預(yù)防狂犬病臨床操作及問(wèn)題解答新課件

預(yù)防狂犬病臨床操作及問(wèn)題解答胡長(zhǎng)青1.狂犬病的概述2.衛(wèi)生部狂犬病暴露后的分級(jí)3.暴露后的規(guī)范處置及意義狂犬病幾乎100％死亡只要嚴(yán)格遵守咬傷后處理原則狂犬病完全可預(yù)防每年仍然有大量患者死于暴露后的不治療或不恰當(dāng)?shù)闹委熆袢』靖艣r狂犬病是由狂犬病毒引起的主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種人畜共患的急性傳染病。傳染源：本病主要傳染源是狂犬、約占90％,其次是貓、豬等家畜。野生動(dòng)物如狼、狐貍、黃鼠狼、浣熊、蝙蝠等溫血?jiǎng)游?。人傳人例子甚少。近年?guó)內(nèi)報(bào)告外觀健康家犬帶毒率平均為4％傳播途徑：病毒主要通過(guò)咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。少數(shù)可通過(guò)對(duì)病犬宰殺、剝皮、切割等過(guò)程而被感染。偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。易感人群：普遍易感

狂犬病致病機(jī)理通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)通過(guò)肌肉周?chē)窠?jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)病毒在傷口周?chē)∪饧?xì)胞中復(fù)制被動(dòng)物咬傷而感染病毒臨床表現(xiàn)。臨床可分為狂躁型及麻痹型兩型。我國(guó)常見(jiàn)為狂躁型，臨床經(jīng)過(guò)可分為3期。前驅(qū)期：常有類(lèi)似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X(jué)，為最有意義的早期癥狀。本期持續(xù)2—4日。興奮期：極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣。體溫常升高40℃恐水為本病的特征，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。大量流涎、心率加快，血壓上升；但神志多清晰，本期約1—3日。麻痹期：患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)。最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6-18小時(shí)。本病全病程一般不超過(guò)6日。

狂犬病極為兇險(xiǎn)，病死率幾乎100%。一切溫血?jiǎng)游锒伎筛腥究袢?，但敏感程度不一，哺乳?lèi)動(dòng)物最為敏感，禽類(lèi)則對(duì)其有較強(qiáng)的抵抗力。此外雖然家畜的帶毒率不高，但應(yīng)警惕帶有狂犬病毒的“健康”狗及動(dòng)物，在狗當(dāng)中尤以小狗為最多，它們是最危險(xiǎn)的傳染源。每年有數(shù)千人死于狂犬病，迄今為止對(duì)此病仍無(wú)特效治療方法。但規(guī)范的暴露后處置是完全可以預(yù)防狂犬病的。暴露分級(jí)WHO和我國(guó)均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：

I級(jí)：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物

2.完好的皮膚被舔簡(jiǎn)單說(shuō)就是有接觸未受傷暴露分級(jí)II級(jí)：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒(méi)有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí).，無(wú)疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。

暴露分級(jí)III級(jí)：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷

2.破損皮膚被舔

3.粘膜被動(dòng)物體液污染出血的損傷或者粘膜接觸

世界衛(wèi)生組織推薦狂犬病預(yù)防程序傷口處理消毒+狂犬病人免疫球蛋白+疫苗注射（根據(jù)咬傷程度、部位、動(dòng)物狀態(tài)使用抗病毒血清）傷口處理33%、狂免注射33%、狂苗接種33%、1%為特異體質(zhì)的（預(yù)防效果）門(mén)診接診基本操作程序門(mén)診登記傷口處理狂犬病免疫球蛋使用狂犬疫苗的使用門(mén)診登記物理檢查步驟進(jìn)行（部位、程度、病人狀態(tài)、年齡、既往史、過(guò)敏史、犬狀態(tài)、傷人情況，第幾人、第幾次注射等）傷口處理的意義盡可能多的清洗和殺滅掉傷口周?chē)目袢《緜谔幚碓瓌t人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好，不包扎徹底沖、徹底洗、反復(fù)交替至少15分鐘傷口處理程序使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來(lái)水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染傷口處理程序徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理雙氧水應(yīng)用如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給局部麻醉不適合應(yīng)用濃碘酒部位可用碘伏替代傷口處理具有極大意義，無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合?

只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面

縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大沖洗和消毒后傷口處理

何種情況下縫合?傷口較大面部重傷影響面容時(shí)其它傷口縫合順序先沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑縫合傷口注射疫苗狂犬病免疫球蛋白使用的意義盡可能多的中和傷口周?chē)目袢《荆瑥浹a(bǔ)體內(nèi)注射狂犬疫苗后未產(chǎn)生抗體的空白期狂犬病免疫球蛋白的使用（1）7天內(nèi)可以使用。（2）條件：Ⅲ級(jí)暴露者。（3）使用目的：在病毒進(jìn)入神經(jīng)末梢前迅速中和傷口內(nèi)病毒?？袢∶庖咔虻鞍椎氖褂?/p>

（4）時(shí)間方法：早必須在傷口清創(chuàng)后縫合前應(yīng)用。于受傷部位用本品總劑量的2／3在傷口周?chē)隹箍袢∶庖咔虻鞍捉?rùn)注射，（避免多次重復(fù)進(jìn)針，手、腳趾慎重）余下1／3進(jìn)行肌內(nèi)注射（頭部咬傷者可注射于背部肌肉）。WHO建議：應(yīng)盡可能多地在傷口部位注射，將多余本品注射到大腿肌內(nèi)；如果沒(méi)有足夠量的本品，則應(yīng)對(duì)本品進(jìn)行稀釋后注射?？袢∶庖咔虻鞍椎氖褂?/p>

1.應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）2.開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效狂犬病免疫球蛋白的使用用量：注射劑量按20IU／kg體重計(jì)算（或遵醫(yī)囑），一次注射。如所需總劑量大于10ml，可在1～2日內(nèi)分次注射。免疫球蛋白不能使用過(guò)量，否則會(huì)抑制機(jī)體主動(dòng)免疫應(yīng)答。曾經(jīng)狂犬病疫苗注射3年內(nèi)的不再使用。注射部位：浸潤(rùn)注射到各傷口周?chē)Ｈ缃馄蕦W(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周?chē)袀跓o(wú)論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。

剩余制劑注射部位：位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)：可注射在背部肌肉群，如斜方肌、背闊肌。位于下肢及胸部以下軀干時(shí)：可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。

注射方法和要求

具體操作：首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴免疫制劑。然后距傷口緣約0.5~1cm處進(jìn)行浸潤(rùn)注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換方向于傷口邊沿做12點(diǎn)6方位環(huán)形全層注射，避免多次重復(fù)進(jìn)針。浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制劑注入血管內(nèi)。注射注意事項(xiàng)手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)不同部位注射方法和要求頭顱先清創(chuàng)處理時(shí)需加壓止血，處理后可用彈力網(wǎng)加壓包扎止血距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射血清，深度達(dá)顱骨,盡量將全量血清在傷口浸潤(rùn)注射視傷口情況間隔2小時(shí)后可縫合傷口，以利于止血需要顏面口周:清創(chuàng)時(shí)要應(yīng)該選用碘伏、酒精處理，傷口周?chē)?rùn)注射血清，間隔2小時(shí)后可一期縫合不同部位注射方法和要求

眼:不用任何消毒劑，大量生理鹽水沖洗傷口局部滴注血清，余量行患側(cè)斜方肌注射耳:傷口清創(chuàng)，傷口侵潤(rùn)注射血清，防止損傷顳淺動(dòng)脈鼻:傷口清創(chuàng)，傷口局部滴注血清，余量行患側(cè)斜方肌內(nèi)浸潤(rùn)注射不同部位注射方法和要求

胸部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射血清防止氣胸

腹部咬傷距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射抗狂犬病血清，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤(rùn)注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射不同部位注射方法和要求

四肢咬傷距傷口0.5－1cm浸潤(rùn)注射血清，盡量將足量抗狂犬病血清行傷口浸潤(rùn)注射，余量行患側(cè)股外側(cè)肌內(nèi)注射手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，必須小心進(jìn)行以防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液體而使血液循環(huán)受損造成缺血狂犬疫苗的使用作用：刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力注射時(shí)間方法：常規(guī)5針（0-3-7-14-28天）注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)。嬰幼兒大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射接種劑量：不分體重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量?？袢∫呙缡褂每贵w年限：全程接種狂犬病疫苗后，抗體水平可維持至少1年，半年內(nèi)再次暴露者一般不主張?jiān)俅蚊庖撸?個(gè)月—1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1~3年內(nèi)再次暴露者，已進(jìn)行過(guò)疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過(guò)3年者應(yīng)全程接種疫苗接種期間：避免使用皮質(zhì)醇類(lèi)激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì)影響疫苗免疫應(yīng)答，所以接種期間要盡可能避免?？袢∫呙缡褂脩?yīng)用人群：Ⅱ、Ⅲ級(jí)暴露者，狂犬病幾乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、或患有的其他疾病，并不成為接種疫苗的禁忌癥。計(jì)劃免疫接種期的兒童：可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用會(huì)對(duì)免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗?？袢∫呙缡褂迷袐D：合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒?？袢∫呙鐬闇缁畈《疽呙?，滅活病毒不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常。哺乳期婦女：哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。新生兒和嬰幼兒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能尚不健全，被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口