護(hù)理查房膿毒性休

重癥醫(yī)學(xué)科：林芬膿毒性休克護(hù)理查房一、患者符秋容，女，94歲，本次急性起病。二、現(xiàn)病史：因“突發(fā)氣促、發(fā)熱3小時(shí)入院?；颊哂?小時(shí)千無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣促，呼吸困難，大汗淋漓，口唇稍發(fā)紺，件氣管插管內(nèi)有較多白色粘稠樣痰嗆出，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，存在意識(shí)障礙，留置導(dǎo)尿管可見(jiàn)有黃色渾濁樣尿液流出，大便失禁狀態(tài)，患者無(wú)畏寒，無(wú)嘔吐，無(wú)四肢抽搐。家屬予以氧療治療后發(fā)紺癥狀稍緩解，但氣促未見(jiàn)明顯改善，經(jīng)鼻飼予酚咖片1片后，觀察體溫未見(jiàn)下降，家屬為求進(jìn)一步治療，再次送入我院。因考慮患者基礎(chǔ)疾病多，病情危重，擬“膿毒癥、肺部感染、泌尿系感染”收入我科。病人基本情況三、既往史：患者明確診斷“高血壓3級(jí)、高血壓性心臟病，心功能IV級(jí)”有15年高血壓病史，最高達(dá)190/100mmhg，曾多次在我院住院治療。有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”、心率失常、腦梗賽、慢性阻塞性肺疾病病史多年。四、查體：患者神志呈昏睡狀態(tài)，帶有氣管插管接氧袋吸氧，心電監(jiān)護(hù)示：T38.0℃，BP137/54mmhg、P51次/分、R35次/分，血氧飽和度89%，口唇稍發(fā)紺；雙側(cè)瞳孔等大，約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍；雙飛聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及明顯的痰鳴音級(jí)濕性啰音；心率補(bǔ)齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部稍膨隆，腹肌軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音約3次/分；左上肢留置PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管周邊皮膚無(wú)紅腫，四肢末端可見(jiàn)水腫，帶有尿管接尿袋，可見(jiàn)黃色稍濁樣尿液引出；四肢肌張力不高，肌力查體不合作，雙側(cè)病理征未引出。1、膿毒性休克2、肺部感染I型呼吸衰竭3、泌尿系感染4、高血壓病3級(jí)極高危入科診斷1.氣體交換受損-與微循環(huán)障礙、感染性休克所致的肺損傷有關(guān)措施1.嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。2.做好機(jī)械通氣的護(hù)理3.做好血?dú)獗O(jiān)測(cè)4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，改善肺部感染情況。護(hù)理診斷-措施2.組織灌注不足-與外周阻力下降有效血容量減少有關(guān)措施1.迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP2.密切觀察生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度幾尿量變化3.末梢循環(huán)差，注意保暖3.體溫過(guò)高-與毒素吸收及感染有關(guān)措施1.監(jiān)測(cè)體溫每小時(shí)一次2.高熱時(shí)給予物理降溫3.遵醫(yī)囑合理使用抗生素4.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂-與感染、休克有關(guān)措施1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2.及時(shí)監(jiān)測(cè)學(xué)電解質(zhì)級(jí)血?dú)庾兓?.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充相關(guān)電解質(zhì)，維持酸堿平衡5.有皮膚完整性受傷的危險(xiǎn)-與入院長(zhǎng)期臥床有關(guān)措施1.定時(shí)給予翻身，避免皮膚長(zhǎng)期受壓，