腦卒中腦血管疾病

關(guān)于腦卒中腦血管疾病腦卒中Stroke-由于急性腦循環(huán)障礙acutedisturbanceofthecerebralcirculation所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征。也稱急性腦血管病事件cerebralvascularaccident,CVA。概念Definition腦血管疾病CerebrovascularDisease

-指由于腦血管病變引起的腦功能障礙。第2頁,共192頁，星期六，2024年，5月CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語等嚴(yán)重殘疾給社會&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)概念第3頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬患病率719~745.6/10萬死亡率116~141.8/10萬男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長

65歲以上人群增長極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)

我國1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料第4頁,共192頁，星期六，2024年，5月流行病學(xué)

發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬

\死亡率增加6.6/10萬第5頁,共192頁，星期六，2024年，5月腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)第6頁,共192頁，星期六，2024年，5月(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5眼動脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán))大腦前動脈大腦中動脈

主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)第7頁,共192頁，星期六，2024年，5月

眼動脈脈絡(luò)膜前動脈后交通動脈大腦前動脈

(ACA)

大腦中動脈

(MCA)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))

主要分支第8頁,共192頁，星期六，2024年，5月大腦前動脈頸內(nèi)動脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸眶前動脈眶后動脈額極動脈額葉內(nèi)側(cè)動脈胼周動脈胼緣動脈主要分支(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)第9頁,共192頁，星期六，2024年，5月左&右大腦前動脈--前交通動脈相連大腦前動脈皮質(zhì)支供應(yīng)

大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4

額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)第10頁,共192頁，星期六，2024年，5月大腦中動脈主要分支

大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉

內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動脈中央溝動脈中央溝前動脈中央溝后動脈角回動脈顳后動脈供應(yīng)(1)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)第11頁,共192頁，星期六，2024年，5月供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動脈(鎖骨下動脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動脈圖8-4

腦基底部動脈腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))第12頁,共192頁，星期六，2024年，5月

脊髓后動脈脊髓前動脈延髓動脈

小腦后下動脈

椎動脈分支

基底動脈分支

小腦前下動脈腦橋支內(nèi)聽動脈小腦上動脈大腦后動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)第13頁,共192頁，星期六，2024年，5月

大腦后動脈分支深穿支丘腦穿通動脈丘腦膝狀體動脈中腦支后脈絡(luò)膜動脈

大腦后動脈是基底動脈終支皮質(zhì)支顳下動脈距狀動脈頂枕動脈(2)椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動脈系統(tǒng)第14頁,共192頁，星期六，2024年，5月腦血液供應(yīng)2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))頸內(nèi)--頸外動脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動脈--(頸外A)顳淺動脈(頸外A)腦膜中動脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動脈椎動脈\鎖骨下動脈--頸外動脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差

腦血液供應(yīng)的特點1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄第15頁,共192頁，星期六，2024年，5月

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來源于糖有氧代謝,幾乎無能量儲備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害第16頁,共192頁，星期六，2024年，5月1:短暫性腦缺血發(fā)作2:腦卒中：出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血(血栓形成,腦栓塞,腔梗,出血性梗死等)3:椎基底動脈供學(xué)血不全4:腦血管性癡呆5:高血壓腦病6:顱內(nèi)動脈瘤7:腦血管畸形8:腦動脈炎9:其他動脈疾病10:顱內(nèi)靜脈病11:顱外段動靜脈疾病腦血管疾病分類第17頁,共192頁，星期六，2024年，5月依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦卒中腦血管疾病分類第18頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙1.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

發(fā)作持續(xù)數(shù)min,通常30min-1h恢復(fù)緩解后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀影像學(xué)無責(zé)任病灶第19頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.腦卒中（中風(fēng)）分類依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第20頁,共192頁，星期六，2024年，5月又稱缺血性腦卒中各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織 缺血ischemia、缺氧hypoxia性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。是CVD的最常見類型，約占全部CVD的70％。一、腦梗死(Cerebralinfarct,CI)第21頁,共192頁，星期六，2024年，5月分類腦血栓形成(cerebralthrombosis)腦栓塞(cerebralembolism)腔隙性腦梗死(1acunainfarct)腦梗死(CI)第22頁,共192頁，星期六，2024年，5月一、腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見的類型，約占60％。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征血管壁病變腦動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成腦局部血流減少或供血中斷腦組織缺血缺氧、軟化壞死概念Definition

第23頁,共192頁，星期六，2024年，5月病因&發(fā)病機(jī)制基本病因，特別是動脈粥樣硬化高血壓病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈largeartery

(管徑500

m以上)見于動脈任何部位以分叉處多見1.動脈硬化arteriosclerosis第24頁,共192頁，星期六，2024年，5月

頸總動脈與頸內(nèi)\頸外動脈分叉處大腦前\中動脈起始段椎動脈在鎖骨下動脈起始部椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制常見部位1.動脈粥樣硬化第25頁,共192頁，星期六，2024年，5月

動脈炎(結(jié)締組織病connectivetissuedisease&細(xì)菌bacterium\病毒virus\螺旋體感染Spirochetalinfection等)使管腔狹窄或閉塞病因&發(fā)病機(jī)制2.動脈炎arteritis第26頁,共192頁，星期六，2024年，5月病因&發(fā)病機(jī)制藥源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoyadisease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動脈瘤dissectinganeurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。3其他少見原因第27頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.病理

腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80％椎-基底動脈系統(tǒng)約20％病理&病理生理局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死大面積腦梗死?？衫^發(fā)紅色梗死(即出血性梗死)

頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A病變血管依次為第28頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理

神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死第29頁,共192頁，星期六，2024年，5月存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)

保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶第30頁,共192頁，星期六，2024年，5月腦血流再通超過此時間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時間腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi)第31頁,共192頁，星期六，2024年，5月病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制

自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第32頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(<6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)第33頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為

椎-基底動脈主干梗死意識障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死

頸內(nèi)動脈主干\大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對側(cè)完全性偏癱偏身感覺障礙向病灶對側(cè)凝視麻痹第34頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快第35頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見于大面積腦梗死后第36頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致第37頁,共192頁，星期六，2024年，5月

安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)第38頁,共192頁，星期六，2024年，5月可無癥狀(差異較大，取決于側(cè)支循環(huán)建立情況)單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙\同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙頸動脈搏動減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征1.頸內(nèi)動脈閉塞綜合征第39頁,共192頁，星期六，2024年，5月主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢半球→完全性失語,非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征第40頁,共192頁，星期六，2024年，5月3.大腦前動脈閉塞綜合征分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)分出前交通動脈后閉塞--對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第41頁,共192頁，星期六，2024年，5月4.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第42頁,共192頁，星期六，2024年，5月5.椎-基底動脈閉塞綜合征

基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗眼球水平運(yùn)動缺如或不對稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動可受損腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第43頁,共192頁，星期六，2024年，5月5.椎-基底動脈閉塞綜合征

中腦支閉塞

Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱\對側(cè)不自主運(yùn)動)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第44頁,共192頁，星期六，2024年，5月腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱

\對側(cè)偏癱)5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第45頁,共192頁，星期六，2024年，5月小腦上\小腦后下\小腦前下動脈閉塞小腦梗死常見眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第46頁,共192頁，星期六，2024年，5月基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈血栓多見于基底動脈中部,栓塞多在基底動脈尖Caplan(1980)報道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動脈尖綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第47頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征

眼球運(yùn)動&瞳孔異常單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動脈尖綜合征第48頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征5.椎-基底動脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無明顯運(yùn)動\感覺障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動脈尖綜合征第49頁,共192頁，星期六，2024年，5月6.小腦后下動脈&椎動脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動脈解剖變異多,常見不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第50頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查第51頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.神經(jīng)影像學(xué)檢查增強(qiáng)掃描enhancementscanning有診斷意義梗死后5～6日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，1～2周最明顯，約90％的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化輔助檢查頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點是對腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差第52頁,共192頁，星期六，2024年，5月MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號,釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查第53頁,共192頁，星期六，2024年，5月輔助檢查DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈第54頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查

經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄\

動脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂第55頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.診斷

中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能診斷&鑒別診斷第56頁,共192頁，星期六，2024年，5月(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第57頁,共192頁，星期六，2024年，5月

起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰常有栓子來源的基礎(chǔ)大腦中動脈栓塞最常見→大面積腦梗死診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞第58頁,共192頁，星期六，2024年，5月二、腔隙性梗死

LacunarInfarct第59頁,共192頁，星期六，2024年，5月大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死。概念約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難第60頁,共192頁，星期六，2024年，5月高血壓小動脈硬化&透明變性→管腔閉塞病因&發(fā)病機(jī)制

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋動脈\丘腦深穿動脈\基底動脈旁中線支第61頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm病理

病灶--基底節(jié)核團(tuán)basalganglia\腦橋pons

\內(nèi)囊后肢 posteriorlimbofinternalcapsule腔隙--含液體小腔洞軟化灶第62頁,共192頁，星期六，2024年，5月

中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性發(fā)病突然或逐漸起病臨床表現(xiàn)出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙等局灶癥狀癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好一般無頭痛、顱高壓和意識障礙表現(xiàn)許多患者不出現(xiàn)臨床癥狀而由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一般特點第63頁,共192頁，星期六，2024年，5月最常見類型對側(cè)面部及上下肢輕偏癱hemiparesis,程度相同不伴感覺\視覺障礙\失語aphasia腦干病變無眩暈vertigo\耳鳴tinnitus\眼震nystagmus\復(fù)視diplopia常常突然發(fā)病，數(shù)小時內(nèi)進(jìn)展，許多患者遺留受累肢體的笨拙或運(yùn)動緩慢臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)

Fisher提出21種腔隙綜合征病灶內(nèi)囊放射冠或腦橋第64頁,共192頁，星期六，2024年，5月較常見特點:偏身感覺缺失Hemisensoryloss,可伴感覺異常paraesthesia(麻木numbness\燒灼感Burningsensation\刺痛prickingpain

\僵硬感stiffness)

臨床表現(xiàn)(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè)第65頁,共192頁，星期六，2024年，5月病變對側(cè)輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)病灶第66頁,共192頁，星期六，2024年，5月

起病突然,癥狀迅速達(dá)高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對側(cè)中樞性面舌癱對側(cè)手無力&精細(xì)動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗不準(zhǔn)\輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部病灶第67頁,共192頁，星期六，2024年，5月

以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺運(yùn)動性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞第68頁,共192頁，星期六，2024年，5月

嚴(yán)重精神障礙psychonosema

認(rèn)知功能下降假性球麻痹supranuclearparalysis

雙側(cè)錐體束征pyramidsign

類帕金森綜合征尿便失禁incontinence臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)表現(xiàn)

本病反復(fù)發(fā)作--多發(fā)性腔隙性梗死第69頁,共192頁，星期六，2024年，5月

CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)MRI呈T1低信號、T2高信號CSF和腦電圖常無陽性發(fā)現(xiàn)輔助檢查MRI顯示腦橋腔隙性梗死MRI顯示丘腦和基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗死第70頁,共192頁，星期六，2024年，5月①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶診斷&鑒別診斷1.診斷第71頁,共192頁，星期六，2024年，5月三、腦栓塞CerebralEmbolism第72頁,共192頁，星期六，2024年，5月

各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念

栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%第73頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動病因&病理根據(jù)栓子來源

栓子來源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第74頁,共192頁，星期六，2024年，5月病因&病理②非心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術(shù)時脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時血栓脫落頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞第75頁,共192頁，星期六，2024年，5月

成人腦血流量約占心血輸出量的20%

腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞的50%

腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復(fù)發(fā)生常為全身動脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1.病因第76頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng),大腦中動脈多見病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動性&可能帶菌(細(xì)菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動脈炎\細(xì)菌性動脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體&蟲卵可見肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理

腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死第77頁,共192頁，星期六，2024年，5月

高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無先兆起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點提示第78頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.腦栓塞青壯年多見活動中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識模糊&清楚臨床表現(xiàn)

頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作

椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷第79頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)大腦后動脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱&基底動脈尖綜合征第80頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點&瘀斑)常伴第81頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度&閉塞第82頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高

(早期粒細(xì)胞為主,晚期淋巴細(xì)胞為主)

脂肪栓塞CSF可見脂肪球輔助檢查第83頁,共192頁，星期六，2024年，5月3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查

頸動脈源性栓塞頸動脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊第84頁,共192頁，星期六，2024年，5月

驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來源診斷&鑒別診斷1.診斷

合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等第85頁,共192頁，星期六，2024年，5月腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH第86頁,共192頁，星期六，2024年，5月

原發(fā)性（非外傷性）腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%概念第87頁,共192頁，星期六，2024年，5月

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療第88頁,共192頁，星期六，2024年，5月

豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層第89頁,共192頁，星期六，2024年，5月病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤第90頁,共192頁，星期六，2024年，5月

出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重

神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制第91頁,共192頁，星期六，2024年，5月圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位

基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%第92頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤病理

豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦支--15%

小腦上動脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位第93頁,共192頁，星期六，2024年，5月

殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動靜脈畸形

Moyamoya病第94頁,共192頁，星期六，2024年，5月1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多

活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷第95頁,共192頁，星期六，2024年，5月殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血第96頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂

較嚴(yán)重運(yùn)動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血第97頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥(1)基底節(jié)區(qū)出血第98頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等

深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血第99頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血

較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血第100頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲第101頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物

中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間第102頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好第103頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)

中腦出血

罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診第104頁,共192頁，星期六，2024年，5月

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血第105頁,共192頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別第106頁,共192頁，星期六，2024年，5月

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好第107頁,共192頁，星期六，2024年，5月

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血第108頁,共192頁，星期六，2024年，5月CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查第109頁,共192頁，星期六，2024年，5月

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查第110頁,共192頁，星期六，2024年，5月

根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

輔助檢查2.MRI檢查第111頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出第112頁,共192頁，星期六，2024年，5月

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險疑診小腦出血不腰穿第113頁,共192頁，星期六，2024年，5月

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷第114頁,共192頁，星期六，2024年，5月

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)第115頁,共192頁，星期六，2024年，5月

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第116頁,共192頁，星期六，2024年，5月

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第117頁,共192頁，星期六，2024年，5月蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

第118頁,共192頁，星期六，2024年，5月

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第119頁,共192頁，星期六，2024年，5月①粟粒樣動脈瘤:約占75%,

年發(fā)病率6/10萬②動靜脈畸形:約占10%,

多見于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動脈區(qū)常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中

\腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病

\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因第120頁,共192頁，星期六，2024年，5月85%~90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動脈瘤多見(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理1.病理

動脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動脈&分叉40%

大腦前動脈&前交通動脈30%

大腦中動脈&分支20%

椎基底動脈&分支10%

基底動脈尖和小腦后下動脈常見第121頁,共192頁，星期六，2024年，5月粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近動靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,

常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重第122頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.發(fā)病誘因--激動\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃

短暫意識喪失,伴嘔吐\畏光\項背&下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時間死亡臨床表現(xiàn)第123頁,共192頁，星期六，2024年，5月

后交通動脈瘤--引起動眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動脈海綿竇瘺大腦前動脈瘤--精神癥狀大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)第124頁,共192頁，星期六，2024年，5月

動靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語&視野缺損等局灶體征有定位意義部分病例僅在MRA/DSA檢查時發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)第125頁,共192頁，星期六，2024年，5月

腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀

2~3w自行消失臨床表現(xiàn)第126頁,共192頁，星期六，2024年，5月3.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)第127頁,共192頁，星期六，2024年，5月4.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)第128頁,共192頁，星期六，2024年，5月②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對載瘤動脈無定位價值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)第129頁,共192頁，星期六，2024年，5月③擴(kuò)展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動脈動脈瘤破裂血液噴射到腦實質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語小腦天幕疝臨床表現(xiàn)第130頁,共192頁，星期六，2024年，5月⑤5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)第131頁,共192頁，星期六，2024年，5月圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH第132頁,共192頁，星期六，2024年，5月CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查

約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血非動脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA對直徑3~15mm動脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動脈瘤頸&載瘤動脈第133頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)第134頁,共192頁，星期六，2024年，5月3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查第135頁,共192頁，星期六，2024年，5月發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次DSA檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動脈瘤輔助檢查第136頁,共192頁，星期六，2024年，5月4.TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查第137頁,共192頁，星期六，2024年，5月

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血第138頁,共192頁，星期六，2024年，5月表8-5SAH與腦出血的鑒別要點診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第139頁,共192頁，星期六，2024年，5月(1).超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識了解超早期治療重要性&必要性力爭發(fā)病后3至6h治療時間窗內(nèi)溶栓治療(2).個體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委?3).整體化原則支持療法、對癥治療、早期康復(fù)治療、卒中的二級預(yù)防治療：1.腦梗死急性期治療原則

第140頁,共192頁，星期六，2024年，5月2.治療方法：卒中單元(strokeunit．SU)由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與，實施治療、護(hù)理、康復(fù)一體化

第141頁,共192頁，星期六，2024年，5月(1).一般治療主要為對癥治療：維持生命體征和處理并發(fā)癥1）血壓急性期血壓升高通常不需特殊處理，

收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg，需慎重降壓如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如無效必要時可應(yīng)用升壓藥第142頁,共192頁，星期六，2024年，5月2)吸氧和通氣支持：

無需常規(guī)吸氧

病情危重患者或有氣道受累者，需要氣道支持和輔助通氣

3)血糖：

>11.1mmol／L時行胰島素治療；控制在<8.3mmo／L，需監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖第143頁,共192頁，星期六，2024年，5月20％甘露醇l25～250ml／次靜點，6～8小時l次；心、腎功能不全患者可用呋塞米20～40mgiv，6～8小時l次可同時用甘油果糖250～500ml／次靜點，1～2次／日還可用糖皮質(zhì)激素和白蛋白輔助治療常于發(fā)病后3～5天達(dá)高峰。降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生4)腦水腫

cerebraledema：第144頁,共192頁，星期六，2024年，5月易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生增加卒中患者死亡率及致殘率中樞性發(fā)熱患者，以物理降溫為主(冰帽、冰毯或酒精擦浴)，必要時予以人工亞冬眠7)發(fā)熱：6)上消化道出血：易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等,導(dǎo)致病情加重5)感染：第145頁,共192頁，星期六，2024年，5月鼓勵患者盡早活動下肢抬高避免下肢靜脈輸液(尤其是癱瘓側(cè))常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測并及時加以糾正糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過快防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫8)深靜脈血栓形成(deepveinthrombosisDVT)：9)水電解質(zhì)平衡紊亂：第146頁,共192頁，星期六，2024年，5月是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心衰必要時進(jìn)行動態(tài)心電監(jiān)測和心肌酶譜檢查及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時治療不使用預(yù)防性抗癲癇治療如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時可給予相應(yīng)處理2周后有癲癇發(fā)作應(yīng)長期抗癲癇治療10)心臟損傷11)癲癇epilepsy：第147頁,共192頁，星期六，2024年，5月(2)特殊治療超早期溶栓治療

thrombolysistreatment抗血小板治療

antiplatelettreatment抗凝治療anticoagulanttherapy血管內(nèi)治療endovasculartreatment細(xì)胞保護(hù)治療cytoprotectiontreatment外科治療surgicaltherapy第148頁,共192頁，星期六，2024年，5月1)靜脈溶栓療法A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。

適應(yīng)癥

第149頁,共192頁，星期六，2024年，5月A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>15；

48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。

1)靜脈溶栓療法禁忌癥：第150頁,共192頁，星期六，2024年，5月①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血②致命性再灌注損傷和腦水腫③溶栓后再閉塞1)靜脈溶栓療法并發(fā)癥：第151頁,共192頁，星期六，2024年，5月②重組組織型纖溶酶原激活物(阿替普酶，rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg

先10%劑量i.v推注,其余在60min內(nèi)持續(xù)靜滴1)靜脈溶栓療法①尿激酶(UK)100-150萬IU加入0.9%生理鹽100ml-200ml0.5-1h內(nèi)i.v滴注第152頁,共192頁，星期六，2024年，5月大動脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者發(fā)病時間在6小時內(nèi)(椎-基底動脈血栓可適當(dāng)放寬治療時間窗)需要在DSA的監(jiān)測下進(jìn)行適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同

2)動脈溶栓療法第153頁,共192頁，星期六，2024年，5月常用阿司匹林aspirin和氯吡格雷clopidogrel急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100-325mg/d3)抗血小板治療antiplatelettreatment4)抗凝治療anticoagulanttherapy肝素heparin\低分子肝素LowMolecularHeparin\華法令warfarin準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚精蛋白Protamine)第154頁,共192頁，星期六，2024年，5月自由基清除劑：依達(dá)拉奉阿片受體阻斷劑：納洛酮電壓門控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子許多腦保護(hù)劑動物實驗有效；療效和安全性缺乏高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實5)腦保護(hù)治療第155頁,共192頁，星期六，2024年，5月血管內(nèi)支架置入術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)6)血管內(nèi)治療第156頁,共192頁，星期六，2024年，5月

幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)明顯\腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→抽吸小腦組織和后顱窩減壓術(shù)7)外科治療

嚴(yán)重頸動脈狹窄可行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)第157頁,共192頁，星期六，2024年，5月

降纖治療：巴曲酶8)其它藥物

中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究第158頁,共192頁，星期六，2024年，5月

早期進(jìn)行,個體化原則制定治療計劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對性體能&技能訓(xùn)練9)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會第159頁,共192頁，星期六，2024年，5月腦栓塞的治療1治療原則：與腦血栓形成基本相同改善循環(huán)、減輕腦水腫防止出血、減小梗死范圍2.原發(fā)病治療：心源性栓子，感染性栓子溶栓需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥第160頁,共192頁，星期六，2024年，5月與腦血栓形成治療類似主要是控制腦血管病危險因素尤其要強(qiáng)調(diào)積極控制高血壓可應(yīng)用抗血小板藥、也可應(yīng)用鈣離子拮抗劑腔梗的治療第161頁,共192頁，星期六，2024年，5月病死率約為10％，致殘率達(dá)50％以上預(yù)后：存活者中40％以上可復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高第162頁,共192頁，星期六，2024年，5月

脫水降顱壓防治再出血防治并發(fā)癥

安靜臥床2-4W

重癥嚴(yán)密觀察生命體征保持呼吸道通暢（血氧飽和度維持在90%