通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛課件

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科裴建通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-一、概述慢性關(guān)節(jié)痛一組疾病引起的共同癥狀由關(guān)節(jié)本身或全身性病變所引起。主要由骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)外傷、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及發(fā)熱性疾病等致關(guān)節(jié)痛、紅腫、炎癥和活動(dòng)受阻、功能受限。難治的頑固性痛癥之一。限于非化膿性、慢性關(guān)節(jié)炎(病)。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-慢性疼痛CHRONICPAIN:

Persistentorrecurrentpain,lastingbeyondtheusualcourseofacuteillnessorinjury,ormorethan6months,andadverselyaffectingthepatient’swell-being.(AmericanSocietyofAnesthesiologists,2002;Loeseretal,2001;MerskeyHetal,1994;Portenoyetal,1996

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-慢性疼痛Inchronicpain,thenervoussystemremodelscontinuouslyinresponsetorepeatedpainsignals.(慢性疼痛中，神經(jīng)系統(tǒng)在重復(fù)的疼痛信號(hào)刺激下一直在發(fā)生改變）nervesbecomehypersensitivetopain（神經(jīng)對(duì)疼痛過(guò)度敏感）nervesbecomeresistanttoantinociceptivesystem（神經(jīng)對(duì)疼痛抑制系統(tǒng)耐受）Ifuntreated,painsignalswillcontinueevenafterinjuryresolves（如果不治療，疼痛信號(hào)甚至?xí)谠l(fā)傷害治愈后依然存在）Chronicpainsignalsbecomeembeddedinthecentralnervoussystem（慢性疼痛信號(hào)會(huì)嵌入中樞系統(tǒng)）通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-疼痛傳導(dǎo)通路AscendingTractsDescendingTractsCortexMidbrainMedullaSpinalCordThalamusPons上傳通路下行通路大腦皮層丘腦腦橋延髓脊髓通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-Pain-SensingSysteminthe

MalfunctioninChronicPainInchronicpain,painsignalsaregeneratedwithoutphysiologicsignificance在慢性疼痛中，疼痛信號(hào)沒(méi)有通過(guò)明顯的生理信號(hào)傳導(dǎo)Chronicpain:PainsignalsaregeneratedfornoreasonandmaybeintensifiedPain-relievingmechanismsmaybedefectiveordeactivated慢性疼痛中，疼痛信號(hào)沒(méi)有原因的傳導(dǎo)使鎮(zhèn)痛機(jī)制削弱或失靈了。(Illustration:SewardHung,2000)通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-一、概述古代醫(yī)籍對(duì)關(guān)節(jié)痛的描述以骨節(jié)癥狀為突出表現(xiàn)命名的“骨痹”以疼痛為主要癥狀的“歷節(jié)風(fēng)”、“白虎病”以關(guān)節(jié)變形為表現(xiàn)的“鶴膝風(fēng)”“鼓槌風(fēng)”以病程纏綿命名的“頑痹”、“久痹”通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-一、概述《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！薄妒?jì)總錄》：“歷節(jié)風(fēng)者……正邪相搏，所歷之節(jié)，悉皆疼痛……”《丹溪心法》：“遍身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀，名曰白虎歷節(jié)風(fēng)”《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》：“肘膝腫痛，臂胻細(xì)小，名鶴膝風(fēng)，以其象鶴膝之形而名之也；或止有兩膝腫大，皮膚拘攣，不能屈伸，胻腿枯細(xì)，俗謂之鼓槌風(fēng)”“痹證”范疇。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-二、病因病機(jī)《素問(wèn).痹證篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”《雜病源流犀燭·諸痹源流》:“痹者，閉也，三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”唐代孫思邈指出歷節(jié)病亦有因“熱毒”所致者《外臺(tái)秘要》曰:“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致”通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-二、病因病機(jī)邪侵是致病的重要條件風(fēng)寒暑濕之邪侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻形成瘀阻郁熱，肌肉筋骨失于濡養(yǎng)，終致筋傷骨損，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞而致殘，而隨著外邪偏勝的不同，表現(xiàn)出行痹、痛痹、熱痹和著痹的不同癥狀通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-三、辨證分型風(fēng)寒濕痹

關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利為風(fēng)寒濕痹的共同癥狀。風(fēng)邪偏勝，發(fā)為行痹。寒邪偏勝，發(fā)為痛痹。濕邪偏勝，其性粘滯，發(fā)為著痹。熱痹熱邪壅滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)。虛痹病程日久，反復(fù)不愈，關(guān)節(jié)疼痛通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-辨病+辨證診斷：定性：陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)定位：病位：表里氣血經(jīng)絡(luò)(經(jīng)、絡(luò)、筋、脈、骨、髓)臟腑

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-四、針灸治療治療原則：選穴配穴：子母補(bǔ)瀉特定穴：俞募穴八會(huì)穴(臟腑筋脈骨髓氣血)

傳統(tǒng)手法：?jiǎn)硒P朝陽(yáng)、白虎搖頭、青龍擺尾、蒼龜探穴等

“氣致病所”

傳統(tǒng)針?lè)ǎ呵忻}針灸通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-髖關(guān)節(jié)檢查仰臥位被動(dòng)：外旋內(nèi)旋屈曲外展內(nèi)收抗阻：屈曲外展內(nèi)收俯臥位被動(dòng)：伸直抗阻：外旋內(nèi)旋伸膝屈膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限類(lèi)型內(nèi)旋（重）、屈曲、外展、伸直通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-變形性髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死、骨折、脫臼以及炎癥疼痛、跛行和功能受限，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。1.閉孔肌型：多見(jiàn)。疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)放射，波及大腿前側(cè)至膝部。

2.臀型：以臀部疼痛為主。

3.股型：髖關(guān)節(jié)前面，腹股溝韌帶下方疼痛，并沿大腿前側(cè)放射至膝部。

4.外側(cè)型：疼痛局限大腿的外側(cè)。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-針灸治療“痛留樞中，病在少陽(yáng)”“在骨守骨，在筋守筋”主穴：秩邊、環(huán)跳、居髎、俠溪輔穴：五樞：髂前上棘的前方，橫平臍下3寸維道：髂前上棘的前方，五樞前下0.5寸腹股溝下：股動(dòng)脈外2橫指，鼠蹊韌帶下2橫指，深刺3-4寸朗陰：腿輪正中新建：股骨大粗隆與髂前上棘連線中點(diǎn)“靈樞?官針”刺肌痹----合谷刺溫通法：溫針、火罐通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-膝關(guān)節(jié)檢查屈曲抽屜試驗(yàn)伸直滑動(dòng)試驗(yàn)外翻半月板試驗(yàn)內(nèi)翻外旋內(nèi)旋通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-膝痛半月板損傷交叉韌帶損傷軟骨損傷臏骨軟骨軟化癥膝骨關(guān)節(jié)炎髕下脂肪墊炎：多見(jiàn)肥胖女性站立，行走均可疼痛，脂肪墊處壓痛點(diǎn)通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-膝骨關(guān)節(jié)炎通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-膝骨關(guān)節(jié)炎膝疼痛、活動(dòng)時(shí)疼痛加重，初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，上下樓梯疼痛明顯，特別是下樓困難。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。極少數(shù)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響、磨擦音，部分患者關(guān)節(jié)腫脹，日久關(guān)節(jié)畸形。膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線：髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的Ⅲ期多中心臨床試驗(yàn)局部取穴為陽(yáng)陵泉（GB34）、陰陵泉（SP9）、足三里（ST36）、犢鼻（ST35）和經(jīng)外奇穴膝眼。遠(yuǎn)端取穴為昆侖（BL60）、懸鐘（GB39）、三陰交（SP6）和太溪（KI3）。BermanB,LaoL,LangenbergP,etal.Effectivenessofacupunctureasadjunctivetherapyinosteoarthritisoftheknee:arandomized,controlledtrial.AnnInternMed.2004;141(12):901-910.

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-風(fēng)寒濕痹祛寒除濕，和營(yíng)通絡(luò)主穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、阿是穴+受累關(guān)節(jié)及受累部位周?chē)难ㄎ伙L(fēng)市、膈腧、足三里、犢鼻、鶴頂、膝眼針灸用具：40mm及75mm毫針，捻轉(zhuǎn)、提插補(bǔ)瀉電針:G6805-2型電針儀穴位注射:藥物熱敷+藥杵按摩:通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-虛痹肝腎同病，氣血兩損證治則：補(bǔ)氣血益肝腎處方：腎俞肝俞足三里+局部取穴溫通法：灸法溫針通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-熱痹清熱除濕，宣痹通絡(luò)主穴：梁丘，足三里，沖陽(yáng)，腹結(jié)，局部取穴輔穴：偏歷，大椎捻轉(zhuǎn)提插瀉法龍虎交戰(zhàn)手法，即先拇指向前用力左轉(zhuǎn)9次，再拇指向后用力右轉(zhuǎn)6次為1度，施術(shù)3～5度，針感以患者耐受為度，中間小幅度提插捻轉(zhuǎn)行針1次，留針40～50min。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-取穴定位：方向、角度、深度風(fēng)門(mén)位置：在背部，當(dāng)?shù)诙刈导幌?，旁開(kāi)1.5寸。局部解剖：有肋間動(dòng)、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第二、三胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。刺灸法：斜刺0.5～0.7寸。灸。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-膈腧位置：在背部，當(dāng)?shù)谄咝刈导幌?，旁開(kāi)1.5寸。局部解剖：有肋間動(dòng)、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第七、八胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-陰陵泉前方有大隱靜脈，膝最上動(dòng)脈，深層有脛后動(dòng)、靜脈。分布著小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，深層有脛神經(jīng)。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-大椎：位置：在后正中線上，第七頸椎棘突下凹陷中。局部解剖：淺層主要分布著第八頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和棘突間皮下靜脈叢，深層有棘突間的椎外（后）靜脈叢和第八頸神經(jīng)后支的分支。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-腎俞位置：在腰部，當(dāng)?shù)诙导幌拢蚤_(kāi)1.5寸。局部解剖：有第二腰動(dòng)、靜脈后支。分布著第一腰神經(jīng)后支的外側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-肝俞位置：在背部，當(dāng)?shù)诰判刈导幌拢蚤_(kāi)1.5寸。局部解剖：有肋間動(dòng)、靜脈后支的內(nèi)側(cè)支。分布著第九、十胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支，深層為外側(cè)支。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-足三里[定位]髕骨下緣3寸。

[解剖]在脛骨前肌，趾長(zhǎng)神經(jīng)之間；有脛前動(dòng)脈、靜脈；為腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及隱神經(jīng)的皮質(zhì)分布處，深層當(dāng)腓深神經(jīng)。

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-局部取穴根據(jù)疼痛部位不同“以痛為腧”“腧穴所在，主治所及”通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-膝眼在髕韌帶兩側(cè)凹陷處，在內(nèi)側(cè)的稱內(nèi)膝眼，在外側(cè)的稱外膝眼。從前內(nèi)向后外與額狀面成45度角度斜刺0.5～1.0寸。向膝中斜刺0.5～1.0寸，或透刺對(duì)側(cè)膝眼。可灸。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-鶴頂在膝上部，髕底的中點(diǎn)上方凹陷處皮膚－皮下組織－股四頭肌腱。淺層布有股神經(jīng)前皮支和大靜脈的屬支，深層有膝關(guān)節(jié)的動(dòng)，靜脈網(wǎng)。直刺0.5-0.8寸，可灸。溫針通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-奇穴陵后：陽(yáng)陵泉后，腓骨小頭處。灸3-5壯膝上二穴：膝蓋骨上兩旁凹陷處。魯根：委中穴上三橫指。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-穴位注射療法上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科

裴建通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-穴位注射療法注射針刺入穴位后，提插手法?穴位、針刺、藥物結(jié)合的疊加作用。特異性穴位刺激物，為藥物提供了相對(duì)特異性的給藥途徑(經(jīng)絡(luò)穴位)。小劑量的藥物，可取得和大劑量肌肉注射同樣的效果，所以不僅能提高療效，而且可以減少用藥量。相應(yīng)的某些藥物的毒副作用減低。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-穴位注射存在的問(wèn)題不恰當(dāng)?shù)乃幬锼幬飫┝克幬镎`注到其他組織注射次數(shù)過(guò)多不重視原發(fā)病因?qū)ψo(hù)理和康復(fù)重視不夠合適的患者、最小的劑量、適當(dāng)?shù)乃幬?、恰?dāng)?shù)牟课煌ǘ秸{(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-臨床適應(yīng)病癥范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科；臨床上以骨傷科、神經(jīng)科疾病應(yīng)用較廣。頸肩腰腿疼痛：神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。面神經(jīng)麻痹等。

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-禁忌證藥物過(guò)敏化膿、局部或全身感染骨折部位關(guān)節(jié)手術(shù)前兒童或18歲以下關(guān)節(jié)病變通常為全身性關(guān)節(jié)病局部表現(xiàn)，慎用。不愿接受注射治療，知情同意書(shū)未簽字醫(yī)師無(wú)信心、沒(méi)有把握，不要注射糖尿病、免疫抑制、出血性疾病：抗凝治療、血栓形成較大肌腱病變：跟腱、髕腱精神源性疼痛：注射可能加重疼痛通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-藥物選擇適用肌肉注射注射液：黃芪、丹參、當(dāng)歸、紅花、柴胡、板藍(lán)根、魚(yú)腥草甲鈷胺、VitB1、B6、B12、K3、葡萄糖水、生理鹽水、注射用水專(zhuān)科藥物：抗生素、激素、654-2、利多卡因等氧氣、空氣、臭氧

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-藥物劑量穴位注射的用藥劑量差異較大，決定于注射部位及藥物的性質(zhì)及濃度。一般耳穴每穴注射0.1ml，面部每穴注射0.3-0.5ml，四肢部每穴注射1-2ml，胸背部每穴注射0.5-1ml，腰臀部每穴注射2-15ml。刺激性較小的藥物，如葡萄糖水、生理食鹽水等用量較大，每次可注射10-20ml。刺激性較大的藥物(如乙醇)，和專(zhuān)科藥物(如抗生素、激素、654-2、利多卡因等)一般用量較小，每次用量多為常規(guī)量的1/10~1/3。中藥注射液的穴位注射常規(guī)劑量為0.5-2ml。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-選穴處方辨證取穴局部取穴：選用壓痛點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)、條索狀物等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)選穴宜精練，一般選肌肉比較豐富的部位進(jìn)行穴位注射。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-治療前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備討論各種治療方案、注射方法、可能的不良反應(yīng)；知情同意；舒適的體位等。器具準(zhǔn)備

注射部位準(zhǔn)備配置準(zhǔn)備通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-操作方法

器具針頭:19G40mm21G39-50mm

腰麻針21或22G75-100mm操作程序:無(wú)痛注射技術(shù).

穴位的部位不同及用藥劑量的差異，選擇合適的注射器及針頭。局部常規(guī)消毒后刺入穴位，慢慢推進(jìn)或上下提插，待針下有”得氣”感后，回抽一下，若回抽無(wú)血，即可將藥推入。根據(jù)穴位所在部位與病變組織的不同要求，決定針刺角度和注射的深淺。如頭面及四肢遠(yuǎn)端等皮肉淺薄處的穴位多淺刺，而腰部和四肢肌肉豐厚部位的穴位可深刺。三叉神經(jīng)痛于面部有觸痛點(diǎn)，可在皮內(nèi)注射成一”皮丘”；腰肌勞損的部位多較深，故宜適當(dāng)深刺注射。肌腱和韌帶:注意:中藥制劑局麻藥加類(lèi)固醇,小劑量,小容量,平均10mg類(lèi)固醇,1ml局麻藥

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-操作程序肌腱和韌帶:宜浸潤(rùn)注射,皮膚僅一個(gè)穿刺點(diǎn)腱鞘:穿刺針與肌腱和腱鞘長(zhǎng)軸平行血管:避免刺入大血管,誤入需按壓穿刺部位抽出體液:如懷疑化膿感染,更換注射器并注入無(wú)菌容器送培養(yǎng).通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-準(zhǔn)確注射解剖標(biāo)志：無(wú)影像介導(dǎo)時(shí)，其成功率80%針頭長(zhǎng)度：5cm針頭針感以確定針尖所在入路與體位關(guān)節(jié)腔：1-2ml空氣注射，確認(rèn)是否在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射目標(biāo)與靠近目標(biāo)：療效？影像學(xué)輔助顯示針刺位置外周神經(jīng)定位儀患者的期望和喜好通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-不同病變的注射扳機(jī)點(diǎn)

骨骼肌緊張肌束中散在的、局灶的、對(duì)刺激呈高反應(yīng)性的部位。表現(xiàn)為持續(xù)性的局部疼痛，下肢活動(dòng)受限，腰痛。典型的痛敏結(jié)節(jié)或肌束質(zhì)硬，觸診可誘發(fā)局部疼痛/放射痛，或局部痙攣反應(yīng)?；已最?lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)痛風(fēng)通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-不良反應(yīng)注射后疼痛加重，2-10%出血或瘀青腫肌腱斷裂或肥厚關(guān)節(jié)化膿，1.2-5.8/萬(wàn)神經(jīng)損傷，罕見(jiàn)一過(guò)性肢體麻痹針體斷裂全身不良反應(yīng)：急性變態(tài)反應(yīng)，局麻藥物反應(yīng)，暈厥通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-不良反應(yīng)報(bào)告不良反應(yīng)的預(yù)防詢問(wèn)藥物過(guò)敏史臥位控制藥物用量注射前回抽，針尖不住血管內(nèi)注射后觀察30min通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-腰神經(jīng)根炎椎管狹窄，神經(jīng)根卡壓，急慢性坐骨神經(jīng)痛伴或不伴根性體征。前屈、健側(cè)屈、直腿抬高試驗(yàn)疼痛。腰椎神經(jīng)根在棘突水平從橫涂間斜著出椎間管，棘突中點(diǎn)劃垂線和水平線，水平線旁開(kāi)2橫指?；颊吒┡P，腹下墊小枕，疼痛水平棘突，沿水平線作標(biāo)記，垂直進(jìn)針7cm，回抽。如有“放電”感覺(jué)，重新進(jìn)針。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-慢性坐骨滑囊炎勞累或外傷臀部疼痛。被動(dòng)直腿抬高疼痛。坐骨結(jié)節(jié)處壓痛。健側(cè)側(cè)臥下肢伸直，患側(cè)伸直。于肌腱中點(diǎn)進(jìn)針，向坐骨結(jié)節(jié)直至觸及骨質(zhì)。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-急性髖關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臀部、腹股溝、或大腿前部疼痛最重：內(nèi)旋受限，較輕：屈曲和外展受限健側(cè)在下側(cè)臥，屈曲，患側(cè)伸直并墊枕保持水平。大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)1拇指垂直進(jìn)針，直達(dá)股骨頸。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-急、慢性膝關(guān)節(jié)囊炎骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)膝關(guān)節(jié)疼痛，疼痛受限：被動(dòng)屈曲重于被動(dòng)伸直，關(guān)節(jié)活動(dòng)直最大范圍時(shí)感覺(jué)僵硬，可能有腫脹。髕骨內(nèi)緣下，針尖向外并略向上。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-慢性髂脛束滑囊炎膝外側(cè)股骨外上髁上方疼痛，下肢抗阻外展、被動(dòng)內(nèi)收時(shí)疼痛。髂脛束滑囊位于股骨外上髁上方深面。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-穴位注射療法應(yīng)用肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及神經(jīng)痛(坐骨神經(jīng)痛、脅間神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等)：當(dāng)歸注射液、或丹參注射液穴位注射。原發(fā)性痛經(jīng)：維生素K注射三陰交。膽石癥：維生素K注射三陰交期門(mén)、章門(mén)。慢性支氣管炎：5%當(dāng)歸注射液，膻中、肺俞、定喘、孔最等穴，每次每穴注入0.5-1毫升。針刺入(深約1.5厘米左右)后，用搖動(dòng)針管及輕度提插的手法。

通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-通督調(diào)筋法

治療下腰痛上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科

裴建通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-KoesBW,VanTulderMW,ThomasS.Diagnosisandtreatmentoflowbackpain[J].BMJ,2006,332(7555):1430-1434.下腰痛下腰痛(LowBackPain，LBP)是指位于肋弓下緣與臀溝之間的疼痛或肌緊張，可伴有或不伴有下肢疼痛。涉及到腰骶部肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)以及腰椎間盤(pán)等結(jié)構(gòu)的病損，常伴有不同程度腰部功能障礙，它是一種癥狀，也可以說(shuō)是一種疼痛綜合征，而不是疾病的名稱。主要包括腰椎間盤(pán)突出癥腰椎管狹窄癥腰肌勞損第三腰椎橫突綜合征腰椎滑脫癥椎弓崩裂腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥腰臀部肌筋膜炎梨狀肌綜合征骶髂關(guān)節(jié)綜合征等。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-HaldemanS,DagenaisS.Asupermarketapproachtotheevidence-informedmanagementofchroniclowbackpain[J].TheSpineJournal,2008,8:1-7.馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1925-1934.。WalkerBF.Theprevalenceoflowbackpain:asystematicreviewoftheliteraturefrom1966to1998[J].JSpinalDisord,2000,13(3):205-217.ManiadakisN,GrayA.TheeconomicburdenofbackpainintheUK[J].Pain,2000,84(1):95-103

流行病學(xué)下腰痛是常見(jiàn)的一種臨床癥狀，患病率的報(bào)道數(shù)據(jù)差別較大，患病率為11%—39%，全世界48%一85%的成人有患病史，在美國(guó)，年發(fā)病率為5%，僅次于上呼吸道感染而居第2位，在亞洲國(guó)家如中國(guó)因?yàn)轶w力勞動(dòng)者較多，發(fā)病率更高。主要特點(diǎn)：發(fā)病率高、容易復(fù)發(fā)，其發(fā)病分布人群廣，不同年齡段。且伴隨年齡增長(zhǎng)，下腰痛的患病率有增加的趨勢(shì)。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-病因病機(jī)急性下腰痛：病程<4-6周亞急性下腰痛：病程4-6周至12周之間慢性下腰痛：病程>12周急性腰痛發(fā)作多有急性損傷史，但并非都有急性嚴(yán)重受傷史。腰背部肌肉的反復(fù)強(qiáng)度收縮導(dǎo)致肌肉的縮短和攣縮，進(jìn)而刺激脊神經(jīng)后支并導(dǎo)致周?chē)∪獾难貉h(huán)障礙，受傷的神經(jīng)損傷變性后會(huì)導(dǎo)致受支配的末梢裝置對(duì)原有遞質(zhì)的敏感性大大升高。RichardA,DeyoMPH,JamesN,etal.Lowbackpain[J].NEnglJMed,2001,344(5):363-370.通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-椎間盤(pán)常見(jiàn)病變通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-椎間盤(pán)突出癥通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-腰椎管狹窄癥通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-腰椎滑脫癥通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-古代文獻(xiàn)《素問(wèn)·脈要精微論篇》指出：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄端貑?wèn)·刺腰痛》：“足太陽(yáng)脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中。太陽(yáng)正經(jīng)出血......少陽(yáng)令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧。刺少陽(yáng)成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨(dú)起者…...足少陰令人腰痛，痛引脊內(nèi)廉。刺少陰于內(nèi)踝上二痏。”《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞。”《脈經(jīng)》：“腰痛之脈皆沉弦，沉弦而緊者為寒，沉弦而浮者為風(fēng)，沉弦而濡細(xì)者為濕，沉弦而實(shí)者為挫閃”通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-古代文獻(xiàn)《諸病源候論》:“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受風(fēng)冷；風(fēng)冷與正氣交爭(zhēng)，故腰腳痛”《丹溪心法·腰痛》：“腎氣一虛，凡沖寒、受濕、傷冷、蓄熱、血澀、氣滯、水積、墮傷、失志、作勞，種種腰痛，疊見(jiàn)層出矣。”《雜病源流犀燭·腰臍病源流》中“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛，其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血疲閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)或從本，貴無(wú)失其宜而已?！?jīng)邪則六氣之邪客之，以治痛也。而六氣所害，惟寒濕居多?！薄墩⒓罚骸昂疂裱?，灸腰俞；閃著腰痛及本臟氣虛，針氣海?！薄兜は姆ā罚骸把?，血滯于下，委中刺出血，仍灸腎俞、昆侖?！薄断胭x》：“氣滯腰痛不能立，橫骨、大都宜急救?！薄夺樉拇笕罚骸澳I虛腰痛，舉動(dòng)艱難，取足臨泣、腎俞、脊中、委中。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-中醫(yī)藥、針灸治療下腰痛中藥內(nèi)服外治、針刺、灸法、刺絡(luò)放血、拔罐療法、推拿按摩，取得了較好的療效。各種方法結(jié)合綜合治療，以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)更利于機(jī)體恢復(fù)，縮短療程，提高療效。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-HaakeM,MullerHH,Schade-BrittingerC,etal.GermanAcupunctureTrials(GERAC)forchroniclowbackpain:randomized,multicenter,blinded,parallel-grouptrialwith3groups.ArchInternMed2007;167:1892-1898.YuanJ,PurepongN,KerrDP,ParkJ,BradburyI,McDonoughS.Effectivenessofacupunctureforlowbackpain:asystematicreview.Spine2008;33:E887-E900.國(guó)外針刺療法治療下腰痛Haake[18]

將1162名下腰痛患者分成三組，分別為針刺組、假針刺組和藥物治療組，經(jīng)過(guò)六個(gè)月的治療，針刺組與假針刺組間無(wú)明顯差別，但都明顯優(yōu)于藥物治療組。Yuan[19]

也對(duì)6359名患者分別給予針刺和假針刺治療，結(jié)果顯示針刺治療組和假針刺治療組治療效果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并無(wú)差別，但均優(yōu)于常規(guī)的藥物治療。很多研究設(shè)計(jì)存在著缺陷，比如治療方法設(shè)計(jì)及療效觀察時(shí)間點(diǎn)設(shè)置欠佳、對(duì)照組設(shè)置欠妥、評(píng)價(jià)指標(biāo)欠科學(xué)等缺點(diǎn)，更重要的是治療方案的缺陷，這些不足造成了其研究結(jié)論各有不同，但說(shuō)服力均欠佳。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-腰椎功能評(píng)估主動(dòng)屈曲支配足跖屈S1

側(cè)屈屈髖L2

后伸足背伸L4

拇背伸L4/5被動(dòng)屈髖支配足外翻L5/S1

旋髖伸膝L3

屈膝S1

臀肌S1

直腿抬高試驗(yàn)通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-通督調(diào)筋治療下腰痛多以病變局部取穴與遠(yuǎn)道取穴相結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合。負(fù)重或扭傷損腰；寒濕之邪侵襲經(jīng)脈；肝腎不足，督脈虛損，陰濁之邪瘀凝而致；毒瘤內(nèi)癰，石瘕、腸覃阻壓經(jīng)氣所致。“在骨守骨，在筋守筋”經(jīng)絡(luò)辨證：太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)穴位處方：“循脈之分”，“各隨其過(guò)”主穴：督脈及膀胱經(jīng)腎俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、委中、陽(yáng)陵泉。環(huán)跳、秩邊、殷門(mén)、承山

導(dǎo)氣法：提插捻轉(zhuǎn)，針感向臀部及下肢傳導(dǎo)。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-華佗夾脊：T1—L5旁開(kāi)5分。十七椎下：L5棘突下。中空：腎俞下3寸，旁開(kāi)2寸。腰痛難立。腰眼：L4，L5椎左右凹陷中。腰突穴：約當(dāng)患側(cè)脊柱后正中線旁開(kāi)1寸，體表位在L4—5節(jié)段夾脊穴與大腸俞之間。通督調(diào)筋針?lè)ㄖ委熉躁P(guān)節(jié)痛-治療下腰痛的常用穴位腎俞定位：