血清酶變化的生理病理機制

關(guān)于血清酶變化的生理病理機制血清酶的來源與去路一血清酶變化的生理機制二血清酶變化的病理機制三第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月一、血清酶的來源

（一）血漿特異酶：為血漿蛋白的固有成分，在血漿中發(fā)揮特定的催化作用。多數(shù)由肝臟合成并以酶原形式分泌入血，在一定條件下被激活，從而引起相應(yīng)的生理或病理變化。出凝血有關(guān)的酶或酶原、膽堿酯酶、銅氧化酶及脂蛋白脂肪酶等。（二）非血漿特異酶：①外分泌酶：由外分泌腺合成并分泌進(jìn)入血漿的酶，包括胰淀粉酶、胰脂肪酶、前列腺酸性磷酸酶等。血液中的含量與相應(yīng)分泌腺的功能及疾病有關(guān)。②細(xì)胞內(nèi)酶：存在于細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)代謝的酶，隨著細(xì)胞的不斷更新或破壞可少量釋入血液。當(dāng)其大量出現(xiàn)于血清中時，提示酶的來源組織細(xì)胞受損，最常用于臨床診斷。第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月主要的血漿特異酶（１）參與凝血及纖溶的凝血酶原，屬于蛋白酶的一些凝血因子（Ⅻ.Ⅺ.Ⅸ.Ⅹ.Ⅶ）、纖溶酶原、血漿前激肽釋放酶（２）假膽堿脂酶（３）銅氧化酶（血清銅藍(lán)蛋白）（４）卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶。（５）脂蛋白脂肪酶（來源于組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞）（６）腎素（來源于腎小球旁器）它們在血中濃度往往很高，甚至超過大多數(shù)器官細(xì)胞內(nèi)濃度，因此在血中的變化常不是升高而是下降。它們大都在肝臟合成，并以恒定速度釋放入血，肝實質(zhì)病變時，血中濃度明顯下降，常作為肝功能試驗的一部分。第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月主要外分泌酶（１）

唾液和胰液淀粉酶（２）

胰脂肪酶（３）

胃蛋白酶（４）

胰蛋白酶（５）

前列腺酸性磷酸酶它們在血中一般以失活狀態(tài)存在，疾病時可以升高，但是如分泌細(xì)胞破壞，血中濃度也可下降。第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月主要的細(xì)胞內(nèi)酶（１）一般代謝酶：廣泛分布于全身各種器官或組織，尤以心肌、肝臟、腎臟和骨骼肌等的含量特別豐富，它們在血清中的濃度與其來源細(xì)胞的更新速度有關(guān)。（2）組織專一性酶參與細(xì)胞內(nèi)代謝，隨正常細(xì)胞的新陳代謝，極少數(shù)進(jìn)入血液，細(xì)胞內(nèi)外濃度差異懸殊，病理情況下極易升高，一般很少考慮其濃度下降的臨床意義。第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月二、血清酶的去路

（一）

血清酶的半壽期(T1/2)1.定義：酶失活至原來一半時所需時間。2.半壽期代表酶從血中清除的快慢。半壽期長的酶，在血清中持續(xù)時間長。（二）血清酶的失活和排泄1.酶的清除主要是在血管內(nèi)失活或分解。2.腎小球濾過從尿液中排除——淀粉酶等。3.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月血漿中酶的半壽期酶半壽期酶半壽期AST17±5hCk-MB12±4hALT47±10hCK-BB約5hGLD18±1hALP3-7天LD1113±60hGGT3-4天LD510±2hCHE約10天CK約15hAMY3-6hCK-MM17±4hLPS3-6h從表中不難理解為什么在急性肝炎恢復(fù)期時AST先于ALT恢復(fù)正常，也很好解釋在AMI時CK-MB持續(xù)時間最短，因其半壽期只有6小時，而LD1因其半壽期長達(dá)100余小時，持續(xù)時間最長。第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月幾種血清酶的半衰期與分子量酶半壽期相對分子量ALT37～57h110000AST12～22h—ASTs約14h120000ASTm約6h100000CK約15h—CK1(CK-BB)約3h88000CK2(CK-MB)約10h87000CK3(CK-MM)約20h85000LD——LD153～173h135000LD58～12h135000ALP3～7d120000

腸ALP<1h—

骨ALP約40h—

胎盤ALP約170h—GLD約16h350000AMY3～6h—LPS3～6h48000

-GT3～4d—第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月三、血清酶的生理變異

（一）性別（二）年齡（三）進(jìn)食（四）運動（五）妊娠第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月（一）性別大多數(shù)酶在男女之間無大差異，但少數(shù)酶如CK、GGT在男女之間有明顯差異。CK：以130U/L為男性正常參考上限，100U/L為女性參考值上限。說男性肌肉比女性發(fā)達(dá)，所以血清CK在男女之間差異較大。GGT：以GGT30U/L（30℃）為女性上界值，50U/L（30℃）為男性上界值，這可能與雌激素抑制GGT合成有關(guān)。嗜酒者可誘導(dǎo)GGT合成，而嗜酒者男性多于女性。第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月（二）年齡新生兒的CK、LD、蘋果酸脫氫酶（MD）、ACP和谷氨酸脫氫酶（GLD）等常為成人2-3倍CK：出生24小時內(nèi)可為成年人的3倍，到嬰兒時降為兩倍，到青春期降到成年人值。LD：在出生時也為成人兩倍，逐漸下降到14歲和成年人值一致。同時LD1值兒童期也比成年人高，正常兒童也可出現(xiàn)LD1＞LD2。ALP：新生兒值略高于成年人。至周歲增至成年人的2-3倍。然后逐漸下降，到10歲左右發(fā)育長高期ALP又明顯升高，可達(dá)到成人的3-5倍。AMY：新生兒比成年人低。進(jìn)入老年期，有些酶也可出現(xiàn)變化，如ALP、GGT等都有輕度升高。第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月（三）進(jìn)食大多數(shù)血清酶不受飲食影響，故測酶活性不一定空腹采血。酗酒者常引起GGT明顯升高禁食數(shù)天可導(dǎo)致血清AMY下降。第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月（四）運動劇烈運動可引起血清中多種酶升高，升高程度和運動量及持續(xù)時間有關(guān)。升高的酶多為肌肉中含量豐富的CK、LD、AST、醛縮酶（ALD）和ALT等。從臨床角度，抽血化驗前不宜過度運動，以免引起解釋困難。第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月（五）妊娠妊娠期出現(xiàn)一系列生理變化，也可引起一些酶升高。胎盤產(chǎn)生耐熱的ALP可引起血中ALP值超過正常，LAP也會明顯升高。銅氧化酶在妊娠期升高，若胎兒死亡，此酶很快降至正常。分娩時，由于子宮收縮，肌肉劇烈活動，可導(dǎo)致CK、CK-BB、AST、LD等升高，這些變化與心肌損傷無關(guān)。第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月四、血清酶變化的病理機制

（一）血清酶變化機制

k1:細(xì)胞內(nèi)酶直接進(jìn)入血液的速率k2：細(xì)胞內(nèi)酶進(jìn)入細(xì)胞間隙的速率K3：酶從細(xì)胞間隙通過毛細(xì)血管壁的速率k4：酶從血液通過毛細(xì)血管壁的速率k5：酶經(jīng)由淋巴管進(jìn)入血液的速率k6：酶在細(xì)胞間隙的清除速率k7：酶在血液的清除速率K8：酶被血中細(xì)胞或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞攝入的速率第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月（二）血清酶變化的病理機制1.酶合成異常2.細(xì)胞內(nèi)酶釋放增加3.酶在細(xì)胞外間隙的分布和運送4.酶的清除異常第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月1.酶合成異常（1）合成減少（2）合成增多血漿特異酶：細(xì)胞內(nèi)酶合成下降是引起血中酶變化的重要因素。遺傳疾?。河捎诿富蜃儺?，可引起特定的酶合成減少乃至消失，如肝-豆?fàn)詈司C合征患者，血中銅氧化酶活性可明顯下降乃至于零。增生性疾?。喝绻趋兰膊r，可因為骨細(xì)胞增生，合成分泌更多的ALP。惡性腫瘤患者血中酶升高有一部分可能與腫瘤細(xì)胞中酶合成增加有關(guān)。酶的誘導(dǎo)作用：服用苯巴比妥后?？梢鸶沃蠫GT合成增加；乙醇、巴比妥類、杜冷丁類以及雙苯內(nèi)酰脲類藥物都有此種誘導(dǎo)作用，誘導(dǎo)的酶除GGT外還可以是ALP。第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月2.細(xì)胞內(nèi)酶釋放增加大多數(shù)血清酶增高的主要原因（1）細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差異（2）酶在細(xì)胞內(nèi)定位和存在形式（3）酶蛋白分子量的大小第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月（1）細(xì)胞內(nèi)外酶濃度差異非血漿特異酶：細(xì)胞內(nèi)外濃度差可在千倍以上，因此只要有少量細(xì)胞壞死或者細(xì)胞有輕度病變，血中酶濃度就可能明顯升高。血漿特異酶：由于細(xì)胞內(nèi)外濃度差異小，細(xì)胞病變很少引起血中酶濃度明顯升高。第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月（2）酶在細(xì)胞內(nèi)定位和存在形式最容易釋放入血的是胞質(zhì)中游離的酶，如ALT，LD等。在細(xì)胞亞顯微結(jié)構(gòu)中的酶則較難溢出，除非細(xì)胞病變進(jìn)一步加重，不局限于細(xì)胞膜。特別是線粒體酶AMI病程中，線粒體AST是最后一個出現(xiàn)升高的酶，而且到達(dá)峰值時間也最遲。肝細(xì)胞中AST大部分存在于線粒體，雖然其絕對量超過ALT，但在急性肝炎時，由于細(xì)胞病變較輕，胞質(zhì)中含有大量ALT，故血中ALT往往超過AST。而在肝硬化時，主要病變?yōu)楦渭?xì)胞壞死，線粒體中AST大量溢出，血中往往AST大于ALT。GGT大量存在于肝中毛細(xì)膽管上皮膜上，當(dāng)膽道梗阻、膽汁潴留在肝中時，膽汁酸鹽有表面活性劑作用，可將GGT從細(xì)胞膜上洗脫下來，而此時不一定伴有細(xì)胞膜病變。第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月（3）酶蛋白分子量的大小酶的釋放速度大致與酶的分子量成反比。對酶在血中出現(xiàn)升高時間先后有相當(dāng)大影響。AMI時，血中最先升高的CK分子量為85000，而分子量為125000的LD出現(xiàn)升高明顯推遲。第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月3.酶在細(xì)胞外間隙的分布和運送細(xì)胞中的酶有三種途徑進(jìn)入血液：直接、組織間隙+直接、組織液+淋巴系統(tǒng)。血細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中的酶，不經(jīng)過稀釋就直接進(jìn)入血液。細(xì)胞酶既和組織間隙也和血液直接相接觸。如肝脾，它們釋放的酶很快直接入血，另有小部分進(jìn)入組織間隙。多數(shù)組織或器官中，存在著結(jié)構(gòu)致密的毛細(xì)血管，所釋放的酶大部分進(jìn)入組織液。一小部分通過毛細(xì)血管壁進(jìn)入血液外，主要經(jīng)由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液。其結(jié)果通過此途徑進(jìn)入血液的酶量不僅增高程度較低，在血中出現(xiàn)增高時間也較遲。第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月4.酶的清除異常當(dāng)腎功能減退時，血中AMY活性升高，說明酶排泄障礙而導(dǎo)致在血液中滯留。膽道梗阻時，梗阻區(qū)ALP合成加強，同時ALP排泄受阻而逆流入血，造成血液中ALP升高。第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月5.其它實驗室所測到的酶活性濃度值主要和酶量多少相關(guān)，但還受到其它物質(zhì)特別是抑制劑和活化劑的影響。在病理情況下，應(yīng)考慮有無抑制作用，因為某些藥物和毒物有抑制酶的作用。使用某些藥物治療肝炎后，還應(yīng)考慮此藥物有無可能抑制ALT活性，有機磷中毒時所測的血清膽堿脂酶和紅細(xì)胞中真性膽堿酯酶活性濃度可以很低。第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月測定方法對測定結(jié)果的影響方法溫度測定時條件：用二乙醇胺為緩沖液測出ALP結(jié)果比用氨基甲基丙烷為緩沖液的高2-3倍。在ALT測定時，如在底物中加入磷酸吡哆醛比不加者結(jié)果可增高20％-100％。第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月標(biāo)本處理對測定結(jié)果的影響在實驗室測定酶之前，標(biāo)本還要經(jīng)過采集、分離血清和貯存等一系列處理過程。酶在血中是處于一個動態(tài)變化過程，血液離開體內(nèi)后，還會有一定變化。因此在其中任何一個階段處理不當(dāng)，都有可能引起測定值變化。第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月體外溶血大部分酶在細(xì)胞內(nèi)外濃度差異明顯，少量血細(xì)胞的破壞就有可能引起血清中酶明顯升高。LD：紅細(xì)胞中LD約為血清的100倍，輕度溶血，常使原為正常的血清LD值超過參考值上限。CK：雖然紅細(xì)胞中無CK，但含有豐富腺苷酸激酶（AK），進(jìn)入血清能使某些用“連續(xù)監(jiān)測法”測定CK的值假性升高采血后如不及時將血清和血凝塊分離，血細(xì)胞中酶同樣可以透過細(xì)胞膜進(jìn)入血清，所以采血后1-2小時實驗室必須及時離心，分離血清。第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月抗凝劑大多數(shù)抗凝劑都在一定程度上影響酶活性，EDTA為金屬離子螯合劑，在去除Ca2+