血?dú)夥治鼋庾x

關(guān)于血?dú)夥治鼋庾x目錄血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的臨床意義

案例分析

第2頁,共27頁，星期六，2024年，5月目錄血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的臨床意義

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第3頁,共27頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值判斷呼吸功能判斷循環(huán)功能判斷內(nèi)環(huán)境協(xié)助診斷第4頁,共27頁，星期六，2024年，5月呼吸的概念外呼吸：肺與外環(huán)境之間的氣體交換（肺通氣）以及肺泡與肺毛細(xì)血管血液之間的氣體交換（肺換氣）過程；內(nèi)呼吸：組織毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換以及組織細(xì)胞的生物氧化過程；外呼吸與內(nèi)呼吸銜接的橋梁是循環(huán)系統(tǒng)外呼吸是整個(gè)呼吸過程的基礎(chǔ)第5頁,共27頁，星期六，2024年，5月呼吸衰竭的概念PaO2PaCO2RFI呼吸衰竭指數(shù)=PaO2÷PaCO2≦300第6頁,共27頁，星期六，2024年，5月相關(guān)概念動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：物理溶解于血液中的氧的張力。正常為80-100mmHg，反映吸入氣體的氧分壓及外呼吸的功能狀態(tài)；

靜脈氧分壓（PVO2

）：為40mmHg，反映內(nèi)呼吸狀態(tài)。血氧容量（CO2max）：100ml血液中的血紅蛋白完全氧合后的最大氧量，取決于血紅蛋白的質(zhì)與量。1.34ml氧/Hb(g)。血氧含量（CO2）：100ml血液中實(shí)際含有的氧量，包括物理溶解與化學(xué)結(jié)合的氧量；取決于PaO2和CO2max，正常情況動(dòng)脈血氧含量19-21ml/dl,動(dòng)靜脈血氧含量差為5ml/dl。第7頁,共27頁，星期六，2024年，5月相關(guān)概念血氧飽和度(SO2）：血紅蛋白結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)，約等于CO2/

CO2max；SaO2正常為95%-98%，SVO265%-75%。肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2：反映肺換氣（攝氧）功能的指標(biāo)，能較早反映肺部攝取氧的狀況。正常為15-20mmHg,一般不超過30mmHg.PAO2=PiO2－PaCO2/RQ=(Patm-PH2O)×FiO2－PaCO2/RQ

PiO2為吸入氣氧分壓，RQ為呼吸商（正常飲食為0.7-0.8），Patm為大氣壓，PH2O為水蒸氣壓?；旌响o脈血氧分壓(PVO2)：物理溶解于混合靜脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力。PVO2正常為35-45mmHg,SVO265%-75%,P(a-v)O2為60mmHg.第8頁,共27頁，星期六，2024年，5月目錄血?dú)夥治龅呐R床價(jià)值血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的臨床意義

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第9頁,共27頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治隹梢越o我們的信息PaO2PaCO2RFISaO2SVO2LaCBESBABk+Na+CL-Ca+AGBGHB......第10頁,共27頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）：正常為80-100mmHg意義：判斷是否缺氧及其程度PaO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2＜20mmHg不能進(jìn)行正常的有氧代謝影響因素：外呼吸功能吸入氣體氧含量心排量血紅蛋白的質(zhì)與量第11頁,共27頁，星期六，2024年，5月動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）與經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）SaO2正常為95%-98%SPO2正常為95%-98%意義：反映機(jī)體是否缺氧，不靈敏。SPO2＜90%常提示患者出現(xiàn)了呼吸衰竭；SPO2＜90%基本等同于PaO2＜60mmHg

。SPO2影響因素：外呼吸功能吸入氣體氧含量心排量及微循環(huán)功能血紅蛋白的質(zhì)與量組織細(xì)胞功能狀態(tài)皮膚顏色第12頁,共27頁，星期六，2024年，5月混合靜脈血氧分壓(PVO2)SVO2P(a-v)O2PVO2正常為35-45mmHgSVO2或SCVO2正常為65%-75%P(a-v)O2為60mmHg.意義:PVO2＜30mmHg、SCVO2＜60%，提示組織缺氧,P(a-v)O2減小說明組織攝取氧、耗氧能力、利用氧能力降低；P(a-v)O2增大說明組織需氧、耗氧增加。影響因素：外呼吸功能吸入氣體氧含量心排量血紅蛋白的質(zhì)與量組織細(xì)胞功能狀態(tài)微循環(huán)功能動(dòng)靜脈分流情況第13頁,共27頁，星期六，2024年，5月PaCO2

正常位35-45mmHg意義：反映通氣功能的唯一參數(shù)警惕：PaCO2嚴(yán)重低于正常的現(xiàn)象，常提示患者即將進(jìn)入呼吸衰竭狀態(tài)。影響因素：肺通氣功能胸廓與肺的順應(yīng)性精神因素氣道因素第14頁,共27頁，星期六，2024年，5月RFI呼吸衰竭指數(shù)=PaO2/PaCO2≦300第15頁,共27頁，星期六，2024年，5月Lac（血乳酸）正常參考范圍<2.0mmol/L需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L乳酸清除率：6小時(shí)乳酸清除率需要>10%意義：乳酸是糖無氧氧化(糖酵解)的代謝產(chǎn)物。乳酸產(chǎn)生于骨胳，肌肉，腦和紅細(xì)胞。經(jīng)肝臟代謝后由腎分泌排泄。血乳酸測(cè)定可反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量不足。乳酸水平的增高可見于多種臨床疾病。常為微循環(huán)障礙及組織缺氧所致血乳酸水平及乳酸清除率可以較地準(zhǔn)確判斷病情危重程度及預(yù)后第16頁,共27頁，星期六，2024年，5月BE（剩余堿）正常值+-2-3意義：反映血液中堿儲(chǔ)備的多少；排除了呼吸性因素，只反映代謝因素的改變。是代謝性酸中毒的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。第17頁,共27頁，星期六，2024年，5月SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）AB（實(shí)際碳酸氫鹽）正常值22-27mmol/l意義：反映集體酸堿代謝狀況的指標(biāo)，受呼吸及代謝雙重因素影響。第18頁,共27頁，星期六，2024年，5月AG（陰離子間隙）AG=(K++Na+)-(CL-+HCO3-)正常8-16mmol/l臨床意義：協(xié)助判斷三重酸堿失衡，AG>30mmol/l肯定為酸中毒；20-30mmol/l酸中毒可能性很大；17-19mmol/l只有20%有酸中毒。第19頁,共27頁，星期六，2024年，5月血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡類型與程度第20頁,共27頁，星期六，2024年，5月判斷血?dú)饨Y(jié)果是否正確根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性〖H+〗=24×(PaCO2)/(HCO3-)如果PH與H+數(shù)值不一致，則血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的PHH+

7.001007.05897.1797.15717.20637.25567.30507.35457.4407.45357.50327.55287.6257.6522第21頁,共27頁，星期六，2024年，5月判斷酸堿平衡紊亂的基本原則第一步：以pH判斷酸中毒或堿中毒；第二步：以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；第三步：根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡PH→PaCO2→HCO3-→AG第22頁,共27頁，星期六，2024年，5月常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式

原發(fā)失衡原發(fā)性變化繼發(fā)性代償預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限代謝性酸中毒[HCO3-]↓PaCO2↓ΔPaCO2↓=1.5Δ[HCO3-]±212-24小時(shí)

10mmHg

代謝性堿中毒[HCO3-]↑PaCO2↑ΔPaCO2↑=0.9Δ[HCO3-]±512-24小時(shí)55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑[HCO3-]↑急性：Δ[HCO3-]↑=0.07ΔPaCO2±1.5幾分鐘30mmol/L慢性：Δ[HCO3-]↑=0.4ΔPaCO2±33-5天45mmol/L呼吸性堿中毒PaCO2↓[HCO3-]↓急性：Δ[HCO3-]↓=0.2ΔPaCO2±2.5幾分鐘18mmol/L慢性：Δ[HCO3-]↓=0.5ΔPaCO2±2.53-5天12mmol/L說明：Δ表示變化值；代償極限：指單純型酸堿失衡代償所能達(dá)到的最小或最大值；代償時(shí)限：指體內(nèi)達(dá)到最大代償反應(yīng)所需的時(shí)間。第23頁,共27頁，星期六，2024年，5月案例某慢性肺心病人，其血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定結(jié)果如下：pH7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L，血Na+140mmol/L，CL-90mmol/L，問：該患者發(fā)生了何種類型的酸堿平衡紊亂？分析：根據(jù)病史和PaCO2指標(biāo)可推測(cè)存在呼吸性酸中毒。根據(jù)病史，肺心病發(fā)生缺氧可發(fā)生乳酸性酸中毒，但根據(jù)AG值測(cè)定AG=140-（90+40）=10mmol/L，可排除該患者有代謝性酸中毒。根據(jù)病人pH值在正常范圍，可推測(cè)病人發(fā)生了代償性呼吸性酸中毒或者病人發(fā)生了呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，若是代償性呼吸性酸中毒，則HCO3-代償升高，實(shí)測(cè)值應(yīng)在其根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得值范圍內(nèi)，若患者合并有代謝性堿中毒，則實(shí)測(cè)值應(yīng)大于其根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得值范圍內(nèi)。慢性呼吸性酸中毒時(shí)HCO3-的預(yù)計(jì)值應(yīng)等于：ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2±5.58=0.4×(67-40)±3（其中40為PaCO2的平均值）=10.8±3mmol/LHCO3-=ΔHCO3-+24=34.8±3mmol/L（其中24為HCO3-的平均值）因?yàn)閷?shí)測(cè)HCO3-為40mmol/L，高于預(yù)測(cè)范圍的最高值，說明患者除存在呼吸性酸中毒外，還存在代謝性堿中毒。第24頁,共27頁，星期六，2024年，5月案例某冠心病繼發(fā)心力衰竭患者，服用地高辛及利尿藥數(shù)月。血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定顯示：pH7.59，PaCO230mmHg，HCO3-28mmol/L，問：該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？分析：患者pH為7.59，明顯高于7.45，存在堿中毒。引起pH上升有兩種可能性：PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒；HCO3-原發(fā)性升高引起代謝性堿中毒。本例患者既有PaCO2下降，又存在HCO3-增高，故患者有可能兩種情況均存在。根據(jù)單純性酸堿平衡紊亂代償調(diào)節(jié)的規(guī)律，當(dāng)PaCO2原發(fā)性減少引起呼吸性堿中毒時(shí)，HCO3-則應(yīng)代償性減少，低于24mmol/L的正常水平，該患者實(shí)際HCO3-為28mmol/L，故存在代謝性堿中毒；當(dāng)HCO3-原發(fā)性增高引起代謝性堿中毒，PaCO2則應(yīng)代償性增高，其數(shù)值應(yīng)高于40mmHg的正常水平，該患者實(shí)際PaCO2為30mmHg，故存在呼吸性堿中毒。第25頁,共27頁，星期六，2024年，5月案例某肺心病、呼吸衰竭合并肺性腦病患者，用利尿劑、激素等治療，血?dú)饧半娊赓|(zhì)檢查為：pH7.43，PaCO261mmHg，[HCO3-]38mmol/L，血[Na+]140mmol/L，[CL-]74mmol/L，[K+]3.5mmol/L。問此患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？分析：該患者PaCO2原發(fā)性升高，為慢性呼吸性酸中毒，計(jì)算代償預(yù)計(jì)值為：Δ[HCO3-]↑=0.4ΔPaCO2±3=0.4(6