行醫(yī)護參與的醫(yī)院感染信息化監(jiān)測5多重耐藥菌監(jiān)測與控制在病區(qū)落地6強化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、提升手衛(wèi)生依從性7規(guī)范病區(qū)中的各項清潔與消毒工作8培訓(xùn)隔離要求并督導(dǎo)落實執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法內(nèi)容全面職責(zé)明確流程可操作體現(xiàn)病區(qū)特色各病區(qū)梳理并修訂醫(yī)院感染管理制度1內(nèi)容全面執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法4管理要求6醫(yī)院感染監(jiān)測與報告5布局與設(shè)施7醫(yī)院感染預(yù)防與控制8職業(yè)防護修訂記錄職責(zé)明確落實4.3.2的要求各病區(qū)梳理并修訂醫(yī)院感染管理制度1執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法借助醫(yī)療管理平臺綜合目標(biāo)評估醫(yī)療信息簡報處長-主任例會開展感控臨床面對面病區(qū)監(jiān)測資料現(xiàn)況與趨勢分析病區(qū)工作亮點及待改進工作感控臨床面對面討論手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染率等每月反饋全員知曉病區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生特點、針對性防控建議針對分析深入探討持續(xù)改進借助管理平臺加強督導(dǎo)反饋2執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法醫(yī)療信息簡報患者對手衛(wèi)生滿意度本月重點工作與下月計劃病區(qū)感控工作的評價感控數(shù)據(jù)通報醫(yī)療綜合目標(biāo)評估手衛(wèi)生依從性醫(yī)院感染預(yù)警處理完成率醫(yī)院感染發(fā)生率多重耐藥菌感染率醫(yī)療處長-主任例會重要工作的部署重點難點的分析與解決多學(xué)科合作推進感控工作北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)療管理平臺（每月）借助管理平臺加強督導(dǎo)反饋2執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法

反饋內(nèi)容反饋現(xiàn)場借助管理平臺加強督導(dǎo)反饋2執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法專職人員督查或自查中發(fā)現(xiàn)問題科室針對問題提出整改措施科室針對問題和整改情況自查根據(jù)需要開展培訓(xùn)或事件討論科室對整改措施落實情況進行考核并記錄納入日常培訓(xùn)、修改工作制度或流程等PlanDoCheckAction落實PDCA、規(guī)范感控記錄3用PDCA理念設(shè)計《感控記錄本》，通過規(guī)范感控記錄本的使用，在全院病區(qū)推行感染管理工作持續(xù)改進。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法落實PDCA、規(guī)范感控記錄3工作有跡，感控記錄本體現(xiàn)了感染管理各項工作利用PDCA工具，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法Plan自查問題：手衛(wèi)生依從性60%，其中醫(yī)生和保潔員依從性低。Do自查整改：利用交班培訓(xùn)醫(yī)生，反饋保潔公司并要求培訓(xùn)。Check自查改進效果：依從性提升至80%。督查改進情況：依從性提升至70%。Action制度改進：納入保潔常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容、作為科室日常培訓(xùn)與自查內(nèi)容。第一項：通過培訓(xùn)、監(jiān)測和反饋持續(xù)提高手衛(wèi)生依從性落實PDCA、規(guī)范感控記錄3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法Plan自查問題：護士存在針頭回帽現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)2次此現(xiàn)象。Do自查整改：科內(nèi)再次強調(diào)銳器傷的危害，并每日督導(dǎo)改進情況。Check自查改進效果：觀察4名護士操作，未回帽。督查改進情況：觀察2名護士操作，未回帽。Action制度改進：日常督查安全注射落實情況并針對性培訓(xùn)。第二項：通過培訓(xùn)與督導(dǎo)，提高安全注射意識和依從性落實PDCA、規(guī)范感控記錄3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法Plan督查發(fā)現(xiàn)問題：提問3名醫(yī)生、2名護士、1名護理員、1名保潔員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念和基本措施，基本內(nèi)涵均說不完整。Do督查科室整改、培訓(xùn)記錄：利用早交班時間進行面對面培訓(xùn)，在微信群中發(fā)布。Check自查發(fā)現(xiàn)問題：提問2名醫(yī)生和1名保潔員，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的主要措施仍答不全，尤其是咳嗽禮節(jié)和銳器傷防護。Action制度改進：加強醫(yī)生和保潔員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識培訓(xùn)，尤其對于新入人員，有必要時進行1對1培訓(xùn)。第三項：在病區(qū)推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求，保證全院知曉落實PDCA、規(guī)范感控記錄3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法Plan督查發(fā)現(xiàn)問題：觀察1例中心導(dǎo)管置管操作，未使用大鋪巾，原因為病區(qū)無配備大鋪巾。Do督查整改措施：科室評估使用大鋪巾的頻率，決定常規(guī)配備1套大鋪巾。Check自查發(fā)現(xiàn)問題：大鋪巾已申請，還未到位。Action自查整改并制度改進：繼續(xù)跟進大鋪巾審批情況，落實病區(qū)配備大鋪巾的工作。第四項：發(fā)現(xiàn)中心靜脈置管操作最大無菌屏障實施中出現(xiàn)的問題，并改進落實PDCA、規(guī)范感控記錄3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法Plan督查發(fā)現(xiàn)問題：檢測保潔員配制消毒劑濃度低，原因為原液濃度發(fā)生改變，從5%變?yōu)?~3%。Do督查整改措施：培訓(xùn)保潔員新的配置方法，反饋保潔公司，要求培訓(xùn)保潔員配置和監(jiān)測濃度。Check自查發(fā)現(xiàn)問題：保潔員配制消毒劑濃度合格，公司已為其配了濃度檢測試紙。Action制度改進：保潔員常規(guī)培訓(xùn)中增加濃度監(jiān)測培訓(xùn)，常規(guī)配備濃度檢測試紙。第五項：發(fā)現(xiàn)保潔更換消毒劑濃度有問題，及時更正落實PDCA、規(guī)范感控記錄3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法Plan督查發(fā)現(xiàn)問題：插尿管患者尿液收集器非專人專用，每次使用后未消毒。Do督查整改措施、感控事件討論：插尿管患者配備專用尿液收集器，一人一個，每次使用后清潔，每天進行消毒。Check自查改進效果：插尿管患者已配備專用尿液收集器，一人一個，每次使用后清潔，每天進行消毒。Action制度改進：形成了插管患者尿液收集器清洗與消毒常規(guī)。第六項：規(guī)范了留置尿管患者集尿器使用中的清洗與消毒落實PDCA、規(guī)范感控記錄3執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法信息系統(tǒng)整合數(shù)據(jù)，根據(jù)預(yù)警策略預(yù)警醫(yī)院感染風(fēng)險病例。病原檢測陽性連續(xù)發(fā)熱等癥狀檢驗常規(guī)提示感染抗菌藥物升級臨床與感控人員雙處理感染高風(fēng)險病例，實現(xiàn)感控關(guān)口前移。臨床醫(yī)生診斷感染病例、及時防控感控人員復(fù)核感染診斷，分析數(shù)據(jù)責(zé)任護士調(diào)查措施依從情況，并督促病區(qū)醫(yī)務(wù)人員落實器械相關(guān)感染防控措施落實依從性、多重耐藥防控措施落實監(jiān)測推行醫(yī)護參與的醫(yī)院感染信息化監(jiān)測4執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法臨床醫(yī)生參與——醫(yī)院感染高風(fēng)險病例診斷與防控流程Step1打開電子病例系統(tǒng)進入醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)Step2查看本病房醫(yī)院感染高風(fēng)險病例Step3分析患者感染高風(fēng)險因素概況，判斷感染狀態(tài)，提出防控措施Step4處理醫(yī)院感染高風(fēng)險因素預(yù)警推行醫(yī)護參與的醫(yī)院感染信息化監(jiān)測4執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法推行醫(yī)護參與的醫(yī)院感染信息化監(jiān)測4將醫(yī)生處理醫(yī)院感染預(yù)警病例完成率納入綜合目標(biāo)評估，每月反饋，完成率明顯上升執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法臨床護士參與——重要防控措施依從性監(jiān)測推行醫(yī)護參與的醫(yī)院感染信息化監(jiān)測4執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法陽性結(jié)果和防控措施推送《感控記錄本》記錄依從性和現(xiàn)場調(diào)查情況多重耐藥菌監(jiān)測與防控流程多重耐藥菌監(jiān)測與防控在病區(qū)落地5執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法詳細可行的流程圖示化的隔離標(biāo)識專人專用的多重耐藥菌用品多學(xué)科合作的管理與決策平臺可及的手衛(wèi)生設(shè)施一對一的精準(zhǔn)培訓(xùn)精細的分析和精準(zhǔn)的反饋多重耐藥菌監(jiān)測與防控在病區(qū)落地5執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)院感染防控措施將標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉作為病區(qū)日常督導(dǎo)指標(biāo)每個病區(qū)將內(nèi)容納入入科培訓(xùn)和常規(guī)培訓(xùn)并常規(guī)考核標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉率80%Step1：目標(biāo)設(shè)定：Step2：制定對策Step3：利用PDCA工具持續(xù)改進與提升強化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、提升手衛(wèi)生依從性6執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)院感染防控措施手衛(wèi)生依從性70%Step1：目標(biāo)設(shè)定：Step2：制定對策

手衛(wèi)生提升策略手衛(wèi)生設(shè)施培訓(xùn)與教育監(jiān)測與反饋手衛(wèi)生標(biāo)識營造患者安全文化評選手衛(wèi)生之星Step3：利用PDCA工具持續(xù)改進與提升強化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、提升手衛(wèi)生依從性6執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法病區(qū)清潔消毒物品名稱可能性危險性應(yīng)對性評分排序簡易呼吸器453601血壓計袖帶433362體溫計432243藥杯451204止血帶431125氧氣濕化瓶251106掃床套41147備注：可能性：1-預(yù)期會發(fā)生、2-可能會發(fā)生、3-可能會發(fā)生、4-很少會發(fā)生、5-從未發(fā)生；危險性：5-接觸皮膚黏膜、3-直接接觸完整皮膚、1-間接接觸完整皮膚；應(yīng)對性：5-無、4-較差、3-一般、2-良好、1-可靠；規(guī)范并區(qū)中的各項清潔與消毒工作7病區(qū)清潔物品醫(yī)院感染風(fēng)險評估執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法規(guī)范病區(qū)床單位終末消毒工作標(biāo)準(zhǔn)化床單位終末消毒流程采用熒光標(biāo)記法對執(zhí)行情況監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測情況聯(lián)感控處合臨床、總務(wù)、護理多部門督導(dǎo)落實規(guī)范病區(qū)中的各項清潔與消毒工作7執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程過程與方法自行設(shè)計圖示化的隔離標(biāo)識全病區(qū)醫(yī)、護、技、工、患者、家屬全員參與的隔離才是有效的隔離培訓(xùn)材料提醒標(biāo)識執(zhí)行checklist健康教育培訓(xùn)隔離要求，并督導(dǎo)落實84PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)完成情況執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效2017年10月各項目標(biāo)的完成情況(1)目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前今年10月全院病區(qū)制度修訂完成率100%啟動修訂100.0%病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于本病區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律、預(yù)防控制要求知曉率80%56.1%84.3%隔離措施知曉率80%68.2%89.7%標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知曉率80%53.6%76.3%自查后改進措施執(zhí)行率90%63.5%87.3%針對性培訓(xùn)和考核執(zhí)行率90%71.7%96.7%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)完成情況執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效目標(biāo)內(nèi)容目標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布前今年10月醫(yī)院感染預(yù)警處理完成率70%37.2%85.8%手衛(wèi)生依從性70%61.4%71.5%多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率