腦挫裂傷的護(hù)理查房

關(guān)于腦挫裂傷的護(hù)理查房一、病情介紹第2頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一、病情介紹

患者歐**，女，47歲，于2016年9月8日坐摩托車(chē)時(shí)不慎摔下致頭部及全身多處受傷，患者當(dāng)時(shí)神志模糊，呼之尚能應(yīng)，感頭昏頭痛，伴逆行性遺忘，不能回憶受傷經(jīng)過(guò)，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以頭部CT掃描顯示：顱內(nèi)出血而轉(zhuǎn)來(lái)我院收入我科，患者傷后無(wú)明顯昏迷史，伴惡心無(wú)明顯嘔吐。神志嗜睡狀，急性痛苦面容，呼喚睜眼，認(rèn)識(shí)妹妹，檢查不合作。GCS評(píng)分E３M５V５＝１３分。右側(cè)枕部頭皮明顯腫脹，雙瞳ｄ＝３ｍｍ，對(duì)光反射靈敏，右肘可見(jiàn)塊狀皮膚挫傷，腹部略壓痛。入院時(shí)T36.2℃，P82次/分，R16次/分，BP151/83mmHg.輔助檢查結(jié)果頭部CT：左側(cè)額頂葉多發(fā)腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右枕部頭皮血腫。第3頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月一、病情介紹

入院時(shí)的初步癥斷：1.頭部外傷：左側(cè)額頂葉多發(fā)腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右枕部頭皮血腫。特殊檢查：行三大常規(guī)、凝血功能、輸血前常規(guī)檢查、肝腎功能電解質(zhì)、胸片、心電圖、腹部B超、頭部CT。治療方案：1.止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、脫水等對(duì)癥支持治療。2.密切監(jiān)護(hù)意識(shí)、瞳孔、生命體征；3.監(jiān)測(cè)病情變化，若顱內(nèi)出血量大，必要時(shí)開(kāi)顱手術(shù)治療。第4頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)第5頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)閉合性腦損傷

腦損傷時(shí)，硬腦膜未破裂，腦組織與外界不相通者，稱(chēng)為閉合性腦損傷。

第6頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間分類(lèi)：(1)原發(fā)性腦損傷，即腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷和彌漫性軸索損傷；(2)繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引起的腦損傷。第7頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)腦挫裂傷腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第8頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)

病理特點(diǎn)：腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見(jiàn)的器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時(shí)易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。

第9頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)

發(fā)生部位:腦挫裂傷的發(fā)生部位常在著力點(diǎn)處或頭部著力點(diǎn)對(duì)側(cè)。后者稱(chēng)為對(duì)沖性腦損傷。特別是當(dāng)枕部著力時(shí)，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對(duì)沖性腦挫裂傷。第10頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)

臨床表現(xiàn)：1.意識(shí)障礙：受傷后意識(shí)立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，意識(shí)清醒多為逐漸恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直。第11頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)2．生命體征改變：(1)重度腦挫裂傷和腦干損傷可見(jiàn)明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2)由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)。(4)如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高,嚴(yán)重者可持續(xù)高熱。第12頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)3．癲癇發(fā)作：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以?xún)和嘁?jiàn)，多因運(yùn)動(dòng)區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。第13頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)4．局灶癥狀和體征(1)根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側(cè)感覺(jué)障礙，失語(yǔ)及偏盲等體征。(2)顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。第14頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月二、相關(guān)知識(shí)（3）傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴有意識(shí)障礙加重和對(duì)側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說(shuō)明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。（4）如傷后一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但患者意識(shí)情況良好者，多為動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。第15頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施第16頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P1：意識(shí)障礙與顱腦損傷有關(guān)I:（1）按時(shí)觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 （2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。 （3）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。 （4）鼓勵(lì)家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。O：患者現(xiàn)在神志清楚，病情平穩(wěn)。第17頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P2：顱內(nèi)壓增高與顱內(nèi)血腫有關(guān)I:（1）抬高床頭15～30度，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流。（2）保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。（3）觀察體溫變化警惕顱內(nèi)感染和肺內(nèi)感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量。（4）遵醫(yī)囑按時(shí)使用降顱壓藥物，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。（5）給予高纖維食物，防止便秘。O：現(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。第18頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P3：清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)I:（1）定時(shí)翻身叩背，經(jīng)氣管切開(kāi)處吸痰。（2）持續(xù)低流量吸氧。（3）給予抗炎藥物，防止肺部感染。（4）必要時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。O：現(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。第19頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與消耗大于攝入量有關(guān)I:（1）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。（2）病人予以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣刺激性食物。O：患者現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)半流食。第20頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P5：水、電解質(zhì)平衡紊亂I:（1）遵醫(yī)囑使用止吐藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正低血鈉、低血鉀。（2）認(rèn)真記錄24h尿量，注意脫水劑與尿量的關(guān)系。（3）及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，應(yīng)避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時(shí)也應(yīng)避免采血。（4）長(zhǎng)期住院病情基本穩(wěn)定者可每日復(fù)查電解質(zhì)1～3次，可依病情增減。O：患者現(xiàn)電解質(zhì)基本正常。第21頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P6：便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)I:（1）行順時(shí)針腹部按摩。（2）定時(shí)喂溫開(kāi)水。（3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。（4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。O：現(xiàn)患者能自行排便。第22頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P7：有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)及肢體功能障礙有關(guān)I:（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。（2）床兩側(cè)加床欄，防止墜床。（3）適當(dāng)約束雙手。（4）向患者家屬進(jìn)行健康宣教。O：患者未發(fā)生任何意外。第23頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)I:（1）保持床鋪清潔、干燥、無(wú)皺褶。（2）q2h翻身，按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)防止拖拉等動(dòng)作。（3）定時(shí)給予溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。O：患者皮膚完整無(wú)破損。第24頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P9：潛在并發(fā)癥：癲癇、腦疝、感染（顱內(nèi)、泌尿系）、墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、下肢靜脈血栓、有廢用綜合征的可能I:（1）遵醫(yī)囑使用抗癲癇、抗炎、降顱壓、脫水、止血、抑酸、化痰藥物。（2）保持呼吸道通暢，定時(shí)霧化，及時(shí)吸痰，q2h翻身拍背。（3）指導(dǎo)功能鍛煉，為患者做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（4）適當(dāng)多喂水，以沖洗尿路。O：患者未發(fā)生并發(fā)癥。第25頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月三、護(hù)理問(wèn)題及措施P10：知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)I:（1）耐心向家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)。（2）進(jìn)行必要的健康教育和介紹。O：家屬了解了部分疾病相關(guān)知識(shí)。第26頁(yè),共29頁(yè)，星期六，2024年，5月四、出院指導(dǎo)第27頁(yè)