動(dòng)脈粥樣硬化高血壓

課程教案首頁(yè)課程名稱病理學(xué)授課班級(jí)10級(jí)臨床11-12學(xué)年第一學(xué)期教師王志富、劉艷章節(jié)課題第五章第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化第二節(jié)高血壓授課時(shí)間教材《病理學(xué)》科學(xué)出版社授課方式講授復(fù)習(xí)舊課要點(diǎn)：1.熟悉腫瘤的命名原則

2.熟悉癌前病變的種類

3.了解腫瘤的分類、常見(jiàn)腫瘤舉例、授課目的及要求：1.掌握動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理變化及繼發(fā)改變

2.掌握緩進(jìn)型高血壓的分期、各期的病變特點(diǎn)及臨床聯(lián)系作業(yè)（或復(fù)習(xí)題）：1.動(dòng)脈粥樣硬化的基本病理變化2.緩進(jìn)型高血壓的分期及各期的病理變化教案插頁(yè)第五章

心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病(cardiovasculardiseases)包括心臟和血管疾病，兩者關(guān)系密切。它對(duì)人類健康有極大危害。在歐美國(guó)家，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及高血壓病居各類疾病的死亡率之首。在我國(guó)，隨著人民生活水平的提高，動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)，高血壓腦出血和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化合在一起已經(jīng)成為各類疾病死亡原因之首。第一節(jié)

動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈血管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生于心、腦等重要器官時(shí)，常引起局部組織缺血性改變，造成嚴(yán)重后果。病因及發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈粥樣硬化的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前一般認(rèn)為高脂血癥和動(dòng)脈血管內(nèi)膜損傷是動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的兩大基本因素。1．高脂血癥：2．高血壓：

3．糖尿病及高胰島素血癥：4．吸煙：5．年齡：6．性別：7．遺傳因素：病理變化：主要發(fā)生于大動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中等動(dòng)脈（如冠狀動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及四肢動(dòng)脈）。典型病變的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)以下4個(gè)階段：1．脂紋：是AS的早期病變。常見(jiàn)部位：是血管后壁及分支開(kāi)口處內(nèi)膜表面肉眼形態(tài)：長(zhǎng)短不一、寬約1-2mm的黃色條紋和針帽大小的斑點(diǎn)，平坦或略為隆起鏡下特點(diǎn)：動(dòng)脈內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞聚集。2.纖維斑塊：肉眼形態(tài)：隆起于內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊－瓷白色。鏡下特點(diǎn)：表層是纖維帽―由平滑肌細(xì)胞、大量膠原、彈力纖維及細(xì)胞外基質(zhì)組成；深層－是脂質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)、泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞3.粥樣斑塊：又稱粥瘤肉眼形態(tài)：明顯隆起于內(nèi)膜表面的黃色斑塊。切面：表層的纖維帽為瓷白色，深層為多量黃色粥樣物質(zhì)。鏡下特點(diǎn)：淺層：組成纖維帽的膠原纖維玻璃樣變性；深層：大量無(wú)定形壞死組織，富含脂質(zhì)，并見(jiàn)膽固醇結(jié)晶、鈣化等。底部和邊緣：肉芽組織和纖維組織，并見(jiàn)少量泡沫細(xì)胞聚集和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)脈中膜因受壓而不同程度的萎縮。4.粥樣斑塊的繼發(fā)性病變（1）斑塊內(nèi)出血（2）斑塊破裂（3）血栓形成（4）鈣化（5）動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┒x：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄和閉塞引起的缺血性心臟病，稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，即冠心病。好發(fā)部位：左冠狀動(dòng)脈的前降支最常見(jiàn)，其次為右冠狀動(dòng)脈主干、左冠狀動(dòng)脈主干、左旋支和后降支。病變特點(diǎn)：粥樣斑塊多分布在血管近側(cè)端，分支開(kāi)口處常較嚴(yán)重。橫切面上：斑塊呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，致管腔完全閉塞。根據(jù)狹窄程度分四級(jí)：Ⅰ級(jí)，管腔狹窄＜25%；Ⅱ級(jí)，狹窄程度為25%-50%；Ⅲ級(jí)，狹窄程度為50-75%；Ⅳ級(jí)，狹窄程度＞75%。（一）心絞痛心絞痛是由于心肌急性暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)不適、陣發(fā)性疼痛或緊縮感，疼痛常放射至左肩和左臂。臨床上將心絞痛分為：勞累性心絞痛、自發(fā)性心絞痛和混合性心絞痛。

勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛特點(diǎn)由勞累、情緒激動(dòng)或其他心肌需氧量增加等情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后即可消失疼痛的發(fā)生無(wú)明顯誘因，常在休息時(shí)發(fā)生，疼痛較重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易緩解無(wú)論在心肌需氧量增加或無(wú)明顯增加時(shí)，心絞痛均可發(fā)作病因冠狀動(dòng)脈高度硬化、狹窄冠狀動(dòng)脈大支發(fā)生痙攣

(二)心肌梗死定義：是指由于嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧所導(dǎo)致的局部心肌壞死。1.原因：最主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。在此基礎(chǔ)上，（1）并發(fā)血栓形成或斑塊內(nèi)出血（2）持續(xù)性痙攣（3）過(guò)度勞累使心臟負(fù)荷過(guò)重，心肌相對(duì)缺血2.好發(fā)部位和范圍：（1）心肌梗死的好發(fā)部位：心肌梗死的部位與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域一致。（2）心肌梗死的范圍：根據(jù)梗死灶所占心室壁的厚度，將心肌梗死分為兩型：a.心內(nèi)膜下梗死：梗死主要累及心室壁內(nèi)層的1/3，并波及乳頭肌和肉柱，常為多發(fā)性、小灶性梗死；b.透壁性梗死（又稱區(qū)域性梗死）：為典型的心肌梗死類型。梗死從心內(nèi)膜到心外膜，累及心室壁全層，梗死面積大小不等，多在2.5-10cm2，該型比心內(nèi)膜下梗死常見(jiàn)。3.病理變化：肉眼：梗死灶呈灰白或土黃色、質(zhì)硬、干燥、失去光澤，外形不規(guī)則，呈地圖狀。鏡下：心肌梗死屬凝固性壞死。4．并發(fā)癥及后果

心肌梗死起病急，進(jìn)展快，若未能及時(shí)搶救，患者可很快死亡。常見(jiàn)并發(fā)癥如下：(1)心律失常(2)心功能不全及休克(3)室壁瘤(4)附壁血栓形成(5)心臟破裂其他重要器官的動(dòng)脈粥樣硬化

(一)主動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁及其分支開(kāi)口處。腹主動(dòng)脈病變最嚴(yán)重，其余依次為降主動(dòng)脈和升主動(dòng)脈。（二）腦動(dòng)脈粥樣硬化

一般發(fā)生在40歲以后；以大腦中動(dòng)脈和Willis環(huán)最顯著。（三）腎動(dòng)脈粥樣硬化約80%腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄見(jiàn)于腎動(dòng)脈開(kāi)口處或主干近側(cè)端（四）四肢動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化比上肢多見(jiàn)，多發(fā)生于髂、股及脛等部位動(dòng)脈。第二節(jié)

高血壓病高血壓病是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類。（1）原發(fā)性高血壓：占80-90%，指不是由明確的器質(zhì)性疾病引起的高血壓。（2）繼發(fā)性高血壓：占10-20%，可繼發(fā)于很多疾病，如慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎上腺和垂體的腫瘤等。病因和發(fā)病機(jī)制高血壓病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。影響動(dòng)脈血壓的主要因素是心輸出量和外周血管阻力，前者與心收縮力和血容量有關(guān)，后者取決于全身細(xì)小動(dòng)脈的舒縮狀態(tài)。因此，凡能增強(qiáng)心肌收縮力，增加血容量，特別是能引起全身細(xì)小動(dòng)脈收縮的各種因素均能引起高血壓。目前比較明確的因素有如下幾種。1．精神神經(jīng)內(nèi)分泌因素

2．遺傳因素

3．飲食因素

4．腎源性因素類型和病理變化高血壓病分為兩種類型，即良性高血壓病和惡性高血壓病。(一)良性高血壓病良性高血壓病又稱緩進(jìn)型高血壓病。主要發(fā)生于中老年人，約占高血壓病例的95％以上。其病變發(fā)展過(guò)程分為三期。1．機(jī)能改變期（一期）

表現(xiàn)為全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，當(dāng)血管收縮時(shí)血壓升高，痙攣解除后血壓又恢復(fù)正常。此期血管尚無(wú)明顯的器質(zhì)性改變。2．動(dòng)脈系統(tǒng)病變期（二期）

(1)細(xì)動(dòng)脈硬化：這是良性高血壓的基本病變。發(fā)生于全身各器官的細(xì)動(dòng)脈(直徑小于lmm的最小動(dòng)脈，如腎小球入球動(dòng)脈，視網(wǎng)膜動(dòng)脈、脾中央動(dòng)脈等)。表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變性。(2)小動(dòng)脈硬化：由于小動(dòng)脈長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)，其內(nèi)膜亦有蛋白滲入，平滑肌細(xì)胞增生并產(chǎn)生膠原及彈力纖維；中膜平滑肌增生肥大，膠原及彈力纖維、蛋白多糖增加，致中膜增厚。結(jié)果也導(dǎo)致血管壁增厚，管腔狹窄。這種改變?cè)谀I臟的弓形動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈尤為明顯。3．內(nèi)臟病變期（三期）

此期為高血壓病晚期，全身細(xì)、小動(dòng)脈硬化進(jìn)一步發(fā)展。（1）心臟的病變：主要為左心室肥大。a.早期，向心性肥大。肉眼：心臟重量增加，左心室壁明顯肥厚，可達(dá)1.5-2.5cm（正常為0.9cm），乳頭肌和肉柱均明顯增粗。鏡下：心肌細(xì)胞變粗、增長(zhǎng)，可有較多分支。細(xì)胞核較長(zhǎng)且粗大。b.晚期，離心性肥大，最終導(dǎo)致心力衰竭。（2）腦的病變：1)腦出血：是高血壓病最嚴(yán)重且常導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥。部位：主要在大腦基底節(jié)和內(nèi)囊。少數(shù)可發(fā)生在大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。出血擴(kuò)展到內(nèi)囊----對(duì)側(cè)肢體癱瘓和感覺(jué)散失出血破入腦室----患者常迅速死亡出血后仍存活的患者----形成囊腫2)腦軟化：由于細(xì)、小動(dòng)脈的病變?cè)斐善涔┭獏^(qū)腦組織缺血，導(dǎo)致出現(xiàn)多數(shù)小軟化灶（微梗死灶）。鏡檢下為染色較淺、質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死逐漸被吸收或由小膠質(zhì)細(xì)胞吞噬,最后由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，形成膠質(zhì)瘢痕。3)高血壓腦?。河捎诩?xì)、小動(dòng)脈發(fā)生廣泛而劇烈的痙攣，使毛細(xì)血管通透性增高，引起急性肺水腫和顱內(nèi)壓升高。臨床表現(xiàn)為血壓顯著升高，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、甚至昏迷，稱為高血壓腦病。在高血壓早期即可出現(xiàn)。（3）腎的病變：肉眼：病變同時(shí)累及雙腎，呈彌漫性分布?？梢?jiàn)雙側(cè)腎對(duì)稱性縮小、質(zhì)地變硬、重量減輕，表面彌漫分布的細(xì)小顆粒，切面見(jiàn)腎皮質(zhì)變薄稱作原發(fā)性固縮腎。鏡下：腎小球入球小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球變性、壞死、最后纖維化和玻璃樣變，其相應(yīng)的腎小管萎縮、消失。而相對(duì)正常的腎小球則發(fā)生代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)纖維組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。(4)視網(wǎng)膜病變：高血壓病時(shí)，視網(wǎng)膜血管的改變與各期細(xì)、小動(dòng)脈的病變相一致，臨床上常可通過(guò)檢查眼底觀察視網(wǎng)膜血管的變化，判斷高血壓的嚴(yán)重程度及預(yù)后。一般視網(wǎng)膜血管的變化分為4級(jí)：I級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、血管變細(xì)；Ⅱ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄變硬、動(dòng)靜脈交叉處壓迫；Ⅲ級(jí)，眼底出血或絮狀滲出；IV級(jí)，視神經(jīng)乳頭水腫。(二)惡性高血壓病惡性高血壓病又稱急進(jìn)型高血壓。本病較少見(jiàn)，僅占高血壓病的5％左右，多見(jiàn)于青壯年?？善鸩〖礊榧边M(jìn)型，也可由良性高血壓惡化而來(lái)。臨床上起病急、進(jìn)展快，血壓升高明顯，常超過(guò)30.66/17.3kPa（230/130mmHg）。病變主要累及全身細(xì)、小動(dòng)脈，但以腎和腦的損害最嚴(yán)重。1．細(xì)動(dòng)脈的病變(1)細(xì)動(dòng)脈的纖維素樣壞死：這是惡性高血壓病的基本病變。壞死累及細(xì)動(dòng)脈壁的內(nèi)膜和中膜，其內(nèi)有血漿成分滲入，可見(jiàn)核碎片，極少見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。光鏡下見(jiàn)壞死部位紅染無(wú)結(jié)構(gòu)、具折光性。此種變化使血管壁極度增厚。(2)壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：部分壞死的細(xì)動(dòng)脈管壁及其周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)單核細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。2．小動(dòng)脈的病變：主要表現(xiàn)為增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，內(nèi)膜有多量增生的平滑肌及其產(chǎn)生的大量