護(hù)士分層培訓(xùn) 人工氣道管理課件

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理1氣道管理與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理2ICU十大安全管理目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生二預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎三預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染四提高人工氣道患者吸痰的安全性五提高危重癥患者保護(hù)性約束的安全性六提高患者管道安全七提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性八預(yù)防與減少危重患者壓瘡的發(fā)生九提高血管活性藥物使用的安全性十執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理3人工氣道

簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管 氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）

氣管切開置管 環(huán)甲膜穿刺置管2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理4

口咽管置入

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理52024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理6經(jīng)鼻氣管插管

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理72024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理82024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理92024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理102024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理11導(dǎo)管選擇導(dǎo)管內(nèi)徑選擇成人：女性－內(nèi)徑7.0~8.0，距門齒為21cm左右；男性－內(nèi)徑7.5~8.5，距門齒23cm左右。

經(jīng)鼻插管時(shí)深度應(yīng)比經(jīng)口插管的深度多3cm左右小兒：大于1歲：經(jīng)口插管深度（cm）=1/2年齡+13；經(jīng)鼻插管深度（cm）=1/2年齡+15。

小于1歲：經(jīng)口（鼻）插管深度（cm）=1/2體重+8(9)

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理12建立人工氣道的主要目的＊預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢＊對(duì)于意識(shí)不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺＊便于呼吸道分泌物的吸引清除＊為機(jī)械通氣提供一封閉的通道2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理13人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻

人工氣道管理中最為嚴(yán)重的臨床急癥常常威脅病人生命

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理14

呼吸道梗阻的常見原因--上呼吸道

舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣

咽喉水腫舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見原因2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理15呼吸道梗阻的常見原因--下呼吸道

咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理162024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理172024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理182024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理19

人工氣道的特點(diǎn)--簡易人工氣道

由于舌后墜、分泌物或嘔吐物、血凝塊或異物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不適于氣管內(nèi)插管，更不必做氣管切開2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理20人工氣道的特點(diǎn)--簡易人工氣道口咽通氣管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理21人工氣道的特點(diǎn)--簡易人工氣道鼻咽通氣管

利于口腔護(hù)理,無惡心、嘔吐 病人耐受較好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理22人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)口氣管插管操作簡單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適口腔護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲，影響語言的溝通2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理23人工氣道的特點(diǎn)--經(jīng)鼻氣管插管易于固定且相對(duì)安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用持管鉗將導(dǎo)管氣囊夾至破裂而需更換導(dǎo)管并發(fā)癥相對(duì)較多2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理24人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管易于固定且較安全多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)管較短，管腔較大，易于吸痰解剖死腔相對(duì)減小，氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理25人工氣道的特點(diǎn)--氣管切開置管操作復(fù)雜,創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留有瘢痕并發(fā)癥較多

出血、皮下氣腫或縱膈氣腫 氣胸、切口感染2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理262024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理272024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理28臨床適應(yīng)癥–近端加長頸部較厚或圓潤皮膚表層到氣管壁之間距離較厚需要近端加長的氣切管可用于較肥胖患者2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理29臨床適應(yīng)癥–遠(yuǎn)端加長氣管狹窄氣管腔較窄要求遠(yuǎn)端加長的氣切管氣管軟化氣管壁變軟要求遠(yuǎn)端加長的氣切管氣管解剖結(jié)構(gòu)較長者要求遠(yuǎn)端加長的氣切管2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理30氣切管固定帶(TTH)柔軟，棉質(zhì)泡沫墊，使患者配戴舒適，皮膚接觸感好2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理31環(huán)甲膜穿刺置管

＊ 緊急情況 ＊ 插管困難 ＊ 會(huì)厭水腫 ＊ 頸椎損傷引起呼吸道受損者 ＊ 咽喉骨折2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理32

人工氣道對(duì)病人的不良影響＊干擾正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞＊抑制了正常的咳嗽反射＊影響病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙＊病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理33人工氣道的管理維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢

減少或延遲“導(dǎo)管相關(guān)性肺炎”的發(fā)生2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理34BECDA口腔護(hù)理氣囊的管理氣道濕化胸部物理治療有效吸引人工氣道的管理2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理35

人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管

無拔管指征患者的人工氣道意外脫出

病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管 固定不當(dāng) 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉 氣管切開導(dǎo)管過短2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理36人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管插管的固定方法

如圖所示，AB固定在病人顏面部，CD將牙墊與氣管 插管固定在一起A┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓B┗━━━━━━━━━┓┏━━━━━━━━━┛┏━━━━━━━┛┗━━━━━━━┓C┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛D2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理37人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管安全固定氣管切開導(dǎo)管的固定方法

＊固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間 隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶 的松緊度

＊固定帶切忌用繃帶2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理38人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管套管脫出的處理

脫出8cm以內(nèi)，吸出口鼻及氣囊上滯留物、放氣囊、插回、拍胸片固定位置脫出8cm以上，放氣囊、拔出插管、給氧、觀察、重插2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理39人工氣道的管理—預(yù)防意外拔管氣管切開

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，報(bào)告值班醫(yī)師，打開氣管切開包，備好甲狀腺拉鉤7—10天竇道形成，吸痰、放氣囊、插回套管2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理40人工氣道的管理––預(yù)防意外拔管避免危險(xiǎn)隱患＊每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶＊保持病人臉部的清潔，保持膠布的黏附度＊每日檢查氣管插管的深度＊對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人，應(yīng)適當(dāng)約束＊呼吸機(jī)管道不宜固定過牢＊操作時(shí)應(yīng)先將呼吸機(jī)管道從固定架上取下2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理41人工氣道的管理––氣道溫濕化管理目的

替代上呼吸道的溫、濕化功能2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理422024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理43濕化

現(xiàn)在的濕化裝置

替代上呼吸道的溫、濕化功能2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理44人工氣道的管理––氣道溫濕化管理

溫濕交換過濾器過濾濕化(人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理452024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理46濕化加強(qiáng)呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染的重要措施之一。良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于預(yù)防肺部感染。濕化液的溫度應(yīng)保持在32～35℃，進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平。如需加強(qiáng)濕化，可提高吸入氣體溫度，但不應(yīng)高于40℃。如溫度高于40℃，即使水蒸汽飽和，纖毛運(yùn)動(dòng)也會(huì)消失，并有喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸功能增加等，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生呼吸道粘膜燒傷。溫度低于30℃，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，因此應(yīng)控制濕化液的溫度，達(dá)到良好的濕化效果。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理47人工氣道濕化吸痰前滴注生理鹽水：軟化和稀釋痰液，濕潤吸引導(dǎo)管，刺激咳痰主動(dòng)濕化：呼吸機(jī)回路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器被動(dòng)濕化：熱濕轉(zhuǎn)化器（HME),即人工鼻：收集并保存呼出氣的熱和水來溫濕吸入的氣體，并對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理48何謂最佳濕化？目前普遍認(rèn)為機(jī)械通氣時(shí)，使吸入氣體接近中心體溫（37℃），100%RH(約為44mg/L)最為合適。各項(xiàng)研究均證明在該條件下粘液纖毛的轉(zhuǎn)運(yùn)速度最快；Ryan等研究了10例氣管插管機(jī)械通氣病人的能量平衡后發(fā)現(xiàn)，吸入氣體在體溫37℃、100%RH時(shí)，氣道的工作負(fù)荷和水分丟失呈中性。一般不宜＞40℃。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理49濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理50生理鹽水滲透壓與身體細(xì)胞相同,但在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后可變?yōu)楦邼B而刺激呼吸道粘液細(xì)胞。喬雨晨,張瑩,謝茲.老年患者人工氣道濕化的進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(1):26.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理510.45%氯化鈉

0.45%氯化鈉優(yōu)于早期常用的生理鹽水。在氣道內(nèi)發(fā)生再濃縮后,溶液的濃度接近生理鹽水,對(duì)支氣管沒有刺激作用。黃紅玉,李春艷,吳永平,等.0.45%鹽水氧氣射流霧化在氣管切開患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)志,2007,22(10):31-322024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理52蒸餾水屬低滲液體,對(duì)痰液的稀釋能力較強(qiáng),用于痰液粘稠且多的患者。蒸餾水因其不含雜質(zhì),被廣泛應(yīng)用于呼吸機(jī)常規(guī)呼吸道濕化。章潔.涂穎呼吸道濕化在氣管切開護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志[J],2007,24(6):45-46〔4〕于翔.氣管切開后的濕化護(hù)理2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理53α-糜蛋白酶稀釋液通過溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液,主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出患者。于翔.氣管切開后的濕化護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào),2007,28(6):738-7402024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理541.25%碳酸氫鈉屬堿性藥物,有學(xué)者使用1.25%碳酸氫鈉進(jìn)行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。徐梅英等通過臨床研究認(rèn)為,有干痂或血痂時(shí)用2.5%碳酸氫鈉溶液稀釋痰液效果最好。但陳超男等指出碳酸氫鈉液用量過大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。所以應(yīng)根據(jù)患者情況恰當(dāng)使用,防止不良反應(yīng)發(fā)生。

章潔.涂穎呼吸道濕化在氣管切開護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(6):45-46徐梅英.氣管切開術(shù)后痰稀釋液滴及痰吸引方法的探討[J].中國基礎(chǔ)醫(yī)藥,2004,11(10):1270-1271陳超男.兩種人工氣道濕化方法的效果比較[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(3):67〕伍珍貴.定時(shí)熱濕霧化吸入在氣管切開術(shù)后氣道濕化中的效2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理55抽取濕化液3～5ml,濕化液直接注入氣管內(nèi)李莉娟等認(rèn)為在患者吸氣時(shí)沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入,能使患者將濕化液吸入氣管深處,從而提高其稀釋痰液,濕化氣道的作用。張翠萍等則主張氣管內(nèi)滴藥應(yīng)在患者吸氣末進(jìn)行。陳淑琴等總結(jié)了近幾年國外有關(guān)這方面的經(jīng)驗(yàn),從中發(fā)現(xiàn)在很大程度上,氣管內(nèi)滴入生理鹽水不但沒有發(fā)揮有利的作用,反而帶來不少負(fù)面影響,如引起氧飽和度下降、不能與分泌物混合、使痰液縱深轉(zhuǎn)移進(jìn)入肺內(nèi)或頻繁進(jìn)入氣道、吸痰和滴注將大量細(xì)菌帶入氣道而增加了感染機(jī)會(huì)等,提出了氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù),提倡采用其他的濕化方法。李莉娟,鄧瓊芳,吳瓊芳.俯臥位機(jī)械通氣治療成人呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理與監(jiān)測(cè)[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(12):192.張翠萍,梁愛瓊.老年病人經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(4):312.陳淑琴,王茂娟.對(duì)氣管內(nèi)滴注生理鹽水常規(guī)護(hù)理操作的商榷[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(3):211-212.

氣管內(nèi)間斷滴藥2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理56氣管內(nèi)持續(xù)給藥法目前國內(nèi)較多研究表明持續(xù)濕化優(yōu)于間斷濕化。微量注射泵法是目前較好的方法,用一次性50ml注射器抽取濕化液,連接靜脈頭皮針,取下針頭,連接到氣管導(dǎo)管內(nèi)壁5～8cm,并用膠布固定于外周,根據(jù)患者痰液的粘稠度、量及患者的生理需要調(diào)整速度。也可將配好的藥液如同靜脈輸液一樣,如上法除去頭皮針的針頭,插入氣管套管內(nèi),用輸液泵或調(diào)節(jié)器來控制滴入的速度,這些方法每次進(jìn)入呼吸道量少,對(duì)氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù),保持呼吸通暢。董詠梅,鄭曉燕.微量注射泵在人工氣道濕化中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(9):9-10.武淑萍,陳京立.輸液泵控制氣道濕化對(duì)減少人工氣道并發(fā)癥的作用[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):193-195.蘆良花,孫明明,孟輝.氣管切開兩種氣道濕化法效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(5):336-337.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理57臨床上常用的霧化吸入裝置有:定量吸入器(MDI)、干粉吸入器、超聲霧化吸入器、以氧氣為驅(qū)動(dòng)壓的霧化吸入器、以壓縮空氣作為驅(qū)動(dòng)壓的霧化吸入器。其中以氧氣為驅(qū)動(dòng)壓的霧化吸入器,具有操作簡單、藥物直達(dá)病灶、局部病灶藥物濃度高、安全性好、毒副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),在臨床上較為常用。雖然霧化器在臨床上專人專用,避免了交叉感染,但近年來,一些學(xué)者對(duì)霧化器進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),均培養(yǎng)出致病菌,故霧化器的消毒工作已引起越來越多醫(yī)護(hù)人員的重視。由于霧化吸入法起不到氣道加溫的作用,故臨床常用于氣道內(nèi)給藥的治療。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理58人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染無菌操作一次性吸痰二人操作密閉式吸痰2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理59人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染吸痰的意義

☆清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防 止分泌物墜積和細(xì)菌滋生，預(yù)防肺部感染☆保持呼吸道通暢，減小氣道阻力☆防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道☆留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰本身也可造成氣管內(nèi)皮粘膜和纖毛損傷，形成氣管內(nèi)炎癥和水腫2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理60吸痰方法開放式吸痰密閉式吸痰2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理61氣道分泌物吸引開放式吸痰管類型：多種，均質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管末端光滑長50cm側(cè)孔3-5個(gè)，位置及大小管徑2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理62支氣管鏡吸痰與聲門下吸引直視下吸痰技術(shù)性較強(qiáng)聲門下吸痰：聲門下、氣囊上區(qū)域2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理632024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理64吸痰時(shí)機(jī)過于頻繁：窒息、低氧血癥、氣管粘膜損傷、肺部感染按時(shí)吸痰適時(shí)吸痰：粘稠度、痰液量、咳痰能力、觀察波形、物理治療后、體位更換前2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理65常規(guī)吸痰

每2h翻身拍背后吸痰1次,如痰液較多時(shí),可隨時(shí)吸痰。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),如患者痰液不多,過多反復(fù)的抽吸會(huì)刺激呼吸道黏膜,使呼吸道分泌物增加。王婭麗等通過臨床研究發(fā)現(xiàn),吸痰后短時(shí)間內(nèi)氧分壓明顯降低,特別是對(duì)于心臟手術(shù)患者早期,循環(huán)功能不穩(wěn)定,頻繁吸痰對(duì)患者造成不良刺激,導(dǎo)致氣道黏膜損傷,加重低氧血癥和急性心力衰竭。付愛霞.規(guī)范化吸痰對(duì)人工氣道患者肺部感染的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(9A):1698.王蓓,劉雪琴.氣道排痰護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(7A):63.王婭麗,羅艷.心臟直視手術(shù)后機(jī)械通氣患者適時(shí)吸痰的探討[J].四川醫(yī)學(xué),2007,28(1):114～115.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理66適時(shí)吸痰(1)咳嗽或有憋氣,出現(xiàn)呼吸窘迫時(shí);(2)床旁聽到氣道內(nèi)痰鳴音;(3)呼吸機(jī)氣道壓力升高或高壓報(bào)警時(shí);(4)血氧分壓或血氧飽和度突然降低時(shí);(5)頻繁嗆咳;(6)神志清醒患者主動(dòng)要求時(shí)。出現(xiàn)以上任何一種情況時(shí)均需立即吸痰。按需適時(shí)吸痰,其效果等同或優(yōu)于定時(shí)吸痰。但對(duì)于年老體弱、需要鎮(zhèn)靜治療如亞低溫冬眠治療的患者,各種反應(yīng)能力降低,有痰液蓄積時(shí)臨床表現(xiàn)不明顯,應(yīng)定時(shí)聽診兩肺呼吸音,及時(shí)清理呼吸道。黎瓊.經(jīng)口氣管插管吸痰方法的臨床探討[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(10A):1876.潘愛紅,陶?qǐng)@.危重病人人工氣道的護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(19):1851.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理67判斷吸痰時(shí)機(jī)在體位改變、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)應(yīng)判斷是否需要吸痰。采用非定時(shí)性吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理68吸痰技巧機(jī)械胸部震動(dòng)：配合每2小時(shí)翻身胸部擠壓法：呼氣時(shí)給予擠壓，呼氣末放松達(dá)到移動(dòng)并清除分泌物動(dòng)作輕柔、旋轉(zhuǎn)提拉（非旋轉(zhuǎn)提拉）吸痰時(shí)間不超過15S2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理69吸痰的技巧舒適吸痰采用小劑量利多卡因行呼吸道黏膜表面麻醉,可減輕患者吸痰時(shí)的痛苦,有效提高吸痰時(shí)的舒適程度?；颊呷∈孢m的體位,頭部稍后仰,有利于吸痰管順利插入,減少對(duì)氣道的刺激。吸痰體位宜側(cè)臥或患側(cè)在上,有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道,便于徹底吸痰。紀(jì)浩旋.表面麻醉用于機(jī)械通氣患者吸痰的效果觀察[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,18(5):406.張紹敏,姜潔,張俊麗,等.運(yùn)用循證思維探討吸入性肺炎患者的吸痰策略[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2005,24(2):93～94.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理70缺氧的預(yù)防

吸痰時(shí)注意負(fù)壓不宜過大,一次吸痰時(shí)間不超過15s,以避免造成缺氧。痰液較多不能一次吸凈時(shí),可吸痰與吸氧交替進(jìn)行,待血氧飽和度回升后再吸痰。膨肺吸痰可使肺泡通氣量增加,擴(kuò)張小氣管,使塌陷的肺泡得以擴(kuò)張,有效預(yù)防及治療因負(fù)壓吸痰所致的肺不張,提高血氧飽和度。馮秀民,黃克霞.膨肺對(duì)負(fù)壓吸痰致肺不張的防治作用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(12):19～20.王淑敏.供氧吸痰對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者血氧飽和度的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(20):18.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理71吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現(xiàn)頻繁嚴(yán)重的心律失常，或出現(xiàn)氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應(yīng)停止吸痰，立即行機(jī)械通氣，并提高吸氧濃度2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理72目前臨床常規(guī)在吸痰前后分別給予高濃度氧吸入1～2min,能增加肺泡-肺毛細(xì)血管的氧濃度梯度,促進(jìn)氧合,可有效預(yù)防缺氧和低氧血癥的發(fā)生。梁月新.人工氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(15):1327～1328.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理73避免誤吸處理好吸痰與進(jìn)食、體位、休息的關(guān)系。每次進(jìn)食前翻身、拍背、徹底吸痰,待患者平穩(wěn)(約5min)后進(jìn)食,進(jìn)食前檢查胃排空情況,若胃排空不良,延遲進(jìn)食,進(jìn)食完畢后30min再行吸痰。平時(shí)頭高位,以減少返流和誤吸。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理74吸痰前配合胸部理療

楊霞等認(rèn)為,定時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)定向叩擊,穿透性較好,且力量平穩(wěn)、持續(xù)、頻率恒定、減少局部皮下出血的發(fā)生。吸痰前配合翻身、胸部叩擊、震顫、體位引流等有助于痰液的清除。但腦出血、腦缺血性疾病進(jìn)展期、肺出血的患者不宜拍背,以免加重病情。楊霞,黃海燕,陳冬娥.G5振動(dòng)排痰機(jī)在呼吸機(jī)治療中的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(28):2572.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理75吸痰管的選擇

根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。成人一般選用12F-14F號(hào)一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產(chǎn)生的吸引負(fù)壓過大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細(xì)則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理76吸痰深度淺部吸痰：不超過氣管套管的終末端（無損傷原則）深部吸痰：超過氣管插管的終末端，直至遇到阻力（臨床上多推薦）新生兒吸痰2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理77吸痰負(fù)壓很重要：最小負(fù)壓原則過高：氣管痙攣、氣道粘膜損傷過低：達(dá)不到效果負(fù)壓選擇：美國（13-20KPa),我國（20-26.7）有研究顯示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度痰液分別選擇13.3-16KPa、24-26.7KPa、33.3KPa2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理78判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義

痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過程中應(yīng)認(rèn)真觀察痰液的形狀，根據(jù)痰液在吸痰管接頭處的形狀和吸引管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：

姜超美,白淑玲,王辰.人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J].中華護(hù)理雜志,2000,29(7):434.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理79Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理80Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理81Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理82吸痰的順序應(yīng)遵循無菌操作原則,吸痰時(shí)應(yīng)先吸引氣管內(nèi)再吸口鼻腔內(nèi)痰液。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理83喬繼紅通過觀察認(rèn)為,先抽吸氣管內(nèi)分泌物,后抽吸口鼻腔分泌物常會(huì)引起嗆咳,口鼻腔分泌物嗆入氣道,需再次吸痰,反復(fù)吸痰加重黏膜損傷。主張吸痰時(shí)應(yīng)先吸口鼻腔分泌物,更換吸痰管后再吸氣管內(nèi)分泌物,這樣能使吸痰徹底。但這種方法不利于及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物,僅適合氣道內(nèi)痰液不多而口鼻腔痰液較多者。喬繼紅.氣管內(nèi)吸痰致氣管黏膜損傷的原因及護(hù)理對(duì)策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(12):1492.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理84臨床常根據(jù)具體情況而定,若痰液較多時(shí)可先抽吸氣管內(nèi)套管口及周圍痰液,在一定程度上迅速緩解呼吸道堵塞,在吸痰時(shí)空氣仍可進(jìn)入肺內(nèi),避免常規(guī)吸痰時(shí)患者持續(xù)處于缺氧狀態(tài),同時(shí)先抽吸氣道內(nèi)口的痰液,可避免吸痰時(shí)人為將痰液推向支氣管及肺內(nèi),引起肺部感染。痰少時(shí),應(yīng)先將吸痰管插入一定深度后打開負(fù)壓,邊旋轉(zhuǎn)邊提吸,有粘液或分泌物處稍作停留,有利于徹底吸凈痰液。金錦華,王淑蘭.氣管切開術(shù)后吸痰方法的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(20):15～16.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理852024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理86密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)提高護(hù)理人員的工作效率降低感染的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)PEEP的影響較小對(duì)心率和血壓影響較小對(duì)顱內(nèi)壓影響較小對(duì)呼吸道粘膜損傷較小減少患者對(duì)吸痰的恐懼2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理87循證資料證據(jù)水平的分級(jí)Ⅰ級(jí)例數(shù)多（＞100例）隨即試驗(yàn)，有明確的結(jié)果，假陽性（結(jié)果），或假陰性（結(jié)果）錯(cuò)誤可能性較?、蚣?jí)例數(shù)較少（＜100例）隨即試驗(yàn)，結(jié)果不肯定，有中至高度的假陽性或假陰性錯(cuò)誤的可能Ⅲ級(jí)非隨機(jī)，與同時(shí)期的結(jié)果對(duì)比Ⅳ級(jí)非隨機(jī)，與以往的結(jié)果對(duì)比Ⅴ級(jí)病例組，無對(duì)照的研究，或是專家的意見2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理88

吸痰指南1.吸痰前必須根據(jù)個(gè)體差異徹底評(píng)估患者吸痰的適應(yīng)征，密切觀察吸痰過程。在病人能夠的前提下應(yīng)該鼓勵(lì)病人自己咳出分泌物。(LevelIV)2.由于前在危險(xiǎn)，吸痰要熟練操作，手法輕柔。(LevelIV)3.人工氣道的患者吸痰前不應(yīng)注入生理鹽水。

(LevelIII.1)4.人工氣道的患者吸痰時(shí)應(yīng)有消毒技術(shù)。(LevelIV)5.吸痰管內(nèi)徑不要超過人工氣道的1/2。(LevelIV)6.吸痰時(shí)間小于10~15秒。(LevelIV)7.吸前的血氧水平高可以能夠減小吸后低氧狀態(tài)。(LevelIV)8.根據(jù)病人體塊選擇潮氣量可以減少潛在的吸痰困難.。(LevelIII.1)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理89吸痰指南9.高氧通氣時(shí)注意吸氧時(shí)間應(yīng)包括氧氣通過管道并到達(dá)患者的時(shí)間。(LevelIV)10.吸痰前的高/低通氣應(yīng)該使用呼吸機(jī)而非人工球囊進(jìn)行，以減輕血液動(dòng)力學(xué)的變化。(LevelIII.2)11.Useamaximumoftwosuctionpasses.(LevelIII.1)12顱內(nèi)壓增高、心血管手術(shù)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可能具有過渡通氣的適應(yīng)征。(LevelII)13.若已知平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓增加，吸痰至少間隔10分鐘，盡可能徹底評(píng)估，不要機(jī)械的按照護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行。(LevelIII.1)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理90人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部物理治療的主要方法體位引流胸部叩擊 胸部震顫(排痰機(jī))刺激咳嗽

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理91人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染體位引流

體位有多種，以所要引流的肺葉而定，將所要引流的肺葉抬高目的是利用重力作用，促進(jìn)肺部分泌物的流動(dòng)，有利于分泌物的排出2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理922024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理93人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部叩擊

雙手手指并攏，手掌呈杯狀，保持手指彎曲，拇指緊靠食指，雙手有節(jié)奏的交替扣擊胸部要引流的部位。為達(dá)到效果，必須在你的手和患者表皮之間存留空氣。目的是利用機(jī)械性的拍打方法，使黏附于支氣管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理942024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理95人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染胸部震顫

手平放在患者胸部要引流的部位，手指伸直并攏，肩部和手掌快速、小幅度的顫動(dòng)，震顫頻率可高達(dá)200次以上。主要是促進(jìn)痰液活動(dòng)和清除

排痰機(jī)--通過深層振蕩將痰液粉碎并協(xié)助排入大氣道2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理962024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理97人工氣道的管理––預(yù)防下呼吸道細(xì)菌污染預(yù)防醫(yī)源性污染

☆呼吸治療管路及裝置要固定使用☆呼吸機(jī)和霧化管道應(yīng)定期更換、消毒☆呼吸治療裝置消毒后應(yīng)保持干燥，并 包裝完整，保持密閉性及外層的清潔2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理98導(dǎo)管扭曲原因：頭頸部過度活動(dòng)，呼吸機(jī)管道牽拉等處理：調(diào)整頭頸部位置并重新固定呼吸機(jī)管道人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理99人工氣道的管理–預(yù)防人工氣道梗阻氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開原因：頭頸部位置改變或?qū)Ч芪恢酶淖?，氣? 充氣過多或氣囊偏囊，氣管導(dǎo)管使用時(shí) 間過長等處理：將氣囊氣體抽出，再重新慢慢充氣2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理100人工氣道的管理–預(yù)防人工氣道梗阻

氣囊嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口 氣囊充氣不足2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理101人工氣道的管理––預(yù)防人工氣道梗阻痰栓或異物阻塞導(dǎo)管原因：痰栓或異物（如血塊等）阻塞人工 氣道處理：沖洗氣道，刺激咳嗽，稀釋痰液將 痰栓或異物吸出緊急處理:應(yīng)立即拔除氣管內(nèi)插管或氣管切 開導(dǎo)管，然后重新建立人工氣道

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理102

人工氣道的管理–氣囊套囊問題 ☆ 高容量低壓氣囊

☆ 理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣 量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的 毛細(xì)血管血流灌注

☆ 臨床上應(yīng)選擇“最小封閉容積”和“最小封 閉壓力”

☆ 可使用氣囊壓力計(jì)測(cè)量氣囊壓力，最高不 可超過18mmHg(25cmH2O)

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理103人工氣道的管理—?dú)饽姨啄覇栴}氣囊充氣量

理想的氣囊壓力：小于25cmH2o（毛細(xì)血管滲透壓）

最小漏氣技術(shù)：吸氣時(shí)有少量氣體漏出方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止從0.1ml開始，抽出氣體，直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理104人工氣道的管理—?dú)饽姨啄业膯栴}最小閉合技術(shù)：吸氣時(shí)剛好無氣體漏出方法

方法：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點(diǎn)：易發(fā)生氣道損傷2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理105

人工氣道的管理––氣囊套囊問題

☆ 可使用氣囊壓力計(jì)或其它方法測(cè)量氣 囊壓力，25--30cmH2O

☆ 非機(jī)械通氣時(shí)，要定時(shí)充氣放氣 ☆ 氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理106

人工氣道的管理––交流溝通

對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理107呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP)原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣治療后48小時(shí)或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化、臨床高度提示為一次新的感染、并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理108機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎接受機(jī)械通氣超過2天的病人,有20--70%會(huì)患VAP有VAP的病人,其中50%會(huì)因?yàn)榉窝谆蚱湎嚓P(guān)情況而死亡VAP病人不管是存活還是死亡，都會(huì)延長住院時(shí)間延長住院時(shí)間=增加醫(yī)療費(fèi)用存活病人往往有繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化，從而影響生存質(zhì)量和造成肺功能的損害2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理109院內(nèi)感染發(fā)生率-USA2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理110呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)×1000ICU所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理111VAP相關(guān)因素人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，破壞了正常情況下氣道對(duì)病原體的過濾和肺特異性免疫保護(hù)作用；呼吸機(jī)及其管道的污染；人工氣道管理不善，操作導(dǎo)致污染；誤吸；年齡大、營養(yǎng)狀況差、內(nèi)環(huán)境紊亂、機(jī)體免疫功能降低等2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理112呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生基礎(chǔ)

細(xì)菌通過血液途徑到達(dá)肺導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內(nèi)進(jìn)入，導(dǎo)致肺炎發(fā)生細(xì)菌由氣管插管的氣囊上方進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致肺炎發(fā)生（主要途徑）2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理113VAP與氣道管理預(yù)防VAP的措施氣管插管的途徑呼吸機(jī)管路更換的頻率氣道加濕器的類型選擇更換加濕器的頻率開放式或封閉式吸痰更換密閉式吸痰系統(tǒng)的頻率可聲門下吸引的氣管內(nèi)插管對(duì)VAP的影響動(dòng)力翻身床與普通床對(duì)VAP的影響病人的體位選擇對(duì)VAP的影響2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理114問題的產(chǎn)生微小誤吸細(xì)菌的變異和耐藥因預(yù)防性使用抗生素，而造成的敏感性降低免疫功能低下胃腸/肺環(huán)境的改變操作者失誤—外源性2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理115VAP防治策略一般防治策略與胃腸道有關(guān)的防治措施與患者體位有關(guān)的治療措施與人工氣道有關(guān)的防治策略與機(jī)械通氣有關(guān)的防治措施2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理116微小誤吸胃內(nèi)細(xì)菌定植GNB是VAP最常見主要致病菌10%的健康人口咽部有GNB定居口咽部定植菌誤吸是VAP的最重要機(jī)制和途徑胃腸道是GNB最主要的定植場(chǎng)所2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理117誤吸定義口咽或胃內(nèi)容物經(jīng)過喉吸入下呼吸道胃酸：化學(xué)性肺（Mendelson’ssyndrome）口咽分泌物：吸入性肺炎（細(xì)菌性）其他：氣道阻塞、肺膿腫、慢性間質(zhì)纖維化等誤吸：重在管理，重在預(yù)防2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理118聲門持續(xù)處于開放狀態(tài)細(xì)菌通過分泌物作為載體遷移進(jìn)入氣管分泌物池位置高于氣管套囊口咽腔和胃液的分泌物是主要的細(xì)菌進(jìn)入肺內(nèi)的主要通道，也是誤吸/微量誤吸發(fā)生的重要原因。細(xì)菌，分泌物(e.g.HCl,bile)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理119研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立高危因素一般維持在25～35cmH2O趙靜月等通過對(duì)人工氣道氣囊內(nèi)壓力的連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)氣囊壓力校正后6小時(shí)，已經(jīng)有50％氣囊內(nèi)壓力降至正常低限，8小時(shí)則僅留12.5％的氣囊內(nèi)壓力位于正常值內(nèi)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理120吸痰過程中易發(fā)生咳嗽，人工氣道套囊內(nèi)壓力波動(dòng)明顯，建議臨床上在吸痰后30分鐘內(nèi)調(diào)整套囊內(nèi)壓力，必要時(shí)立即調(diào)整2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理121氣管粘膜和血流氣管動(dòng)脈圧：40mmHg?氣管靜脈壓：25～35mmHg2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理122目前大家的習(xí)慣是怎么樣的?

90％以上的國內(nèi)醫(yī)院在一些醫(yī)院的日常工作手指觸摸按壓測(cè)試2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理123常見的套囊壓力問題目前PVC套囊材料:典型的套囊壁的折疊現(xiàn)象(所有的高容量低壓套囊)聲門下分泌物通過流入氣管的通道,VAP的主要原因2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理124在使用高容量低壓氣管導(dǎo)管，微量誤吸是普遍的現(xiàn)象Extensivefoldingofcuffmaterial”containingsecretionsisseenatallcuffpressures(25–100cmH2O).Seegobinetal.BrMedJ.1984;288:965-968.“…h(huán)igh-volume,low-pressure(HVLP)cuffswereintroduced....thesehavefailedtodemonstrateeffectivepreventionofleakageinvitroandinvivo.”Dullenkopfetal.IntensiveCareMed.2003;29:1849-1853.Microaspirationfoundin100percentofgeneralendotrachealanesthetics.Seegobinetal.CanAnaesthSocJ.1986;33:273-279.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理125TheTaperGuard套囊技術(shù)2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理126套囊近端:Cuffdiameter>Trachealdiameter

封閉帶:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally獨(dú)特的錐形套囊能夠在一定位置匹配氣管直徑大小.在這點(diǎn)最小化皺褶和通道的存在確保封閉區(qū)達(dá)到不同插管形狀的形狀，尺寸大小2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理127微小誤吸胃內(nèi)容物返流和吸入 食道括約肌功能缺失 危重患者臥位不當(dāng) 胃容量和壓力升高2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理128微小誤吸氣管插管成為誤吸的途徑

氣管插管成為微小誤吸進(jìn)入肺的通道氣囊成為危險(xiǎn)儲(chǔ)物的閥門2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理129微小誤吸的控制喂養(yǎng)和胃管的安置氣管插管的重新設(shè)計(jì)氣囊的管理2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理130喂養(yǎng)和胃管胃管最好安置到幽門以下小量多次持續(xù)喂養(yǎng)比較大量數(shù)次喂養(yǎng)好如果誤吸難以控制，可采用經(jīng)皮空腸營養(yǎng)或 TPN2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理131氣管插管的重新設(shè)計(jì)

氣囊壓力25cmH2O-30cmH2O氣囊壓力不足將使VAP發(fā)生率上升4-6倍2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理132有效的聲門下吸引有效的聲門下吸引可減少誤吸，防止VAP。人工氣道的建立破壞了呼吸道的正常解剖和功能，聲門與氣囊之間的間隙成為一死腔，常常有大量分泌物在此潴留。研究顯示氣囊上分泌物與下呼吸道的病原菌一致率高于50％。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理1332024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理134Subglotticsecretiondrainagewithintegratedsuctionline

2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理135氣囊的管理在VAP的控制中，氣囊的管理是關(guān)鍵在松氣囊之前，一定要對(duì)氣囊上區(qū)域進(jìn)行吸引不在喂養(yǎng)后1～2小時(shí)，對(duì)氣囊松氣2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理136氣囊定期放氣-充氣是不必要的氣囊放氣后，1小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。氣囊放氣5分鐘不可能恢復(fù)局部血流?？梢姡虝r(shí)間氣囊放氣不能達(dá)到恢復(fù)粘膜血流的目的。聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，定期氣囊放氣有可能增加了反復(fù)誤吸的可能性。對(duì)于機(jī)械通氣支持條件比較高的危重患者，特別是依賴于高水平呼氣末正壓(PEEP)的呼吸衰竭患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，PEEP不能維持，并可能引起循環(huán)波動(dòng)，因此，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。常規(guī)的定期氣囊放氣-充氣，往往使醫(yī)師或護(hù)士忽視氣囊容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。氣囊內(nèi)壓力要每班監(jiān)測(cè)，氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。

劉大為.危重病學(xué)分冊(cè).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.6.2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理137氣囊壓力與容積曲線2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理138體位護(hù)理：半臥位、翻身床半臥位是VAP防治中簡單、經(jīng)濟(jì)、有效并安全的措施。機(jī)械通氣患者第一個(gè)24小時(shí)取平臥位是VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素。半臥位顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。平臥位、左右側(cè)臥位時(shí)始終保持抬高床頭30~45°，可以明顯降低VAP的發(fā)生。有條件可以使用翻身床動(dòng)態(tài)改變患者體位，促進(jìn)分泌物引流，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理1392024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理140體位美國CDC規(guī)定：無半坐臥位禁忌癥↓床頭抬高30~45度2024/8/11護(hù)士分層培訓(xùn)：人工氣道管理141不同體位支氣管分泌物表1