護理查房腦出血學習教案

腦出血合并腎功能不全患者的康復護理查房

查房目的1.明確患者存在的護理問題2.對病人實施個體化的整體護理3.對腦梗死的相關知識進行回顧病例匯報診療經(jīng)過：患者，王寶貴，老年男姓，既往高血壓，糖尿病，腎功能不全，腦梗死等病史，患者于５月３日彎腰拎東西時突然出現(xiàn)意識不清，右側肢體活動不靈，言語不能，由120送入青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院，顱腦CT示左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，行腦室外引流，術后病情平穩(wěn)。為進一步診治來我院神經(jīng)外科，患者入我院神經(jīng)外科后予以持續(xù)腦室外引流，靜脈抗生素防止感染，予以監(jiān)測控制血糖血壓，請腎病科予以床旁透析治療，病情逐漸好轉，引流管拔出，現(xiàn)患者肺部感染加重，氧飽和度難以維持，經(jīng)ICU會診后轉往ICU繼續(xù)治療，給于重癥監(jiān)護，加強呼吸道管理，糾正貧血，低蛋白血癥，抗感染治療，病情穩(wěn)定后于6月22轉入康復科行康復治療病例匯報體檢：Ｔ：36.6℃，p:76次/分，R：19次/分，BP：127/76mmHg，認知功能查體不配合，不言語，聽力正常，雙側肢體肌力下降，左側上肢肌力Ⅲ級，左側下肢肌力Ⅲ級，右側上肢肌力為0級，右側下肢肌力為0級，肌張力四肢均下降，巴氏征陽性，頸部無抵抗感，留置胃管，留置尿管，氣管插管拔出術后，氣切處少許滲液，給予入科宣教輔助檢查：顱腦CT示左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室病例匯報6月22日16：00報電解質危急值：血鉀7.3mmol/L，血肌酐（Bcr）441μmol/L，尿素48.4mmol/L，遵醫(yī)囑給與5%GS250ml+50%GS80ml+胰島素8U靜滴，10%GS20ml+葡萄糖酸鈣2G靜推，生理鹽水20ml加速尿40mg靜滴，給與持續(xù)心電監(jiān)護，一級護理，下病危6月24日16：00血鉀5.6mmol/L，白班總入量1020ml，總出量400ml，為肉眼血尿，24小時總入量2200ml，總出量1900ml6月25日11：00患者生命體征平穩(wěn)，行床旁CRRT，白班總入量900ml，總出量為700ml，尿液色黃清涼，24小時總入量2100ml，總出量1990ml病例匯報6月28日7:00報血鉀危急值2.6mmol/L，給與口服kCL緩釋片1000mg，5%葡萄糖氯化鈉500+10%kCL15ml+胰島素6u靜脈滴注,14:00測體溫38.8℃，血常規(guī)示白細胞14.83x10`9/L，C反應蛋白132mg/l，尿液分析示白細胞3+，給與應用邦達消炎抗感染治療，霧化吸入化痰6月29日，8：00患者未在發(fā)熱，血鉀3.3mmol/l，白班總入量1100ml，總出量為980ml，尿液色黃清亮，24小時總入量2000ml，總出量2100ml7月4日，患者病情平穩(wěn)，給與二級護理，拔除尿管，大小便正常病例匯報目前診斷：腦出血運動感覺障礙，高血壓，

腦梗死，慢性腎功能衰竭，糖尿病，

肺部感染，貧血，低蛋白血癥

腦出血定義

輔助檢查

臨床表現(xiàn)

護理問題

護理措施

良肢位擺放腦出血康復護理查房腦出血定義：腦出血（cerebralhemorrhage）是指非外傷性腦實質內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中多數(shù)留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥輔助檢查（一）血液檢查血液生化、凝血功能和胸部X線攝片檢查。外周白細胞和尿素氮水平可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。（二）神經(jīng)影像學檢查1.CT檢查2.MRI和MRA檢查：對發(fā)現(xiàn)結構異常，對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可檢出腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等治療要點護理診斷意識障礙：與腦組織受損，功能障礙有關語言溝通障礙：與腦組織受損，功能障礙有關感覺障礙：與腦病變有管，功能障礙有關軀體活動障礙：與大腦神經(jīng)受損，肢體癱瘓或協(xié)調能力異常有關有失用綜合征的危險：與肢體癱瘓，長期臥床有關吞咽障礙：與腦神經(jīng)受損所致口腔功能障礙有關清理呼吸道無效：與長期臥床，咳痰無力，肺部感染所致分泌物增多有關護理診斷潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓形成，營養(yǎng)失調，水電解質紊亂生活自理缺陷：與長期臥床，偏癱有關營養(yǎng)失調：與腎功能下降導致貧血低蛋白血癥有關，與吞咽困難有關有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙，肢體感覺和運動功能障礙有關，水腫有關泌尿系感染的可能：與長期留置尿管，長期臥床有關焦慮，煩躁：與患者病情有關有感染的可能：與機體免疫力低下，白細胞功能異常，透析有關護理措施1、一般護理：根據(jù)護理級別進行護理2、休息、臥位：急性期臥床休息2-4周，床頭抬高15-30度，病房安靜整潔，煩躁時，適當給于患者約束，避免胃管尿管的脫落，抬高腫脹的肢體3、飲食：根據(jù)肌酐清除率遵醫(yī)囑給與合適的優(yōu)質蛋白飲食，請營養(yǎng)科會診，患者長期留置胃管給于口腔護理Bid4、維持與監(jiān)測水平衡：嚴格記錄24小時出入液量，同時將記錄的方法內(nèi)容告訴患者家屬，得到配合，及時處理5、監(jiān)測并及時處理電解質，酸堿平衡失調，密切觀察有無高血鉀征象，如脈律不齊，肌無力，心電圖改變等，以及低血鉀征象，如心律失常，肌無力，軟癱腹脹不適，惡心便秘6、病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護，密切關注患者意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動、語言及顱神經(jīng)受損表現(xiàn)護理措施7、用藥護理：降壓，降鉀，補鉀，利尿藥，脫水降顱壓藥等降低血鉀的方法：1.緊急措施立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml于5～10分鐘注完，如果需要，可在1～2分鐘后再靜注1次，2.靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。亦可靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液。既可使細胞外鉀移入細胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒3.促進鉀離子排出體外髓袢或噻嗪類利尿劑、血液透析移除體內(nèi)鉀、陽離子交換樹脂。補鉀的注意事項：見尿補鉀（成人＞30ml/H），濃度不過高（低于0.3%），速度不宜過快（＜60滴/分），總量不可過多（6`8g/天)護理措施8、對癥護理：昏迷、高熱、煩躁、抽搐，便秘9、預防并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、受傷、應激性潰瘍、角膜炎、廢用綜合癥。10、康復鍛煉：良肢位擺放良肢位擺放良肢位定義：指為了防止或對抗癱瘓肢體痙攣姿勢出現(xiàn)，保護肩關節(jié)免受損傷及早期誘發(fā)單個關節(jié)運動（又稱分離運動）而設計的一種肢體擺放的位置，這種體位又稱治療體位。良肢位目的：保護肩關節(jié)、防止半脫位。防止骨盆后傾和髖關節(jié)外展、外旋。預防、緩解痙攣。早期誘發(fā)分離運動。患側足部

要點：保持患足的中立位目的：防止足外翻和足下垂患側手部

防止手指蜷縮，可用分指板固定，注意皮膚良肢位擺放

仰臥位要點：頭部放在枕頭上,注意不能使胸椎屈曲。肩關節(jié)抬高向前；用一個枕頭放在肩下預防后縮。上肢放在一枕頭上，成外旋位，肘伸直。腕伸展，旋后，手掌放在枕頭上，掌心向上，拇指外展。臀部下面放一枕頭，預防骨盆后縮及下肢外旋用一毛巾卷放在膝關節(jié)下面使膝關節(jié)略屈，防止下肢外旋。良肢位擺放

健側臥位要點：頭同樣放在枕頭上，保證病人感到舒適。軀干避免成直角，即病人身體不能向前呈半臥位?；紓壬现旁谡眍^上，抬高至100度左右。肘關節(jié)，腕關節(jié)及手指伸直，手掌向下。病人健側上肢放在最舒適的位置上。患側下肢屈曲放在枕頭上，既不外旋，也不內(nèi)旋。健側下肢平放在床上，髖關節(jié)伸直，膝關節(jié)輕度屈曲。良肢位擺放

患側臥位要點：對頭部進行支持，如頭部感到舒適，病人可很好保持這個位置并可入睡。頭應在上頸部屈曲，避免后伸。軀干略向后旋，后背墊一硬的枕頭?；贾馍熘薄Ｇ氨坌?。手掌朝上。良肢位擺放

坐位要點：

軀干伸直（枕頭墊在后背，而不是墊在后枕部。雙側臀部同樣負重。上肢及手伸展，肩關節(jié)前伸、外旋。謝謝聆聽！病例匯報6月28日7:00報血鉀危急值2.6mmol/L，給與口服kCL緩釋片1000mg，5%葡萄糖氯化鈉500+10%kCL15ml+胰島素6u靜脈滴注,14:00測體溫38.8℃，血常規(guī)示白細胞14.83x10`9/L，C反應蛋白132mg/l，尿液分析示白細胞3+，給與應用邦達消炎抗感染治療，霧化吸入化痰6月29日，8：00患者未在發(fā)熱，血鉀3.3mmol/l，白班總入量1100ml，總出量為980ml，尿液色黃清亮，24小時總入量2000ml，總出量2100ml7月4日，患者病情平穩(wěn)，給與二級護理，拔除尿管，大小便正常

腦出血定義

輔助檢查

臨床表現(xiàn)

護理問題

護理措施

良肢位擺放輔助檢查（一）血液檢查血液生化、凝血功能和胸部X線攝片檢查。外周白細胞和尿素氮水平可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。（二）神經(jīng)影像學檢查1.CT檢查2.MRI和MRA檢查：對發(fā)現(xiàn)結構異常，對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可