放療營養(yǎng)規(guī)范化管理專家共識(shí)

放療營養(yǎng)規(guī)范化管理

專家共識(shí)目錄一.放療患者營養(yǎng)規(guī)范化診療流程二.放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理三.放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則四.放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)建設(shè)放療是治療惡性腫瘤的主要手段之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約60%～70%的惡性腫瘤患者在整個(gè)病程中需要接受放療。惡性腫瘤患者約有40%～80%存在營養(yǎng)相關(guān)問題，而營養(yǎng)不良對(duì)放射腫瘤患者治療和預(yù)后具有不良影響，包括增加不良反應(yīng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加放療擺位誤差、影響放療精準(zhǔn)度、降低放療敏感性和療效。規(guī)范合理的營養(yǎng)支持可降低放療患者的不良反應(yīng)，減少放療非計(jì)劃性中斷，提高放射敏感性和精確度，從而提高放療患者近遠(yuǎn)期療效，并最終提高患者生活質(zhì)量。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化診療流程圍放療期是指從決定患者需要放療開始至與這次放療有關(guān)的治療結(jié)束的全過程，包括放療前、放療中和放療后3個(gè)階段。推薦意見：惡性腫瘤放療患者在“圍放療期”需要進(jìn)行全程規(guī)范化營養(yǎng)管理。圍放療期應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，必要時(shí)可以進(jìn)行PG-SGA營養(yǎng)評(píng)定，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在放療前、中、后分別給予規(guī)范化個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)和支持治療。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化診療流程放療患者營養(yǎng)規(guī)范化診療流程放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理1、放療前患者營養(yǎng)管理：合理的營養(yǎng)治療的前提是要正確地評(píng)定每例腫瘤患者的個(gè)體營養(yǎng)狀況，篩選出具備營養(yǎng)治療適應(yīng)證的患者，及時(shí)給予治療。推薦意見：放療腫瘤患者入院推薦使用NRS-2002進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以盡早識(shí)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可直接進(jìn)入“制定營養(yǎng)支持計(jì)劃”流程，必要時(shí)可進(jìn)行PG-SGA營養(yǎng)評(píng)定。無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理2、放療中患者營養(yǎng)管理：放療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)、無法正常進(jìn)食或進(jìn)食量明顯減少的患者應(yīng)制定個(gè)體化營養(yǎng)支持計(jì)劃，及時(shí)給予營養(yǎng)咨詢、保證充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷。推薦意見：放療期間患者的營養(yǎng)狀況會(huì)發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)患者NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果和與營養(yǎng)相關(guān)的6項(xiàng)RTOG急性放射損傷分級(jí)評(píng)分進(jìn)行營養(yǎng)支持，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理3、放療后患者營養(yǎng)管理：放療后部分患者由于腫瘤未完全消退或出現(xiàn)放療遠(yuǎn)期并發(fā)癥如頭頸部放療后口干、味覺改變，食管癌放療后吞咽功能障礙、食道纖維化和狹窄等原因，可能導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良。因此，建議放療患者放療后應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予營養(yǎng)治療。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理（1）營養(yǎng)隨訪：隨訪內(nèi)容包含但不局限于體重、飲食攝入量、營養(yǎng)補(bǔ)充劑攝入量及方式、不耐受癥狀等。隨訪方式包括電話隨訪、短信提醒、家庭訪診、定期開展出院教育等，其中電話隨訪或復(fù)診的依從性更高。（2）營養(yǎng)監(jiān)測(cè)：營養(yǎng)監(jiān)測(cè)是營養(yǎng)支持療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。除各項(xiàng)反應(yīng)指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)意外，放療后定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查具有必要性，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于放療引起的體重下降和攝入不足等營養(yǎng)問題，盡早采取必要的干預(yù)措施。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理推薦意見：①放療后應(yīng)由專業(yè)營養(yǎng)師或醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行定期營養(yǎng)隨訪和營養(yǎng)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予營養(yǎng)支持或家庭營養(yǎng)治療。②放療后的營養(yǎng)隨訪建議每2-4周1次，持續(xù)3個(gè)月，或直至放療引起的慢性不良反應(yīng)、體重丟失或鼻飼管等問題得到妥善解決。③放療后定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查具有必要性，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查建議每月1次，持續(xù)3個(gè)月。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者或與營養(yǎng)相關(guān)的5項(xiàng)RTOG晚期放射損傷單項(xiàng)出現(xiàn)≥2級(jí)，則應(yīng)立即給予營養(yǎng)干預(yù)。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則1、放療患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評(píng)定工具臨床上建議對(duì)所有放療患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以明確患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，確定是否具備行營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證，部分患者必要時(shí)可進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定。推薦意見：應(yīng)對(duì)放療患者常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）以盡早識(shí)別患者存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)必要時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)定（PG-SGA）。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則（1）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具推薦意見：推薦采用NRS-2002篩查成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS-2002總分≥3分說明存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估。放療前及放療中建議每周進(jìn)行復(fù)查，放療后建議每月進(jìn)行復(fù)查，直至隨訪結(jié)束。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則（2）營養(yǎng)評(píng)定工具推薦意見：營養(yǎng)評(píng)估推薦采用PG-SGA量表，可以根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇性實(shí)施。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則2、營養(yǎng)干預(yù)（1）營養(yǎng)干預(yù)的原則營養(yǎng)不良的放療患者采用5階梯治療原則，首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oralnutritionalsupplements，ONS）、完全腸內(nèi)營養(yǎng)（totalenteralnutrition，TEN）、部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN）、全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。營養(yǎng)治療需遵循階梯治療原則，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5d時(shí)，應(yīng)選擇上一階梯。推薦意見：放療患者營養(yǎng)治療應(yīng)遵循五階梯原則。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則（2）營養(yǎng)支持的方式當(dāng)患者胃腸道功能基本正常時(shí)首選腸內(nèi)營養(yǎng)（eteralnutrition，EN），胃腸道功能不全或功能障礙時(shí)使用部分或腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。EN的途徑包括ONS和管飼。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則推薦意見：①ONS是胃腸功能正常的放療患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)首選途徑。接受放療且有腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證的患者，盡可能通過經(jīng)口攝食或ONS，不推薦常規(guī)應(yīng)用管飼。②不常規(guī)推薦放療患者建立經(jīng)鼻的腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑。對(duì)需要≥4周EN治療的非手術(shù)腫瘤患者，推薦使用PEG/PEJ建立EN途徑。③對(duì)于通過經(jīng)口進(jìn)食或EN即可達(dá)到正常營養(yǎng)需要量的惡性腫瘤患者不推薦常規(guī)使用PN。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則3、放療患者營養(yǎng)素目標(biāo)（1）放療患者的能量攝入目標(biāo)根據(jù)腫瘤負(fù)荷、應(yīng)激狀態(tài)和急性放射損傷個(gè)體化給予并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（2）蛋白質(zhì)的需要量取決于代謝應(yīng)激和蛋白質(zhì)消耗程度。（3）若不存在胰島素抵抗，脂肪供能應(yīng)占全日攝入能量的20%～35%。（4）均衡攝入各類必需微量營養(yǎng)素，無必要時(shí)不盲目使用營養(yǎng)補(bǔ)充劑。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則推薦意見：放療患者目標(biāo)能量推薦為25～30kcal/（kg·d），目標(biāo)蛋白需要量為1.2～2.0g/（kg·d），定期監(jiān)測(cè)患者體重和營養(yǎng)以確定能量攝入情況。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則4、放療患者營養(yǎng)宣教（1）宣傳腫瘤的病理生理。（2）告知營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的目的。（3）查看血液及生化檢驗(yàn)結(jié)果。（4）完成生活質(zhì)量問卷調(diào)查和營養(yǎng)篩查或評(píng)估量表。（5）傳授營養(yǎng)知識(shí)，提出營養(yǎng)建議。（6）討論個(gè)體化的營養(yǎng)治療目標(biāo)。（7）回答患者及家屬的問題。放療患者營養(yǎng)規(guī)范化管理實(shí)施細(xì)則推薦意見：在圍放療期不