護(hù)理查房慢性硬膜下血腫全院查房56

36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機(jī)會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅韌勤勉。護(hù)理查房慢性硬膜下血腫全院查房護(hù)理查房慢性硬膜下血腫全院查房36、“不可能”這個字(法語是一個字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破侖。37、不要生氣要爭氣，不要看破要突破，不要嫉妒要欣賞，不要托延要積極，不要心動要行動。38、勤奮，機(jī)會，樂觀是成功的三要素。(注意：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為勤奮和機(jī)會是成功的要素，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)和成功人士的分析得出，樂觀是成功的第三要素。39、沒有不老的誓言，沒有不變的承諾，踏上旅途，義無反顧。40、對時間的價值沒有沒有深切認(rèn)識的人，決不會堅韌勤勉。護(hù)理查房慢性硬膜下血腫全院查房護(hù)理查房

*******醫(yī)院九病區(qū)

2012年3月29日長期以來，傳統(tǒng)的英語教學(xué)把學(xué)生看作是教育的對象，接受知識的容器，學(xué)校生產(chǎn)的產(chǎn)品，而不提發(fā)展學(xué)生的個性。我國傳統(tǒng)的教育觀念影響了學(xué)生的全面發(fā)展，不能適應(yīng)社會的發(fā)展。新的課程理念認(rèn)為教材是一種開放的、期待著使用者自己去創(chuàng)造性完成的教材，它要求教師在課堂教學(xué)中，捕捉各種學(xué)生主體因素，使課堂教學(xué)充滿活力。實行開放式教學(xué)，讓學(xué)生在教學(xué)活動中自己做主，使英語課的教學(xué)和社會、科技、生活相聯(lián)系，創(chuàng)建以學(xué)生為主體的課堂，提高了英語課教學(xué)的實效，使學(xué)生真正成為課堂的主人。因此，在教學(xué)中我們必須轉(zhuǎn)變觀念。首先要轉(zhuǎn)變學(xué)生觀，每一個學(xué)生都有學(xué)習(xí)的權(quán)利，允許學(xué)生以不同的速度進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)生可以用自己的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。其次，要轉(zhuǎn)變教學(xué)觀，教學(xué)中要激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，要為學(xué)生提供豐富多彩的情境，為學(xué)生留有探索和思考的余地，提供課堂交流的課堂氣氛。一、根據(jù)課文內(nèi)容，適當(dāng)展開討論，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)討論是職高英語課堂教學(xué)中常用的一種方法。雖然新編職高英語教材中安排了一些討論話題，但要想取得較好的教學(xué)效果，教師還應(yīng)根據(jù)課文內(nèi)容和學(xué)生的實際情況選擇一些難度適中的話題讓學(xué)生自由討論或自由發(fā)表意見。確定話題時應(yīng)避免話題過大、空洞或不切實際。教師應(yīng)設(shè)法讓學(xué)生討論話題時有話可說，這樣才能為學(xué)生提供運(yùn)用所學(xué)語言的機(jī)會，并能達(dá)到提高其言語技能的目的。多數(shù)學(xué)生平時喜歡體育運(yùn)動，通過電視、報紙和網(wǎng)絡(luò)獲取了不少有關(guān)足球和奧運(yùn)會的知識，讓學(xué)生圍繞這些課題進(jìn)行討論，學(xué)生頓時覺得有話可說，平時開口說英語的畏懼感消失了，課堂氣氛立刻活躍起來。此時教師可以提供給學(xué)生一些參考詞匯，以幫助其解決表達(dá)中的困難；學(xué)生討論十分鐘后，由小組派代表在全班發(fā)言。通過這樣的討論活動，學(xué)生所學(xué)到的就不僅是寫作方法與技巧了。二、營造開放的學(xué)習(xí)情境人本主義心理學(xué)家強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和行為中人的因素。他們認(rèn)為，情緒、情感、志向、態(tài)度、價值觀和人際之間的關(guān)系在學(xué)習(xí)和人格的發(fā)展中起重要作用。學(xué)習(xí)是師生之間和班級集體成員之間一種人際的相互影響，在這種相互影響中，全部參與者均持有各自的經(jīng)驗、智力、情感、價值觀、志向和技能，對情境產(chǎn)生影響，如果教師能與學(xué)生建立良好的交往關(guān)系，創(chuàng)設(shè)最佳的學(xué)習(xí)情境，便能引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮潛能，達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。以往的英語課教學(xué)都在教室中完成，而開放的英語教學(xué)可不拘泥于一間教室，把課堂設(shè)在任何適宜的地方，如電腦房、閱覽室中、操場上、花園旁等。三、放手讓學(xué)生調(diào)查研究，強(qiáng)化體驗學(xué)習(xí)，使學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會創(chuàng)新高學(xué)生運(yùn)用語言的能力才是語言教學(xué)的真正目的。教師應(yīng)在平時的教學(xué)中有意識地引導(dǎo)學(xué)生以英語為工具去分析和解決問題。對于教材中的一些科普類、人文或文獻(xiàn)類文章，教師可以讓學(xué)生通過查閱資料或調(diào)查的方式研究相關(guān)問題，并指導(dǎo)其撰寫調(diào)查報告?？梢圆贾靡恍┰从谡n文又高于課文的問題讓學(xué)生解答，學(xué)生只有經(jīng)過閱讀和研究大量相關(guān)材料后才能予以解答。在解答問題的過程中學(xué)生既能鞏固所學(xué)的語言知識，又能對問題獲得更深的認(rèn)識。與此同時，其運(yùn)用語言的能力也能得到相應(yīng)的提高。教師可指導(dǎo)學(xué)生閱讀相關(guān)材料和文獻(xiàn)，并給學(xué)生布置調(diào)查或采訪的具體任務(wù)。學(xué)生在完成任務(wù)的過程中，各學(xué)科的綜合能力和解決問題的能力會得到相應(yīng)的提高。素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育、研究性學(xué)習(xí)的核心是培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實踐能力，強(qiáng)調(diào)體驗學(xué)習(xí)。新的外語學(xué)習(xí)評價體系無疑為外、語教學(xué)改革指明了方向，而“開放式”課堂教學(xué)正是新評價體系的一種實踐?！伴_放式”課堂教學(xué)在具體操作過程中應(yīng)注意：始終堅持學(xué)生是活動的主體，教師是活動的組織者、協(xié)調(diào)者和評判者；論題的確定應(yīng)遵循多維性的原則。避免唯一性；注重啟發(fā)學(xué)生大膽思維與表達(dá)，對各種觀點應(yīng)給予支持和鼓勵，保護(hù)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性。四、布置開放性的作業(yè)，促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展如果認(rèn)為只有寫作業(yè)本上的內(nèi)容才是作業(yè)，那就是錯誤的。設(shè)計作業(yè)時，一定要形式多樣或?qū)懟虍?、或唱或演，讓學(xué)生根據(jù)自己的愛好、特長和表達(dá)的需要自由選擇，同時也要注意聽說讀寫譯協(xié)調(diào)發(fā)展。1.進(jìn)行演講、交流?？梢悦刻旖o5分鐘左右的時間讓學(xué)生做DailyReport。學(xué)生可以自己選擇主題進(jìn)行演講，講完之后可以讓其他同學(xué)發(fā)問。一方面鍛煉了演講者口頭表達(dá)能力和組織演講的能力，同時也鍛煉了其他同學(xué)聽的能力和即時發(fā)問的能力，長期堅持下去對學(xué)生的英語水平的提高和能力的提高都大有裨益。此外，在平時的閱讀教學(xué)中，如若只布置學(xué)生打量機(jī)械的抄寫詞語和課文的作業(yè)，學(xué)生肯定會感到索然無味，讓學(xué)生自主找出自認(rèn)為優(yōu)美精彩的片斷采摘下來，將其讀熟，然后讓學(xué)生進(jìn)行演講，并要從用詞的準(zhǔn)確、語言的表達(dá)、感情的流露等方面進(jìn)行評說。這樣的作業(yè)既鞏固知識點，又培養(yǎng)了說話的能力。2.表演課文劇本。有些課文故事性強(qiáng)，既有語言，又有活動，不僅好讀，還可以表演，可不知學(xué)生課后扮演文中人物，進(jìn)行表演。一方面能加深對文章的理解，另一方面也可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)英語的熱忱。3.開展討論、辯論。對有些課文涉及到對自己、對社會或者對人生看法的問題，可以大膽地設(shè)計一些相關(guān)話題，讓學(xué)生去分組討論，最后以自由辯論的形式展現(xiàn)。這樣，學(xué)生在準(zhǔn)備辯論的過程中必然會涉及到以前學(xué)過的知識?？傊?，創(chuàng)建以學(xué)生為主體的課堂教學(xué)，正是人本主義光輝燭照下的新型的課堂教學(xué)，它通過喚醒學(xué)生的主體意識，發(fā)展學(xué)生的主體能力，塑造學(xué)生的主體人格，充分培養(yǎng)和提高學(xué)生的自主性、能動性和創(chuàng)造性，讓學(xué)生在參與中學(xué)會學(xué)習(xí)、學(xué)會合作、學(xué)會創(chuàng)新，使課堂真正成為展示學(xué)生生命價值的綠洲。情境教學(xué)，指的是教師為了達(dá)到既定教學(xué)目標(biāo)，從教學(xué)需要出發(fā)，創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的以形象為主體、富有感情色彩的具體氛圍或場景，以激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的情感，幫助學(xué)生迅速理解教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)手法。對于英語學(xué)科而言，實施情境教學(xué)可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)英語的興趣，提高學(xué)生的英語實際運(yùn)用能力，并有效促進(jìn)教學(xué)模式由“以教為主”向“以學(xué)為主”進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從而實現(xiàn)高質(zhì)量、高效率的初中英語教學(xué)。下面，我就結(jié)合自身教學(xué)實際經(jīng)驗，對初中英語情境教學(xué)的策略和技巧提出幾點粗淺的建議，望能給其他教學(xué)同仁在初中英語教學(xué)問題上提供一些有益參考。一、運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段，創(chuàng)設(shè)直觀式教學(xué)情境，激發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣相當(dāng)長一段時間，由于受觀念、條件、環(huán)境等諸多因素的影響，仍有一部分英語教師教學(xué)思想保守，教學(xué)觀念落后，一支粉筆、一塊黑板、一張嘴、一本教科書的教學(xué)模式占據(jù)了英語教學(xué)的主導(dǎo)地位，教師把學(xué)生當(dāng)做儲存知識的容器，總是強(qiáng)行向?qū)W生進(jìn)行各種英語語法、句型等知識點的灌輸，久而久之，學(xué)生的英語學(xué)習(xí)水平就出現(xiàn)了兩極化，對英語喪失學(xué)習(xí)興趣和動機(jī)的學(xué)生也是屢見不鮮。所以，我們必須在教學(xué)手段和方法上有所創(chuàng)新，以改善學(xué)生喪失學(xué)習(xí)興趣、課堂效率低下的不良局面。如今，隨著我國信息技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的迅速普及，一種現(xiàn)代化教學(xué)手段開始受到眾多教育者的廣泛關(guān)注和應(yīng)用――即多媒體技術(shù)。多媒體技術(shù)集文字、圖像、聲音、視頻、動畫等多種電子信息于一身，對于英語學(xué)科而言，它可以將英語教材中冷冰冰的英文文字以形象化、生動化、趣味性的方式呈現(xiàn)出來，能夠拉近學(xué)生與英語教學(xué)內(nèi)容的距離，從而使學(xué)生在圖文并茂、繪聲繪色、輕松愉悅的教學(xué)氛圍中專注地學(xué)習(xí)，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和課堂教學(xué)質(zhì)量。所以，在初中英語教學(xué)中，我們可以針對具體教學(xué)內(nèi)容，合理引進(jìn)現(xiàn)代化教學(xué)手段，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)直觀式教學(xué)情境，這樣就能促使外語教學(xué)形象變得具體化和情境化，從而激起學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，加快他們對外語知識的理解和吸收。比如，在學(xué)習(xí)八年級Theinternationalfoodfestival這一單元時，因為本單元主要圍繞“國際美食節(jié)”和“就餐”等內(nèi)容展開教學(xué)，于是，在上課一開始，我就運(yùn)用多媒體技術(shù)為學(xué)生呈現(xiàn)了大量有關(guān)各個國家美食的圖片，并播放了一段國際美食節(jié)召開的熱鬧情形的錄像資料，于是，學(xué)生立馬被圖片和錄像中令人垂涎欲滴和欲罷不能的美食吸引了，他們認(rèn)真地盯著電腦屏幕，不時發(fā)出各種贊嘆聲……這樣，我通過引入現(xiàn)代化教學(xué)手段，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)直觀化和形象化的教學(xué)情境，既做到了吸引學(xué)生注意力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時也起到了承上啟下、為接下來教學(xué)活動的進(jìn)行提供話題和語境的良好作用。二、利用角色扮演，創(chuàng)設(shè)體驗式教學(xué)情境，強(qiáng)化學(xué)生的語言運(yùn)用能力學(xué)生學(xué)習(xí)英語的最終目的是能夠運(yùn)用英語與他人進(jìn)行交流，因此培養(yǎng)學(xué)生的語言運(yùn)用能力和交際能力應(yīng)該成為我們英語教學(xué)的航標(biāo)。而且，丹麥著名語言學(xué)家葉斯帕森曾說：“要想教好外語，就要盡可能多地為學(xué)生提供接觸外語和使用外語的機(jī)會。學(xué)外語跟學(xué)游泳一樣，學(xué)生必須潛在水中，而不能偶爾沾一沾。只有泡在水里面他們才能像一個熟練的游泳者那樣樂在其中?！彼裕覀兊挠⒄Z教學(xué)必須貼近學(xué)生的生活實際，讓學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺，只有這樣才能使學(xué)生對我們的教學(xué)活動興趣盎然，并使我們的英語課堂變得具有感染力和表現(xiàn)力。我個人認(rèn)為，角色扮演是一種可以實現(xiàn)上述教育目的的有效形式，它避免了傳統(tǒng)英語教學(xué)中枯燥機(jī)械的訓(xùn)練方式，將書本知識與學(xué)生的生活實際相結(jié)合，使學(xué)生身臨其境，觸景生情，進(jìn)而開發(fā)和挖掘?qū)W生運(yùn)用英語語言的潛力，提高學(xué)生用英語進(jìn)行交際的能力。而且英語教材中也包含了很多適用于角色扮演的話題，如購物、就餐、問路、看病、打電話、談?wù)撎鞖獾?，這些內(nèi)容如果我們利用角色扮演的方式來進(jìn)行講解和練習(xí)，會收到意想不到的教學(xué)效果。比如，在學(xué)習(xí)七年級Ourlocalarea這一單元中“Isthereasupermarketaroundhere”這節(jié)內(nèi)容時，如果我們只憑課上的說講和教材中的對話理解讓學(xué)生進(jìn)行有關(guān)問路、指路、認(rèn)識路標(biāo)的學(xué)習(xí)，很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，學(xué)生也無法將這些知識真正應(yīng)用于實際問題中。所以，我們就可采用角色扮演的方式，將路線、地點、目標(biāo)活化成學(xué)生熟悉的生活環(huán)境，如商場、超市、學(xué)校、醫(yī)院、電影院等，學(xué)生則對各個場景中的人物進(jìn)行分角色扮演，如問路人、指路人等，在表演過程中注意讓學(xué)生將本節(jié)課所學(xué)到的英語單詞、詞組、句型、語法等運(yùn)用其中，這樣，學(xué)生表演的路線、內(nèi)容就會躍然眼前，既幫助他們鞏固了本節(jié)課所學(xué)的英語知識，同時也增強(qiáng)了他們的英語語言運(yùn)用能力和口語表達(dá)能力，獲得了事半功倍的教學(xué)效果。又比如，在學(xué)習(xí)Thebirthdayparty這一單元時，我們可將教室簡單布置成一個生日宴會場所，并設(shè)置這樣的教學(xué)情境：同學(xué)Lily今天過生日，你為Lily準(zhǔn)備了禮物并來給Lily慶祝生日。然后讓學(xué)生運(yùn)用本節(jié)課所學(xué)到的英語知識在活動情境境中與其他同學(xué)進(jìn)行各種形式的交流活動。這樣，我們既增強(qiáng)了教學(xué)課堂趣味性，調(diào)動了學(xué)生上課的積極性，同時也培養(yǎng)了學(xué)生與人的協(xié)作能力和交流溝通能力，可謂一舉兩得！三、注重理論聯(lián)系實際，創(chuàng)設(shè)生活式教學(xué)情境，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性語言源于生活同時又服務(wù)于生活，只有在生活中掌握和應(yīng)用語言才具有真正的意義和價值。所以，我們的英語教學(xué)絕對不能脫離生活實際。然而，由于受應(yīng)試教育觀念影響，我國目前英語教學(xué)現(xiàn)狀是學(xué)生使用英語的時間少、頻率低，且英語詞匯量缺乏，因此導(dǎo)致學(xué)生不敢說、不愿說英語，這樣，因為缺少用英語進(jìn)行交流的機(jī)會，久而久之，就導(dǎo)致了“啞巴式”英語教學(xué)現(xiàn)象和局面的形成。所以，我們必須給學(xué)生提供可以說英語和講英語的機(jī)會。眾所周知，學(xué)生都喜歡談?wù)摳约河嘘P(guān)的事情，所以，在英語課堂上我們可創(chuàng)設(shè)與學(xué)生自己生活世界相關(guān)的教學(xué)情境，以增加教學(xué)內(nèi)容的真實性，這樣學(xué)生在與他們實際生活貼近的教學(xué)氛圍中，就會變得樂于學(xué)習(xí)英語，同時我們也為學(xué)生創(chuàng)造了“開口說出來”的機(jī)會，能夠幫助學(xué)生克服羞于開口、不敢開口講英語的消極心理，從而將學(xué)生的智力轉(zhuǎn)化為英語學(xué)習(xí)的能力。比如，在學(xué)習(xí)七年級Goodfriends中“Ihaveabigfamily”這節(jié)內(nèi)容時，如果我們強(qiáng)行讓學(xué)生對一些家庭成員的詞匯進(jìn)行記憶，學(xué)生可能會混淆且不易記清，這時，我們就可讓學(xué)生提前準(zhǔn)備好一張全家福照片，然后在課堂上讓學(xué)生展示自己的全家福照片并用英文介紹家庭成員，如姓名、年齡、職業(yè)、與自己的關(guān)系等等，因為與學(xué)生的實際生活極其貼近，學(xué)生都對這項學(xué)習(xí)任務(wù)表現(xiàn)出了濃厚的興趣和熱情，通過這項活動，我們也使學(xué)生學(xué)會了注意關(guān)注自己的生活世界，并從中搜尋學(xué)習(xí)素材，進(jìn)而到生活中去驗證和應(yīng)用所學(xué)知識，同時也使英語課堂枯燥乏味、呆板無趣的現(xiàn)象得到了有效改觀。又比如，我們也可在課前十分鐘讓學(xué)生輪流到講臺上做Freetalk，內(nèi)容自己設(shè)定，可以談?wù)摦?dāng)天的班內(nèi)情況、天氣情況，也可就最近的某條新聞事件發(fā)表自己的看法和意見，甚至背誦一篇名人的演講稿等。這樣，學(xué)生在貼近他們生活實際的語境和情境中，感受到了知識源于實踐同時又指導(dǎo)實踐，進(jìn)而提高英語學(xué)習(xí)興趣與積極性。綜上所述，在初中英語教學(xué)中實施情境教學(xué)，既能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)英語的積極性，還能提高學(xué)生用英語進(jìn)行思維和表達(dá)的能力，同時也使學(xué)生覺得，原來學(xué)習(xí)英語是一件這么有趣的事情，進(jìn)而以更加飽滿的熱情投入英語知識的學(xué)習(xí)和探索中。希望廣大教師能夠在以后教學(xué)實踐中繼續(xù)探索和研究，以總結(jié)出更多符合學(xué)生學(xué)習(xí)實際和教學(xué)目標(biāo)的情境創(chuàng)設(shè)方式，從而使我們的初中英語課堂變得亮點紛呈，活力四射。護(hù)理查房

*******醫(yī)院九病區(qū)

2012年3月29日一級護(hù)士匯報一、患者一般情況患者：郎長命

、3床、男性、65歲、初中文化、農(nóng)保病人

、*****人、育有二子、喪偶、在本院做陪護(hù)工作多年、于2012年3月14號入科。入院診斷：1、左側(cè)慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級

3、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞患者因“顱腦外傷后半年，頭痛、頭昏一周”入院?；颊甙肽陙碛卸啻尾幻髟蛲鈧?，無不適，未曾就醫(yī)，一周前患者出現(xiàn)頭痛、頭昏，近日出現(xiàn)意識模糊，站立不穩(wěn)。遂送入我院就診。有高血壓病史，自服降壓藥物，具體藥物不詳。二、簡要病史三、心理社會史主訴：頭痛、頭昏既往史：高血壓2年其余病史不詳（因患者意識模糊病史無法提供）過敏史：不詳心理狀況：無法評估社會狀況：喪偶，有兩個兒子個人史：吸煙史40余年，每日一包四：入院時護(hù)理各系統(tǒng)評估生命體征：

T36.0℃、P119次/分、R20次/分、BP136/106mmHg、BS16.3mmoI/L。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，GCS評分13分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射遲鈍，對答部分切題，指令性動作大部分能配合完成，右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。泌尿系統(tǒng)：尿失禁呼吸系統(tǒng)：呼吸20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：竇性心動過速，律齊高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：BS16.3mmol/L五、入院時特殊檢查頭顱CT:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫并新鮮出血考慮2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞（3-14）尿常規(guī)：糖3+酮體微量蛋白質(zhì)2+隱血3+（3-14）血常規(guī)：CRP103.0mg/L（3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱陽性抗-HBC陽性抗HBE陽性（3-15）心電圖：竇性心律，異常Q波，提示：陳舊性下壁心梗，部分T波改變（3-15）胸片：心影增大，兩肺紋理增重。六、入科時實驗室檢查七、入院時的處理脫水降顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml靜滴每日2次特級護(hù)理心電血壓監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管吸氧：2L/分注意意識瞳孔變化絕對臥床休息留置導(dǎo)尿流質(zhì)飲食雙上肢保護(hù)性約束完善術(shù)前準(zhǔn)備，配合各項實驗室檢查及特殊檢查八、術(shù)前護(hù)理問題1、腦疝的危險（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）2、有受傷的危險（與患者意識不清有關(guān)）3、排尿異常（與腦內(nèi)血腫有關(guān)）4、知識缺乏（家屬）5、高血壓、高血糖1、腦疝的危險（3-14）患者絕對臥床休息。每小時觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，并及時記錄。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通暢。指導(dǎo)家屬予清淡易消化飲食，勿用力解大小便。遵醫(yī)囑及時、按量使用脫水藥。完善各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，配合各項實驗室檢查評價3-15手術(shù)，停該護(hù)理問題。2、有受傷的危險（3-14）患者意識模糊，17：30出現(xiàn)躁動明顯床欄防護(hù)。雙上肢約束帶固定。家屬24小時陪護(hù)。防跌倒宣教，床頭掛防跌到標(biāo)志。評價3-15手術(shù)后患者意識轉(zhuǎn)清，停該護(hù)理問題。3、排尿異常（患者入科后出現(xiàn)尿失禁）密切觀察患者尿量及尿色的變化醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿告之家屬導(dǎo)尿后的注意事項給予保護(hù)性約束，防止意外拔管，導(dǎo)致尿道損傷評價3-17停留置導(dǎo)尿，小便自解，停該護(hù)理問題4、知識缺乏（家屬）向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識告知患者家屬手術(shù)時間及方式向患者家屬介紹同類病友，及預(yù)后情況增加家屬對治療疾病的信心向患者家屬介紹給患者保護(hù)性約束的必要性評價：患者家屬已對疾病有所了解，也能配合治療及護(hù)理。5、高血壓、高血糖◆按醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確的給予脫水藥物◆每一小時測量血壓及脈搏，如有異常及時告知醫(yī)生◆飲食給予流質(zhì)，忌含糖食物◆必要時按醫(yī)囑給予降血壓、降血糖藥物評價：3月16日血壓正常，但血糖仍較高22.1mmol/L九：手術(shù)及術(shù)后情況介紹3月15日14：00術(shù)前準(zhǔn)備完畢（備血、備皮、完成各項術(shù)前檢查），測生命體征：T38.2℃、P102次/分、R20次/分、BP165/119mmHg,胸片提示：兩肺紋理增重，報告王賢德醫(yī)生后，予護(hù)送手術(shù)室在全麻下行左側(cè)鉆顱血腫引流術(shù)，于16：20返回病房，患者意識轉(zhuǎn)清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射遲鈍。P93次/分、R23次/分、BP150/88mmHg,帶入一根左側(cè)硬膜下引流管，引出3ml血性液體，頭部敷料少許滲血。自訴切口疼痛不明顯，四肢肌力，肌張力正常。術(shù)后給予抗炎、止血、降血壓、補(bǔ)液等治療。3月16日：T36.4℃、P95次/分、血壓120/68mmhg、血糖22.1mmol/l

3月16日下午給予復(fù)查頭顱CT十、術(shù)后特殊檢查報告頭顱CT（術(shù)后第一天3月16號）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞心電圖（3月20號）：1、竇性心動過速2、左房異常3、下壁異常Q波4、T波改變十一、術(shù)后修正診斷3月16日修正診斷

1、左側(cè)慢性硬膜下血腫2、高血壓病2級

3、2型糖尿病

4、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔系性腦梗塞

3月20日：冠心病（陳舊性下壁心梗）十二：術(shù)后護(hù)理各系統(tǒng)評估神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm,對光反射靈敏，3月17偶有胡言亂語，3月18號開始出現(xiàn)口角抽搐一次，3月19號又出現(xiàn)一次，四肢肌力正常泌尿系統(tǒng)：3月17號停留置導(dǎo)尿管，小便自解，尿色清。呼吸系統(tǒng)：呼吸17-20次/分，聽診：雙肺呼吸音粗循環(huán)系統(tǒng)：3月19號23：58出現(xiàn)心前區(qū)疼痛高血壓內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖范圍：11.0-22.1mmol/L

十三、術(shù)后護(hù)理問題

術(shù)后當(dāng)天護(hù)理問題：1、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血可能2、有意外拔管可能（與患者麻醉有關(guān)）3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)）4、高血壓、高血糖5、知識缺乏（患者本人）6、癲癇（3月18日）7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛（3月19日）術(shù)后護(hù)理問題1、潛在并發(fā)癥——有顱內(nèi)出血可能術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）保持病室內(nèi)安靜，減少人員探視

絕對臥床休息，床上翻身活動時動作緩慢，避免情緒激動

觀察患者意識瞳孔、生命體征變化，尤其是血壓變化。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)等

保持大小便通暢心電血壓監(jiān)護(hù)評價：頭顱CT（3月16日）:1、左額顳及頂部慢性硬膜下血腫引流術(shù)后2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，停該護(hù)理問題。術(shù)后護(hù)理問題2、有意外拔管的可能術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）妥善固定各引流管絕對臥床休息，協(xié)助床上翻身，動作輕柔告知患者各引流管的重要性加強(qiáng)巡視病房家屬24小時陪護(hù)評價：3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導(dǎo)尿管，停該護(hù)理問題。術(shù)后護(hù)理問題3、有感染的危險（與留置硬膜下引流管及導(dǎo)尿管有關(guān)）術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）遵醫(yī)囑使用抗生素定時測量體溫指導(dǎo)多飲水觀察頭部敷料，如滲血較多，通知醫(yī)生及時更換會陰護(hù)理每日兩次評價:3月17日醫(yī)囑予停硬膜下引流管及導(dǎo)尿管，體溫正常，停該護(hù)理問題。術(shù)后護(hù)理問題4、高血壓、高血糖術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）定時測量血壓，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血糖，如有異常及時告知醫(yī)生遵醫(yī)囑使用降血壓及降血糖藥指導(dǎo)低鹽低脂糖尿病飲食告知低血糖的處理評價：3月24日血壓基本平穩(wěn)，但血糖仍較高11.0-22.0mmol/L術(shù)后護(hù)理問題5、知識缺乏術(shù)后當(dāng)天（3月15日16：20）患者術(shù)后就一直吵著要回家，對自身疾病不重視向患者講解疾病知識低血糖的表現(xiàn)及簡單處理。教會病人及家屬注射胰島素的部位及方法。出現(xiàn)癲癇時的處理。治療癲癇的藥物知識宣教。術(shù)后護(hù)理問題6、癲癇

3月18日9：30患者出現(xiàn)口角抽搐，癲癇小發(fā)作遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時使用抗癲癇藥物床邊備開口器家屬24小時陪護(hù)告知患者及家屬癲癇發(fā)作時的注意事項告知患者服用抗癲癇藥物的注意事項評價：3月19日又出現(xiàn)癲癇小發(fā)作，但是拒絕靜脈使用抗癲癇藥物，能按時口服抗癲癇藥。到3月24日出院無再發(fā)。

術(shù)后護(hù)理問題7、舒適的改變-心前區(qū)疼痛(患者3月19日23：58出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛)絕對臥床休息遵醫(yī)囑及時給與服用速效救心丸5丸及時做心電圖指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠密切觀察患者心前區(qū)疼痛的性質(zhì)及變化，如有異常及時告知醫(yī)生評價：3月20日心前區(qū)疼痛緩解,至患者出院未再出現(xiàn)心前區(qū)疼痛。十四、困惑的問題：病人因為顱內(nèi)壓較高，導(dǎo)致血壓較高，我們在對此類病人進(jìn)行血壓監(jiān)測時，一般血壓控制在多少范圍內(nèi)比較好？病人術(shù)前有發(fā)熱T38.2℃，血壓較高，是否能直接送手術(shù)室，還是要經(jīng)過醫(yī)生同意或者處理后再送手術(shù)室？二級護(hù)士補(bǔ)充、解答酈文娉補(bǔ)充和評價病史匯報基本齊全，補(bǔ)充如下：1）患者有糖尿病病史，且未規(guī)范治療，飲食控制不配合，隨心所欲2）患者術(shù)后停留置導(dǎo)尿后，小便次數(shù)多，排尿費(fèi)力，每次尿少考慮與前列腺增生有關(guān)。3）患者意識轉(zhuǎn)清后，要及時追問病史，追問病史后患者有高血壓、糖尿病、冠心病病史入院查體補(bǔ)充1）患者入科時即意識模糊，四肢肌力檢查不配合。對此類病人的肌力評估主要看其肢體活動情況，入科時患者左側(cè)活動較右側(cè)多。2）對患者導(dǎo)尿后要注意尿色的變化（患者意識不清，有可能牽拉尿管導(dǎo)致尿道損傷出血）護(hù)理問題補(bǔ)充：1、術(shù)后當(dāng)天舒適的改變（切口疼痛）2、知識的缺乏（飲食知識）護(hù)理措施補(bǔ)充護(hù)理問題11、教患者學(xué)會疼痛評分。2、巡視病房時及時進(jìn)行疼痛評估。3、必要時按醫(yī)囑及時給予止痛藥。4、保持病室安靜，減少探視，避免情緒激動。護(hù)理問題21、術(shù)前指導(dǎo)給予患者流質(zhì)飲食，術(shù)日上午8時后給予禁食、禁飲。2、術(shù)后當(dāng)天全麻清醒6小時后半流質(zhì)。3、告知其有關(guān)糖尿病飲食指導(dǎo)。4、告知家屬及患者可選擇在院訂餐，告知飲食種類。解答：針對小燕所提的問題，我請教了本科的幾位醫(yī)生。問題1：一般來說血壓不需要刻意去控制，首先應(yīng)控制顱內(nèi)壓，若顱內(nèi)壓基本控制在正常范圍，血壓仍較高，再考慮去降壓治療。血壓一般收縮壓控制在患者基礎(chǔ)血壓上浮10—20mmhg,如果患者基礎(chǔ)血壓不清楚，一般收縮壓控制在160mmhg以內(nèi)，舒張壓控制在110mmhg以內(nèi)比較妥當(dāng)。問題2：腦外科很多手術(shù)都是限期手術(shù)。因血腫引起顱內(nèi)壓逐漸增高易導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，造成嚴(yán)重的后果。因此患者38.2度的體溫及血壓略偏高與腦疝發(fā)生相比，還是手術(shù)更重要。討論童蘇琴：患者意識不清，顱內(nèi)壓較高，護(hù)理問題窒息有可能，在措施里面沒有體現(xiàn)出來，包括術(shù)后，他的術(shù)后臥位也是需要我們關(guān)注的問題。丁怡：患者感染的危險，不僅僅只有顱內(nèi)感染和尿路感染，還有全麻以后都會有一些肺部感染，我們在措施里面也要重視，護(hù)理問題可以直接用尿路感染表達(dá)。秦華：患者血糖較高，護(hù)理問題不能直接用高血糖描述，應(yīng)該用血糖控制不佳比較妥當(dāng)，冠心病以后，最好有心電圖復(fù)查報告，這個病人就沒有復(fù)查心電圖。劉宵燕：這個病人有癲癇，最好能在防止癲癇的措施上也體現(xiàn)出來，從護(hù)理措施看，我們對防止癲癇措施落實還是有差距。賈主任：患者對治療、護(hù)理不配合，是我們的宣教落實不好，還是沒有找到病人不配合的原因，這個病人可能比較在呼錢，我們可以從這個方面去宣教，讓他多配合治療，可以省錢上面去考慮。還有查房時最好能夠提問一些我們平時不懂的問題，讓大家都學(xué)到很多新知識。三級護(hù)士提問、總結(jié)吳美琴提問硬膜下血腫和硬膜外血腫的定義？徐旭霞回答：基本正確術(shù)后合并癥有哪些？鄭旭琴回答:基本正確疾病相關(guān)知識介紹（慢性硬膜下血腫）診斷方法治療方案術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理臨床表現(xiàn)起源定義:硬膜外血腫（EDH)：指出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。硬膜下血腫（SDH）：指出血積聚在硬腦膜下腔（硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間），是最常見的顱內(nèi)血腫。慢性的好發(fā)于老年人，急性的硬膜下血腫多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。按時間分類：急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。亞急性型：3天至三周出現(xiàn)癥狀。慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。起源：CSDH的起源是外傷性硬膜下積液(TSE)。一般認(rèn)為是橋靜脈等斷裂產(chǎn)生的急性硬膜下血腫演變所致，但近年有很多外傷性硬膜下積液(traumaticsubduraleffusion，TSE)演變?yōu)檠[的報道。慢性硬膜下血腫的起源是硬膜下積液。ASDH組與TSE組年齡構(gòu)成比例完全不同。前者在2O一8O歲之間各年齡段的分布基本相同，而后者的發(fā)病率主要集中在5O～8O歲，尤其是7O～8O歲是一個高峰，與CSDH的年齡構(gòu)成非常一致。臨床表現(xiàn):CSDH主要表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，偏癱及智能障礙三大主癥發(fā)病機(jī)理：老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)壓降低，顱腔與腦組織間隙增大，腦組織移動度相對增大，且腦血管硬化，靜脈壓力增高，脆性增加，在受到外力作用時，很容易造成腦表的橋靜脈、靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒撕裂出血，流入硬膜下腔，且出血不但不能自行止血，反而擴(kuò)大形成血腫，其次可能與高血壓、凝血機(jī)制差、顱內(nèi)其他血管性疾病有關(guān)。診斷方法:均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查而確診，可見明顯占位效應(yīng)。CT掃描是當(dāng)今診斷血腫的最有效方法。血腫形態(tài)分類：新月型，雙凸型，梭形。表現(xiàn)為涉及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)，為狹長新月形且與腦皮質(zhì)分界不清的等密度病變，伴皮髓質(zhì)界面內(nèi)移，中線向健側(cè)移位，同側(cè)腦室受壓變形。轉(zhuǎn)歸：血腫出現(xiàn)3周后可視為慢性硬膜下血腫，隨著傷后時間的延長，血腫周圍形成纖維性血腫包膜。由于血腫液化，血紅蛋白逐漸分解，致使囊內(nèi)滲透壓不斷增大。隨著囊內(nèi)滲透壓進(jìn)一步升高，包膜血管網(wǎng)的血漿也滲入囊內(nèi)，以致血腫膨脹，體積更大，形成了顱內(nèi)板下新月形、半月形的CT征象。囊壁在數(shù)日、數(shù)月后可呈玻璃樣變，時間久之可演變成機(jī)化、鈣化病灶。圖例1

圖例2圖例3圖例4治療方案:對于血腫量小于30ml，年齡太大，血壓過高或者合并癥較重的患者，可內(nèi)科保守治療。但要密切注意血腫變化，積極治療合并癥。一但出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，血腫量增加，應(yīng)在嚴(yán)格控制合并癥的同時，進(jìn)行手術(shù)治療。采用手術(shù)治療，即行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)中注意避免損傷血腫腔臟層和引流速度過快，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至流出液體清亮為止，術(shù)畢盡量排出空氣以防張力性氣顱。術(shù)后合并癥:CSDH的手術(shù)治療中鉆孔引流術(shù)應(yīng)用于絕大多數(shù)病例，有其特殊性，主要有：①張力性氣顱②顱內(nèi)血腫③術(shù)后癲癇④術(shù)后硬膜下積液術(shù)后并發(fā)癥:①張力性氣顱：CSDH行鉆孔引流術(shù)中，因顱