2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版

PAGE2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科楊力譯前言本指南由美國肝病研究學(xué)會(AASLD)批準(zhǔn)并代表學(xué)會的觀點，這些推薦意見提供了有資料支持的方法。推薦意見基于以下幾點（1）對該主題全世界近期發(fā)表的文獻進行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會評估健康實踐和設(shè)計實踐指南的使用手冊1；（3）方針政策，包括AASLD在發(fā)展和運用實踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會關(guān)于指南的政策聲明2；和（4）作者對本病的經(jīng)驗。這些推薦意見的目的是為醫(yī)師提供診斷，治療和預(yù)防方面的首選方法，與標(biāo)準(zhǔn)的治療原則相比，這些推薦意見應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運用，具體的推薦意見基于相關(guān)發(fā)表的資料。為更充分的描述支持這些推薦意見的證據(jù)質(zhì)量，AASLD實踐指南委員會為每項推薦意見提供了證據(jù)的評級（反映利益與風(fēng)險）和水平（評價其強度或可信度）（表1，選自美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會實踐指南）3，4。表1；推薦意見分級系統(tǒng)分級類型Ⅰ有證據(jù)和/或總體一致認(rèn)為診斷評價、過程或治療是有益、有用、有效的Ⅱ診斷評價、過程或治療的有用性/有效性的證據(jù)不一致和/或有觀點分歧Ⅱa證據(jù)和/或觀點權(quán)衡是贊同有用性/有效性Ⅱb證據(jù)和/或觀點顯示無有用性/有效性Ⅲ有證據(jù)和/或總體一致認(rèn)為其診斷評價/過程/治療是無用/無效，在一些患者可能是有害的證據(jù)水平類型A級

數(shù)據(jù)來源于多個隨機臨床資料或薈萃分析

B級

數(shù)據(jù)來源于單個隨機資料或非隨機研究

C級

僅為專家共識、病例觀察或醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)這些指南用于臨床可檢測到的成人腹水患者，雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項基本指標(biāo)比成人要小很多，并且在成人與兒童之間可能有不可預(yù)料的差異。影像學(xué)檢測出腹水但沒有臨床表現(xiàn)的患者尚無詳細(xì)的處理意見，因為還缺乏這一狀況自然史相關(guān)的發(fā)表資料。這些患者應(yīng)在間隔或許3個月后或者在臨床腹水明顯時行影像學(xué)復(fù)查，一旦臨床可檢測到腹水或者出現(xiàn)其它的癥狀或體征，如腹痛或發(fā)熱，則應(yīng)實施腹腔穿刺術(shù)，并可適用本指南列出的方法。在Medline查新檢索2007-2012年間文獻，搜索主題包括腹水，肝腎綜合征，飲食治療，藥物治療，放射治療，外科手術(shù)和治療。檢索僅包括英文出版文獻及人類資料。共檢索到479篇文獻，在2007年為撰寫前一版腹水指南也進行過類似的檢索。序言如使用擴展的肝臟診斷代碼，在美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第八大病因5。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見的一種，另外兩種并發(fā)癥是肝性腦病和靜脈曲張破裂出血6。大約有50％的代償期肝硬化（未出現(xiàn)以上并發(fā)癥之一）患者在10年間會發(fā)生腹水6。腹水是導(dǎo)致患者住院最常見的肝硬化并發(fā)癥7，腹水和肝腎綜合征的病理生理在其它地方已經(jīng)被回顧8。慢性肝臟疾病自然病程中，肝硬化進展到液體潴留是一個重要標(biāo)志，大約15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多數(shù)出現(xiàn)腹水的患者建議行肝移植。評估與診斷病史美國多數(shù)腹水患者（大約85%）有肝硬化（表2）10，大約15％的腹水患者是由非肝源性病因?qū)е碌囊后w潴留。成功的治療取決于腹水病因的確定，例如利尿劑治療對腹膜轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤沒有效果。腹水患者應(yīng)詢問引起肝臟疾病的危險因素，隨非酒精性脂肪性肝炎成為多數(shù)患者的病因，那些沒有明顯肝硬化病因的患者應(yīng)詢問其一生的體重（以確定超重或肥胖的年數(shù)）和糖尿病11。既往腫瘤病史，心衰病史，腎臟疾病，甲狀腺疾病和結(jié)核病史也有關(guān)聯(lián)，噬血細(xì)胞綜合征可被誤認(rèn)為肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病時可有發(fā)熱，黃疸和肝脾腫大12。體格檢查出現(xiàn)全腹膨脹應(yīng)叩診兩側(cè)脅部，如果脅部濁音較正常有所增加（如在患者仰臥位時，腹部后側(cè)面叩出氣液平面高于正常情況），則應(yīng)行移動性濁音檢查。出現(xiàn)移動性濁音檢查腹水的敏感性為83%，特異性為56%13，檢查出移動性濁音時大約已有1500ml的腹水13，如無移動性濁音，則患者有腹水的可能性小于10％13，與移動性濁音比較，液波震顫和凹坑體征繁瑣較少實施13，心肌病引起的腹水與酒精性肝硬化引起的腹水癥狀類似，肺動脈高壓也可導(dǎo)致心衰和腹水，前者可出現(xiàn)頸靜脈怒張而后者不會出現(xiàn)。檢查血腦鈉肽或前腦鈉肽濃度有助于鑒別心源性與肝源性腹水14，前者中位前腦鈉肽濃度為6100pg/mL，后者僅為166pg/mL14。表2；腹水的鑒別診斷肝硬化酒精性肝炎心臟衰竭癌癥（腹膜癌，巨大肝轉(zhuǎn)移等）“混合”性腹水如肝硬化加另一個引起腹水的病因胰腺炎腎病綜合征結(jié)核性腹膜炎急性肝衰竭Budd-Chiari綜合征肝竇阻塞綜合征術(shù)后淋巴漏粘液水腫極少數(shù)情況下巨大囊腫或假性囊腫可類似于腹水，腹腔穿刺抽取的液體有其特異性。多囊肝少數(shù)情況下可引起門靜脈高壓和腹水，影像學(xué)可提供正確的診斷15。

肥胖患者行腹水體格檢查有一定困難。如存在腹水，應(yīng)行腹部超聲加以確診。在患者就醫(yī)前腹水通常存在時間不長，相反，數(shù)月至數(shù)年的緩慢腹部增大更可能是肥胖而不是腹水。通過病史及體格檢查疑診的新發(fā)腹水，?？赏ㄟ^腹腔穿刺術(shù)和/或腹部超聲確診。腹水的病因診斷需要基于病史，體格檢查和腹水分析的結(jié)果，一般來說，很少需要進行其它的檢查。但是，通常進行肝臟超聲以篩查肝細(xì)胞癌，門靜脈血栓和肝靜脈血栓。

腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)獲取適當(dāng)?shù)母顾M行分析或許是診斷腹水病因最快捷有效的方法16，17，可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他原因引起的腹水10，此外，鑒于入院時常有較高的腹水感染發(fā)生率，進行入院檢查可能會檢測出意外的感染18。當(dāng)用套管針行腹腔穿刺術(shù)時，雖然既往發(fā)表的系列文獻報道有相對較高的發(fā)病率甚至死亡率，但近期關(guān)于腹腔穿刺術(shù)并發(fā)癥的研究證實無穿刺相關(guān)的死亡或感染19，盡管71％的患者有凝血酶原時間異常，但只有1％的患者報道出現(xiàn)并發(fā)癥（腹壁血腫）19，雖然有更嚴(yán)重的并發(fā)癥（腹腔積血或者穿刺針刺入腸道）發(fā)生20，這卻是極其罕見（<1/1000），所以并不能就此停止腹腔穿刺術(shù)。一項涉及4729例腹腔穿刺術(shù)的研究，作者報道9例出血并發(fā)癥中的8例發(fā)生在有腎功能衰竭的患者，或許血小板性質(zhì)異常預(yù)示著易于發(fā)生出血21。雖然有些醫(yī)師在給有凝血功能障礙的肝硬化患者行腹腔穿刺術(shù)前常規(guī)給予血制品（新鮮冷凍血漿和/或血小板），但該做法并沒有資料支持19，20。肝硬化患者常規(guī)檢查凝血功能并不能反映出血風(fēng)險，因為促凝與抗凝不足之間的平衡，這些患者經(jīng)常有正常的總體凝血功能23。在近期的一項有關(guān)腹腔穿刺術(shù)輸血的意見調(diào)查中，參加一個肝臟疾病凝血功能障礙會議的大約100位肝臟病學(xué)家中的50%表明，他們或者在腹腔穿刺術(shù)之前從不使用血漿或者僅僅在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>2.5時使用24。預(yù)防性輸血的風(fēng)險與成本超過了其益處。對于凝血功能障礙，只有當(dāng)臨床出現(xiàn)明顯的纖溶（深在的皮下瘀斑/血腫）或彌散性血管內(nèi)凝血時才不能進行腹腔穿刺術(shù)。優(yōu)球蛋白血塊溶解時間縮短（<120分鐘）可證實有纖溶25，然而，該檢驗并不常規(guī)使用。6-氨基己酸通常被用于治療纖溶，治療后溶解時間恢復(fù)正常后可行腹腔穿刺術(shù)26。需腹腔穿刺術(shù)的患者出血發(fā)生不到1/1000,沒有資料支持存在某個凝血參數(shù)界限值，超過了就不能進行腹腔穿刺術(shù)19。一項涉及1100例有大量腹水的腹腔穿刺術(shù)，并無出血并發(fā)癥發(fā)生，盡管（1）無預(yù)防性輸血，（2）血小板計數(shù)低于19,000個/mm3(19x106/L)(54%<50,000)，且（3）凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）高達8.7（75%>1.5和26.5%>2.0）22。在過去，通常將腹部正中線恥骨與肚臍連線中點定為穿刺點27，現(xiàn)在，由于腹腔穿刺引流大量液體以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成為腹腔穿刺術(shù)首選的部位（圖1），在左下腹部髂前上棘上2指寬（3cm）并向髂前上棘內(nèi)側(cè)2指寬，已顯示較中部脂肪少且腹水較多，是治療性腹腔穿刺術(shù)較好的部位28，盲腸有擴張（由于果糖）或闌尾切除術(shù)后瘢痕時右下腹是次選的穿刺部位。應(yīng)避開腹壁下動脈，這些血管走行在恥骨與髂前上棘之間的中線，然后在腹直肌中向上行走。腹壁可見的側(cè)支循環(huán)亦應(yīng)避開，腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)在中線并且在腹腔穿刺時有導(dǎo)致血管破裂的風(fēng)險29。瘦的患者可使用1或1.5英寸的21或22號針頭行診斷性腹腔穿刺術(shù)，肥胖的患者可使用3.5英寸的22號針頭27，大口徑（15或16號）多孔穿刺針可用于治療性腹腔穿刺術(shù)。有時塑料套管可掉落腹腔，并需腹腔鏡或開腹手術(shù)來取回30。如果由于肥胖，腹水較難定位，可用腹部超聲進行腹水定位，并識別脾臟與其他器官以避開它們。腹腔穿刺術(shù)的禁忌證較少，但應(yīng)該在接受培訓(xùn)后才能進行該操作。推薦意見1.住院或門診新發(fā)的明顯腹水患者，應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水(I類,C級)2.由于出血非常少見，腹腔穿刺術(shù)之前不推薦常規(guī)預(yù)防性使用新鮮冰凍血漿或血小板(III類,C級)腹水分析在絕大多數(shù)腹水標(biāo)本中，有些檢查在大量檢驗項目中應(yīng)優(yōu)先檢查（表3），如疑是單純肝硬化腹水，只需對首次樣本進行篩選檢查（如細(xì)胞計數(shù)和細(xì)胞分類，白蛋白和總蛋白），如這些檢查結(jié)果出人意料的發(fā)現(xiàn)異常，可對另一份腹水樣本行進一步檢測，此外，許多實驗室將部分腹水保存幾天，這些腹水在妥善處理后可以進行檢測，然而，因為大多數(shù)樣本都是來自單純肝硬化腹水，所以大部分患者不需要行進一步檢測。表3；腹水實驗室資料*常規(guī)可選用不常用沒有用的（當(dāng)有疑是感染）細(xì)胞計數(shù)和分類在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)AFB涂片和培養(yǎng)pH白蛋白葡萄糖、細(xì)胞學(xué)乳酸總蛋白乳酸脫氫酶、甘油三醋膽固醇淀粉酶膽紅素纖維連接蛋白革蘭氏染色粘多糖縮寫：AFB，抗酸菌*改編自Runyon17，經(jīng)SaundersElsevier許可后轉(zhuǎn)載應(yīng)注意腹水總體外觀，從清亮至膿性，血性，乳糜性27。如疑是腹水感染（發(fā)熱，腹部疼痛，不明原因的肝性腦病，酸中毒，氮質(zhì)血癥，低血壓或體溫過低），應(yīng)使用血需氧和厭氧菌培養(yǎng)瓶在病床旁進行腹水細(xì)菌培養(yǎng)。使用尿液試紙檢測腹水液中的中性粒細(xì)胞只需要90秒到2分鐘31，然而，最大的尿液試紙研究（2123例腹腔穿刺術(shù)）證實敏感性僅有45%32，尿液試紙檢測腹水中性粒細(xì)胞并無預(yù)期的敏感。一種特異性腹水試紙被提出，以檢測腹水中性粒細(xì)胞計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)，敏感性調(diào)準(zhǔn)至100%33。一項研究顯示自動細(xì)胞計數(shù)是精確的，如能夠得到進一步確認(rèn)，自動細(xì)胞計數(shù)快速得到的結(jié)果將可以取代人工細(xì)胞計數(shù)34。根據(jù)臨床評估在首次標(biāo)本中另檢測如乳酸脫氫酶（LDH）和葡萄糖以協(xié)助鑒別診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎35，腹水癌胚抗原>5ng/ml,或堿性磷酸酶>240U/L也可精確地診斷消化道穿孔36。前瞻性研究證實血清腹水白蛋白梯度（SAAG）在腹水分類上優(yōu)于基于滲出液/漏出液概念的總蛋白以及修正后的胸水滲出液/漏出液標(biāo)準(zhǔn)10，37。計算SAAG包括測量在同一天獲取的血清和腹水白蛋白濃度，并用血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度，如SAAG≥1.1g/dL(11g/L)，患者有門靜脈高壓，其準(zhǔn)確性達97%10，門靜脈高壓同時合并有引起腹水其它病因的患者SAAG也可≥1.1g/dL。即使輸液和使用利尿劑，SAAG仍維持準(zhǔn)確性38。

在門診接受系列治療性腹腔穿刺術(shù)的患者可能只需檢測細(xì)胞計數(shù)和細(xì)胞分類36，37（作者在2年的臨床穿刺中已穿刺大約400例，其中僅檢測出8例自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)作[未發(fā)表的觀察結(jié)果]）39，40。在行系列大量腹水穿刺的無癥狀患者不必行細(xì)菌培養(yǎng)，其假陽性結(jié)果可超過真陽性39，40，通常并不需要重復(fù)檢測治療性穿刺放出的腹水總蛋白和SAAG。最貴的檢查是細(xì)胞學(xué)涂片以及分枝桿菌的培養(yǎng)，僅在考慮有較高該病可能時才做以上的檢測。僅在腹膜癌時腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果呈陽性41。如果送檢三份樣本（來自3個不同的腹腔穿刺術(shù)過程）并及時處理，此時細(xì)胞學(xué)檢查腹膜癌的敏感性為96.7％；第一份樣本陽性達82.8％，并且2份樣本中至少有1份陽性達93.3％41，這個研究中，50ml新鮮腹水在室溫下送往實驗室立即進行測定，如第1份樣本診斷惡性，則不需要對其它樣本再繼續(xù)檢測惡性細(xì)胞。使用DNA流式細(xì)胞儀或磁珠富集法可以進一步改善細(xì)胞學(xué)敏感性42，43?；加懈鼓ぐ┑幕颊咄ǔ腥橄侔?，結(jié)腸癌，胃癌或者胰腺原發(fā)性腫瘤病史，分枝桿菌涂片的敏感性幾乎是0％，分枝桿菌的腹水培養(yǎng)的敏感性大約50％44，僅在患者有高危結(jié)核性腹膜炎感染時（如近期來自于疫區(qū)的移民或者有獲得性免疫缺陷綜合征者）45在首次腹水樣本檢測時需行分枝桿菌培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)檢測分枝桿菌或腹腔鏡下活檢和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是最快速準(zhǔn)確診斷結(jié)核性腹膜炎的方法。多篇前瞻性資料顯示,中性粒細(xì)胞（PMN）計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)的腹水通過老式方法培養(yǎng)僅有大約50%病例有細(xì)菌生長，例如用注射器或試管裝取腹水至實驗室，而抗生素治療前用血培養(yǎng)瓶進行床邊腹水培養(yǎng)則有80％病例有細(xì)菌生長46，47。單劑量有效抗生素常導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陰性35。

鑒別診斷盡管在大多數(shù)患者肝硬化是引起腹水的病因，但還有15％是由肝外疾病引起，包括癌癥，心臟衰竭，結(jié)核或腎病綜合癥（表3）10。大約5％的腹水患者有2個或者2個以上的致病因素，例如“混合性腹水”10，通常，這類患者有肝硬化再加上另一個可引起腹水的病因；如腹膜癌或腹膜結(jié)核。許多患者腹水不可思議的甚至發(fā)現(xiàn)有2個或3個至病因素（如心臟衰竭，糖尿病性腎臟病變，以及非酒精性脂肪性肝炎導(dǎo)致的肝硬化），在這種情況下，可能單個的病因不會嚴(yán)重到形成腹水，但所有這些患病因素綜合作用則會導(dǎo)致鈉水潴留。必需提到的是癌抗原125(CA125)，基本上所有的患者包括任何病因引起的男性胸腹水有升高的CA125，當(dāng)胸腹水控制后，CA125顯著下降48，49，當(dāng)間皮細(xì)胞在腹水的壓力下該實驗數(shù)值升高，非常沒有特異性。當(dāng)該檢驗結(jié)果異常，女性患者亦不需要轉(zhuǎn)診行婦科手術(shù)，即使是卵巢在十余年前被切除者。在腹腔鏡下肝硬化是經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)的腹水形成病因（因為其為最常見的病因）而不是卵巢癌，而且患者可能術(shù)后死亡，腹水患者并不需要檢測CA125。推薦意見3.初步的腹水實驗室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白與血清腹水白蛋白梯度[血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白(g/L)一腹水白蛋白(g/L)](I類,B級)4.如疑是腹水感染，則在抗生素治療之前應(yīng)在床旁使用血需氧和厭氧菌培養(yǎng)瓶行腹水培養(yǎng)(I類,B級)5.為排外可能存在的疾病，可行其它的腹水檢查（表3）(IIa類,C級)6.血CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者(III級,B級)腹水治療腹水患者適當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉诟顾罅舻牟∫?，SAAG有助于診斷以及治療方法的選擇。SAAG較低(<1.1g/dL)的腹水患者通常無門靜脈高壓，亦可排外腎病綜合征，對限鈉和利尿治療無應(yīng)答17。相反，SAAG較高(≥1.1g/dL)的腹水患者有門靜脈高壓，對限鈉和利尿治療有應(yīng)答17。本指南其余的推薦意見僅適用于肝硬化門靜脈高壓引起的腹水患者。非門靜脈高壓引起的腹水患者，其治療轉(zhuǎn)歸取決于基礎(chǔ)疾病的成功治療。一線治療酒精性肝損傷是導(dǎo)致高SAAG腹水肝病中最可逆的病因之一17，治療此類腹水最重要的一點是停止飲酒以控制基礎(chǔ)疾?。ū?），在戒酒幾個月后，酒精性肝病中可逆轉(zhuǎn)的部分能有顯著改善。近期的一項研究表明，Child-PughC酒精性肝硬化患者停止飲酒后3年存活率大約為75％，而那些繼續(xù)飲酒的患者3年之內(nèi)均死亡50，戒酒一段時間后腹水可消退或?qū)λ幬镏委煾选Ｒ豁梼H涉及酒精性肝病患者的隨機試驗已顯示，巴氯芬減輕酒癮和減少飲酒，5mg口服tid使用3天然后10mgtid51。失代償乙型肝炎后肝硬化和自身免疫性肝炎相關(guān)腹水對特異性治療亦有顯著應(yīng)答52，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評估而不是長時間藥物治療。表4：肝硬化腹水患者的治療觀點一線治療飲酒者，應(yīng)戒酒飲食限鈉和飲食教育兩種利尿劑，常為安體舒通和速尿，口服每日一次停止使用非甾體類抗炎藥肝移植評估二線治療停止使用β-受體阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑可考慮加用米多君，特別是在嚴(yán)重低血壓的患者中系列治療性腹腔穿刺術(shù)肝移植評估經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）三線治療腹腔靜脈分流飲食和利尿劑肝硬化腹水的一線治療關(guān)鍵是（1）教育飲食限鈉（(2000mg/天[88mmol/天]）和（2）口服利尿劑16，17。非常嚴(yán)格的限鈉可加速腹水動員，但由于其無味以及可能進一步加重通常就存在于此類患者的營養(yǎng)失調(diào)而不被推薦。門脈高壓性腹水的液體丟失和體重改變與鈉平衡直接相關(guān)，是限鈉而不是限水導(dǎo)致體重的下降，液體隨鈉被動丟失53,54。尿鈉監(jiān)測當(dāng)體重下降的速度小于預(yù)期時，尿鈉排泄的測定是有價值的參數(shù)16，17。隨機點尿鈉為0mmol/L或>100mmol/L時有臨床價值，但濃度位于兩者之間則無幫助，這是由于一天中缺乏一致的尿鈉排泄以及缺乏總尿量數(shù)值，后者可以從300ml至3000ml不等。與隨機點尿液樣本比較，收集24h尿量以確定尿鈉排泄非常有益，然而，全天尿量收集較為繁瑣，需提供患者容器口頭或書面用法說明，以及如何轉(zhuǎn)送實驗室以保證能夠完整收集標(biāo)本。通過測量尿肌酐可評估完整收集的24h尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄>15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄>10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。無腹瀉的非發(fā)熱肝硬化患者總體非尿鈉排泄<10mmol/d54。治療的目標(biāo)之一是增加尿鈉排泄以使其超過78mmol/d(88mmol攝入/天-10mmol非尿鈉排泄/天)，僅有10%-15%的患者自發(fā)性尿鈉排泄>78mmol/d，而僅需單獨飲食限鈉（無利尿劑），然而，如果可以選擇，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑并且有更多些的鈉攝入，而不是不用藥且更嚴(yán)格的鈉限制。一個隨機“點”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度與24h尿鈉排泄>78mmol/d相一致55，尿鈉/尿鉀的比值可取代繁瑣的24h尿收集，當(dāng)其比值>1，患者可出現(xiàn)體液丟失，比值越高，尿鈉排泄越多。液體限制絕大多數(shù)肝硬化腹水患者并不需要限制液體。肝硬化腹水患者常見慢些低鈉血癥，其很少發(fā)病，除非是在手術(shù)室肝移植過程中快速的糾正它56。一項涉及997例肝硬化腹水患者的研究證實，僅1.2%的患者血鈉≤120mmol/L，僅5.7%的患者血鈉≤125mmol/L57。在這種情況下，嘗試使用高滲鹽水快速糾正低鈉血癥較低鈉血癥本身導(dǎo)致更多的并發(fā)癥58。VaptansVaptans是一類相對較新的藥物--血管加壓素受體拮抗劑，其研究主要是在心功能不全，也用于肝硬化59，60，其用途是治療低鈉血癥，亦被研究用于減輕液體負(fù)荷。這些藥物顯示可糾正輕度低鈉血癥，熱而，低鈉血癥的糾正與更重要的臨床轉(zhuǎn)歸并不一致。在肝硬化患者中靜脈注射用藥物考尼伐坦（Conivaptan）已被研究，并批準(zhǔn)用于治療“等血容量性和高血容量性低鈉血癥”的住院患者59，生產(chǎn)廠家告知在肝硬化患者中應(yīng)慎重使用該藥，可發(fā)生低鈉血癥快速糾正，而產(chǎn)生永久的臨床后遺癥，如脫髓鞘改變?？诜幬锿蟹テ仗梗═olvaptan）可增加治療前<130mmol/L患者的血鈉濃度60，但停藥后低鈉血癥可復(fù)發(fā)61。一項涉及1200例肝硬化患者的研究62，最新的口服藥物薩特普坦（satavaptan）被專門研究，以確定其治療腹水而不是低鈉血癥的療效，發(fā)現(xiàn)“在肝硬化腹水的長期處理中并無臨床益處”，與安慰劑比較，薩特普坦死亡率也更高62。這些藥物也可增加口渴。是否這些藥物能安全有效而沒有副作用的用于一組更需要糾正的肝硬化低鈉血癥（血鈉≤120mmol/L）患者尚不清楚，成本效益也值得考慮。遺憾地是，許多理論上允許治療腹水的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，顯示加重低血壓而無臨床使用價值。肝硬化腹水重度低鈉血癥應(yīng)限制液體，然而，沒有數(shù)據(jù)支持開始限制液體的明確界點，也無數(shù)據(jù)支持限制的程度。實際上，很少強制限制液體，血鈉<120-125mmol/L是合理的界點。肝硬化患者通常無低鈉血癥相關(guān)癥狀，除非血鈉<110mmol/L或血鈉快速下降。臥床休息盡管傳統(tǒng)上推薦臥床休息（基于來自心衰的推斷），但這不現(xiàn)實，并且也無對照試驗支持這一做法。肝硬化腹水患者直立姿勢可加劇血漿腎素的升高，理論上講，這增加鈉儲留，但在提倡臥床休息之前，尚需將這種理論概念轉(zhuǎn)化為有臨床價值的結(jié)果。利尿劑通常利尿劑治療為上午一次口服安體舒通與速尿，起始劑量為安體舒通100mg和速尿40mg16，17。既往推薦安體舒通單獨治療，但高鉀血癥以及該藥的半衰期長使得僅在液體負(fù)荷較少的患者中作為單藥使用63。一項隨機對照試驗顯示，單獨使用速尿較安體舒通療效差64。肝硬化患者口服速尿生物利用度較好，靜脈速尿伴有腎小球濾過率急性下降也支持口服途徑治療65，66。一項隨機試驗聲稱證實應(yīng)該單獨使用安體舒通，僅在難治的患者加用速尿67，在單獨安體舒通組利尿較緩慢并且較少需要劑量調(diào)整，這樣對門診患者有益61.然而，另一項隨機試驗表明初始聯(lián)合治療縮短中度腹水的動員時間68，最終多數(shù)患者需要聯(lián)合治療。起始聯(lián)合治療最大樣本研究曾經(jīng)實施（包括3860例肝硬化腹水患者）69，起始聯(lián)合治療在快速鈉排泄和維持血鉀正常上是首選的治療方法，替代的方法是安體舒通單獨治療，特別是在門診。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每3-5天同步增加（100mg:40mg）。一般而言，這種比例能夠維持血鉀正常，通常最大劑量安體舒通400mg/d,速尿160mg/d16，17。低血鉀患者可暫時停用速尿，這在酒精性肝炎中非常常見。器質(zhì)性腎臟疾病患者（如糖尿病腎病或免疫球蛋白A腎?。┗蛐懈我浦不颊哂捎诟哜浹Y的緣故，安體舒通耐受劑量較常用量低。單一上午服藥使依從性最大化，服用藥物超過每日一次降低了依從性，并可引起夜尿。男性乳房發(fā)育癥患者阿米洛利(10-40mg/d)能夠替代安體舒通，然而，一項隨機對照試驗顯示，阿米洛利非常昂貴并且療效次于安體舒通活性代謝物70。氨苯喋啶，美托拉宗和氫氯噻嗪亦用于腹水治療71-73。在安體舒通與速尿聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上加用氫氯噻嗪亦可快速導(dǎo)致低鈉血癥，應(yīng)避免或慎重使用73.。新一代醛固酮拮抗劑依普利酮已應(yīng)用于心衰74，但尚未在肝硬化腹水中使用。其它的利尿劑如托拉塞米和布美他尼，在它們的費用合理之前，必需先證實其優(yōu)于現(xiàn)行的藥物。雖然肝硬化腹水患者靜脈注射80mg速尿能夠引起腎灌注的急性下降及隨后的氮質(zhì)血癥，但在一項研究中一樣的劑量亦顯示區(qū)分利尿劑抵抗（8h內(nèi)尿鈉<50mmol）和利尿劑敏感患者（>50mmol）75，另一項研究證實了上述觀察76，靜脈速尿“實驗”可以快速的檢查出利尿劑抵抗患者，以便它們更快捷的接受二線治療75，然而，靜脈速尿可引起氮質(zhì)血癥（見下），其重復(fù)使用應(yīng)盡可能減至最少，直至其安全性及有效性能被隨機試驗證實66。一項最大樣本，多中心，隨機對照試驗，在腹水患者中飲食限鈉并聯(lián)合使用安體舒通和速尿，顯示超過90%的患者有效的減少腹水至可接受的水平69。靜脈白蛋白一項非雙盲隨機對照試驗證實，在新發(fā)腹水患者當(dāng)中每周輸注25g白蛋白持續(xù)1年，隨后每2周輸注較單獨利尿劑改善生存率77.然而，在提倡這一極其昂貴的治療之前，在美國尚需進一步分析其成本效益比。住院最初可嘗試門診治療，然而，部分肝硬化腹水患者也有胃腸道出血，肝性腦病，細(xì)菌感染，和/或肝癌，需要住院明確診斷以及處理其肝臟疾病和液體負(fù)荷。胃腸道活動性出血，肝性腦病或腎功能衰竭的患者應(yīng)停用利尿劑。經(jīng)常需要強化教育以使患者理解飲食和利尿劑是非常有效并值得努力的。體重減輕的速度重度水腫患者體重減輕沒有限制，一但水腫解決，每天最大不超過0.5kg可能是合理的78。未控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，盡管限制液體但血鈉仍<120mmol/L.或血肌酐>2.0mg/dL(180umol/L)應(yīng)終止利尿劑，評估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。在過去，腹水患者常常由于診斷和治療的不確定以及醫(yī)源性問題延長了住院時間，盡管腹部無臨床可查的腹水是合理的最終目標(biāo)，但這并不是出院的先決條件，以腹水為主要問題的穩(wěn)定患者，在確定他們對醫(yī)療方案應(yīng)答后，可以獲準(zhǔn)出院至門診就治，然而，為了患者早日離院，他們應(yīng)該及時至門診就診，理想地是在出院1周內(nèi)。心功能不全時出院后7天內(nèi)門診預(yù)約與30天內(nèi)再住院率低有關(guān)79。避免或慎重使用的藥物肝硬化腹水患者血壓是由升高的縮血管因子如血管加壓素，血管緊張素，醛固酮所維持，以代償一氧化氮的血管舒張作用8。動脈血壓可獨立預(yù)測肝硬化的生存率，那些平均動脈血壓>82mmHg的患者1年生存率為70%，而那些≤82mmHg的患者1年生存率則為40%80，抑制這些縮血管因子的藥物預(yù)期將降低血壓，他們?nèi)邕@樣做應(yīng)記錄在案81，降低血壓可能會使生存率惡化。肝硬化腹水患者應(yīng)避免或慎重使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，歐洲肝臟研究學(xué)會腹水指南推薦，“…它們一般在腹水患者中不應(yīng)使用”82，在少數(shù)情況下，當(dāng)使用這些藥物，應(yīng)密切監(jiān)測血壓和腎功能以避免快速發(fā)展為腎功能不全。一項前瞻性研究顯示，心得安縮短頑固性腹水患者的生存率83，這可能是在血壓方面的負(fù)性影響，以及頑固性腹水時服用心得安導(dǎo)致腹腔穿刺術(shù)誘發(fā)循環(huán)功能障礙發(fā)生率增加84。頑固性腹水患者應(yīng)密切監(jiān)測血壓和腎功能，每例患者必須仔細(xì)權(quán)衡β-受體阻滯劑的風(fēng)險和效益比，那些頑固性腹水或那些出現(xiàn)低血壓惡化或氮質(zhì)血癥加重的患者，應(yīng)考慮停用或不啟用β-受體阻滯劑。前列腺素抑制劑如非甾體消炎藥物可降低肝硬化患者尿鈉排泄，誘發(fā)氮質(zhì)血癥85，在這種情況下，應(yīng)避免使用這些藥物，僅在少數(shù)缺血性心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)事件風(fēng)險超過氮質(zhì)血癥加重或消化道出血的患者，可使用低劑量阿司匹林。張力性腹水的治療首次大量放腹水可快速改善張力性腹水，一項前瞻性研究證實，利尿劑抵抗的張力性腹水患者在腹腔穿刺術(shù)后未輸注膠體，亦可安全的單次放腹水5L86。不論是否為利尿劑抵抗的頑固性腹水患者，隨靜脈白蛋白（8g/L腹水）使用，可安全的大量放腹水87，然而，大量放腹水無助于改善腹水形成的基本問題，如鈉潴留。可以預(yù)見大量放腹水較小心利尿（數(shù)天至數(shù)周）減少腹水更為迅速（數(shù)分鐘）88，單次大量放腹水隨后飲食及利尿劑治療是張力性腹水患者恰當(dāng)?shù)闹委?7，88。在利尿劑敏感的患者，通過利尿劑可減少腹水故連續(xù)腹腔穿刺放腹水似乎并不恰當(dāng)。為了防止再發(fā)腹水，鈉鹽攝入量應(yīng)該減少并使用利尿劑增加尿鈉排泄。每例患者都應(yīng)選擇最佳的利尿劑劑量，每3～5天逐步增加利尿劑用量，直至尿鈉排泄和體重減少達到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)--這需要一定的時間，靜脈速尿“試驗”則可縮短這一時間，然而，還需經(jīng)隨機試驗進一步明確75。盡管有對照試驗已證實，肝硬化張力性腹水患者腹腔穿刺大量放腹水較利尿劑治療更快，但并不應(yīng)該將其作為所有腹水患者的一線治療方法88。一線治療為飲食限鈉和利尿劑，并如果相關(guān)的話應(yīng)戒酒（表4）。在門診，應(yīng)檢測體重、體位性癥狀以及血電解質(zhì)，尿素，肌酐。如果體重減少不夠，則應(yīng)檢測隨機尿鈉/鉀比值或24h尿鈉，體重未減少且尿鈉/鉀比值>1或24h尿鈉>78mmol/d的患者，是由于每天飲食鈉超過88mmol/d，應(yīng)建議更嚴(yán)格的限鈉飲食，這些患者不應(yīng)輕易判斷為利尿劑抵抗，也不應(yīng)選擇二線的治療方法，除非確認(rèn)他們按要求進行了飲食控制。體重未減少且每天尿鈉排泄<78mmol/d的患者，應(yīng)增加利尿劑用量。隨訪的頻率應(yīng)該根據(jù)治療效果和病情是否穩(wěn)定而定，部分患者需要每2～4周檢查一次，直至治療有效果并且沒有出現(xiàn)惡化。此后，每幾個月評估一次比較合適。嚴(yán)重的門診患者治療，特別是限制飲食的輔導(dǎo)教育，可能會避免以后入院治療。作為肝硬化的一種并發(fā)癥，發(fā)生腹水者預(yù)后較差9.這些患者應(yīng)考慮行肝移植。推薦意見7.肝損害與酒精有關(guān)的腹水患者，應(yīng)戒酒(I類,B級)8.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）減輕酒癮和減少飲酒(IIb類,C級)9.肝硬化腹水患者一線治療包括限鈉[88mmol/d（2000mg/d），飲食教育]和利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)(IIa類,A級)10.除非血鈉低于125mmol/L，否則限水并不是必須的(III類,C級)11.Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血鈉，然而，考慮到其費用，潛在的風(fēng)險，以及在臨床有意義的轉(zhuǎn)歸中缺乏療效證據(jù)，目前Vaptans的使用并無正當(dāng)?shù)睦碛?III類,A級)12.張力性腹水患者可先行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限鈉和口服利尿劑(IIa類,C級)13.利尿劑敏感的患者應(yīng)首先限鈉和口服利尿劑治療，而不是系列腹腔穿刺術(shù)(IIa類,C級)14.肝硬化腹水患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可能有害，在每例患者必須慎重考慮，并監(jiān)測血壓和腎功能(III類,C級)15.除特殊情況之外，肝硬化腹水患者應(yīng)避免使用非甾體消炎藥物(III類,C級)16.肝硬化腹水患者應(yīng)考慮行肝移植(I類,B級)頑固性腹水頑固性腹水定義為腹水潴留（1）對飲食限鈉和大劑量利尿劑（安體舒通400mg/d和速尿160mg/d）治療不敏感，或（2）治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速復(fù)發(fā)89。利尿劑治療失敗可表現(xiàn)為（1）盡管使用利尿劑，體重?zé)o下降或下降很少，以及尿鈉排泄不足（<78mmol/d），或（2）發(fā)生臨床顯著的利尿劑相關(guān)并發(fā)癥，如肝性腦病，血肌酐>2.0mg/dL，血鈉<120mmol/L，或血鉀>6.0mmol/L。隨機試驗已顯示，少于10%的肝硬化腹水患者常規(guī)藥物治療無效64,69。單藥治療方案β-受體阻滯劑縮短頑固性腹水患者的生存率83，因此，在這種情況下，應(yīng)考慮停用或不啟用這些藥物。一項隨機試驗已顯示，口服米多君7.5mgtid增加尿量，尿鈉，平均動脈壓和生存率90。護士和護理人員可能不愿意為嚴(yán)重低血壓患者提供利尿劑，在利尿劑基礎(chǔ)上加用米多君可以增加血壓，理論上可將利尿劑抵抗患者逆轉(zhuǎn)為利尿劑敏感患者。停用β-受體阻滯劑以及加用米多君后，常規(guī)藥物治療仍無效的患者可選擇（a）系列治療性腹腔穿刺術(shù)，（b）肝移植，（c）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(TIPS)，（d）腹腔靜脈分流，和（e）實驗性藥物治療（表4）。系列治療性腹腔穿刺術(shù)系列治療性腹腔穿刺術(shù)可有效地控制腹水。通常應(yīng)盡量減少腹腔穿刺術(shù)的次數(shù)。現(xiàn)已有對照試驗發(fā)表證實了這種方法的安全性88，即使是在無尿鈉排泄的患者當(dāng)中。大約每2周行腹腔穿刺術(shù)以控制腹水16，17，一旦患者考慮為利尿劑抵抗，通常可停用利尿劑，歐洲指南推薦，如在利尿劑治療期間尿鈉<30mmol/d，可停用利尿劑82。腹腔穿刺術(shù)的頻率可以了解患者對飲食順從性的程度，5L被認(rèn)為是腹腔穿刺大量放腹水，需要更為頻繁而不是每2周一次的腹腔穿刺放腹水約10L的患者，顯然未遵循飲食。近年來，新的腹腔穿刺設(shè)備（如多孔的，大口徑穿刺針）已投入使用，可以提高治療性腹腔穿刺術(shù)的速度和降低其難度。雖然有學(xué)者預(yù)測治療性腹腔穿刺術(shù)較診斷性腹腔穿刺術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高，但尚無前瞻性研究證實19，22。雖然留置導(dǎo)管可用于惡性腹水，但在提倡使用它們之前，必需在肝硬化中證實它們的安全性和有效性。膠體替代

治療性腹腔穿刺術(shù)一個有爭議的問題就是膠體替代。在一項研究中，105例張力性腹水患者隨機分成兩組，腹腔穿刺術(shù)后補充白蛋白（10g/L）與不補充白蛋白91，利尿劑治療無效并不是進入此項研究的先決條件，實際上31.4％的患者并未接受過利尿劑治療91，與補充白蛋白組相比較，未補充白蛋白組血電解質(zhì)，血清腎素水平以及血清肌酐有顯著的統(tǒng)計學(xué)改變（雖然無癥狀），但臨床上發(fā)病率或死亡率并無增加91。盡管另一個研究證實，腹腔穿刺術(shù)后血漿腎素水平增加的這部分患者預(yù)期壽命有下降，但還沒有一個足夠大的研究證實，與腹腔穿刺術(shù)后補充白蛋白患者相比較，未補給血漿代用品的患者生存率下降92。目前已有其它多項隨機試驗發(fā)表，一篇包括17項試驗共計1225例患者的薈萃分析，證實白蛋白組死亡率下降，死亡比值比為0.64(95%CI,0.41-0.98)93，白蛋白優(yōu)于其它的血漿代用品，平均放腹水量為5.5-15.9L93，研究中每放腹水1L輸注白蛋白5-10g，6-8g/L是最常用的劑量91-93。一項研究在70例患者中比較白蛋白輸注劑量，4g/L組與8g/L組比較，腹腔穿刺術(shù)后誘發(fā)的循環(huán)功能障礙和腎損害發(fā)生率相似94。如輸注白蛋白，每放1L腹水輸注6-8g白蛋白似乎是合適的，通常在腹腔穿刺術(shù)期間或緊接其后輸注。歐洲僅有濃度為20%的靜脈白蛋白，美國有濃度為5%和25%的靜脈白蛋白，后兩者均為等滲，輸注5%的靜脈白蛋白增加5倍的鈉負(fù)荷。隨機試驗顯示，靜脈注射特利加壓素（在開始腹腔穿刺術(shù)時，8h后和16h后注射1mg）和口服米多君（腹腔穿刺術(shù)后72h），與白蛋白同樣有效地抑制血漿腎素水平升高，但美國目前尚未批準(zhǔn)使用特利加壓素95,96。腹腔穿刺術(shù)后使用血漿代用品的部分爭議是研究的設(shè)計，還需要更多的研究，特別是在明確的利尿劑抵抗性腹水患者當(dāng)中，將生存率作為具體終點的研究。長期治療性腹腔穿刺術(shù)僅作為10%的確實利尿劑治療失敗患者的挽救手段。系列腹腔穿刺術(shù)也丟失蛋白質(zhì)，加重營養(yǎng)不良并容易誘發(fā)感染97。肝移植應(yīng)考慮作為腹水患者的治療手段，一但患者常規(guī)藥物治療無效，21%的患者將在6個月內(nèi)死亡98，頑固性腹水患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）是側(cè)側(cè)門腔分流，通常在局麻下由介入放射學(xué)家操作99-104，在有些中心，特別是歐洲，肝臟病學(xué)家進行該項操作。一些中心使用全身麻醉。一項隨機試驗比較TIPS與腹腔穿刺大量放腹水，證實TIPS組死亡率更高，但該研究樣本量非常少，并包含了晚期肝病患者，且就這一相對較新的技術(shù)而言，是我們早期的經(jīng)驗101。比較TIPS與連續(xù)性腹腔穿刺大量放腹水的四項大樣本，多中心隨機對照試驗已完成并發(fā)表99，100，102，103（表5），所有的這些報道均顯示TIPS組能更好的控制腹水。一項研究報道通過單因素分析TIPS組無生存益處，但多因素分析TIPS組有統(tǒng)計學(xué)顯著的生存益處99。另一項研究報道TIPS組可預(yù)防肝腎綜合征但成本較高，總體上肝性腦病發(fā)生率相似，但TIPS組程度較重100。一項研究顯示TIPS組無生存益處，傾向(P=0.058)有更多的中度或重度肝性腦病，但生活質(zhì)量無影響,102。最近期發(fā)表的文獻報道TIPS組有生存益處，并且兩組住院率相似，但TIPS組有更多的重度肝性腦病103。就這些試驗已有多個薈萃分析發(fā)表104-108，均報道TIPS組能更好的控制腹水，并有更多的肝性腦病。令人遺憾的是，復(fù)發(fā)張力性腹水而不是頑固性腹水是部分患者依從性差的常見表現(xiàn)。使用個體患者資料的薈萃分析報道，TIPS顯著(P=0.035)改善未行肝移植患者的生存率，發(fā)生肝性腦病首次發(fā)作的累計概率相似103。僅有一項試驗需要特定的心臟射血分?jǐn)?shù)閾值(＞50%)作為病例符合的入選標(biāo)準(zhǔn)102。由于其高動力循環(huán)狀態(tài)，肝硬化患者心臟射血分?jǐn)?shù)通常大于70%-75%109，心臟射血分?jǐn)?shù)＞60%可能更適合作為TIPS研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，這是由于心臟射血分?jǐn)?shù)在50%-60%之間和那些舒張功能不全的患者，可能有更高的TIPS術(shù)后心衰風(fēng)險和生存率下降110，111。器質(zhì)性腎臟疾病特別是透析患者，如同那些功能性腎功能不全患者一樣，對TIPS無應(yīng)答112。表5；TIPS比較系列腹腔穿刺大量放腹水的大樣本隨機對照試驗編號收集標(biāo)準(zhǔn)隨機和分析方法N腹水控制生存率肝性腦病張力性腹水和無詳細(xì)資料6061%比18%(P=0.006)69%比52%(P=0.11)58%比.48%*4周治療失敗100藥物常規(guī)治療密封不透明7051%比17%(P=0.003)41%比35%*全組77%比66%(P=0.29)無效信封意向治療重度60%比34%(P=0.03)102頑固性腹水無詳細(xì)資料;10958%比16%(P<0.001)40%比.37%*中重度38%比.12%意向治療(P=0.058)103無效或復(fù)發(fā)無詳細(xì)資料6679%比.42%(P=0.0012)77%比.52%(P=0.021)重度(P=0.039)*P值無顯著差異與此同時，聚四氟乙烯覆膜支架被推出，一項隨機試驗顯示，1年內(nèi)聚四氟乙烯覆膜支架開放時間兩倍于未覆膜支架?；仡櫺远嘀行难芯匡@示，與未覆膜支架比較，覆膜支架分流有更多的2年生存率113，114，多年來覆膜支架已成為標(biāo)準(zhǔn)治療。同時，一種評分系統(tǒng)，終末期肝病模型(MELD)被提出并證實能預(yù)測TIPS術(shù)后3個月的死亡率115。上述所有試驗是在覆膜支架可利用之前開始的，并且更多的是在這一評分系統(tǒng)普及之前實施的，此外，有些研究者和試驗在TIPS術(shù)后停用了利尿劑，這進一步限制了其療效。TIPS常轉(zhuǎn)變利尿劑抵抗的患者成為利尿劑敏感，TIPS術(shù)后給以利尿劑并調(diào)整其劑量以實現(xiàn)排鈉是恰當(dāng)?shù)摹ｋS著TIPS經(jīng)驗的積累，患者篩選水平的改善（如心臟射血分?jǐn)?shù)和MELD），以及支架本身技術(shù)的改進，將來試驗的結(jié)果可能好于過去的試驗，應(yīng)計劃更多的隨機試驗，同時，TIPS應(yīng)為二線治療。關(guān)于這一主題實踐指南有更詳細(xì)的論述116。腹腔靜脈分流作為腹水的一種生理性治療，腹腔靜脈Denver分流（和終止LeVeen分流）在十九世紀(jì)七十年代盛行69，117，然而，對照試驗顯示，與藥物治療比較，腹腔分流術(shù)通道開放時間短，并發(fā)癥多及無生存益處，使該方法幾近中止69，117，目前，腹腔分流術(shù)作為下列利尿劑抵抗患者的挽救性治療手段；未列入肝移植或TIPS候選，和由于多處外科手術(shù)瘢痕或內(nèi)科醫(yī)師不愿意和無實施腹腔穿刺術(shù)能力而未列入系列腹腔穿刺術(shù)候選的患者。介入放射學(xué)家報道在無外科醫(yī)師參與下可實施腹腔靜脈分流術(shù)118。經(jīng)驗性治療頑固性腹水患者有一些經(jīng)驗性治療，除了新發(fā)腹水患者定期輸注白蛋白的非盲隨機對照試驗（前面已述）之外，一項回顧性研究證實，未列入TIPS候選的頑固性腹水患者，每周輸注50g白蛋白有助于減輕體重77，119。新發(fā)或頑固性腹水應(yīng)考慮定期輸注白蛋白，直至有更多的研究證實其療效和成本效益比。一項初步隨機試驗，在肝硬化腹水且血漿去甲腎上腺素水平＞300pg/mL的患者，比較口服可樂定0.075mgbid與安慰劑，證實前者腹水動員速度加快，并發(fā)癥較少120。另一項初步隨機試驗，在肝硬化頑固性腹水且血漿去甲腎上腺素水平＞300pg/mL的患者，比較腹腔穿刺術(shù)+白蛋白與可樂定+安體舒通，證實后者住院時間更短121。放射學(xué)家與外科醫(yī)師共同開發(fā)了一種將腹水引流至膀胱的設(shè)備120，這些新技術(shù)尚無隨機試驗報道。在這些創(chuàng)新被我們接受之前，我們期待這些研究的結(jié)果出現(xiàn)。據(jù)報道，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）中基因與頑固性腹水和生存率降低有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致“個體化治療”肝硬化腹水患者123。推薦意見17.在每例頑固性腹水患者當(dāng)中，必須仔細(xì)權(quán)衡β-受體阻滯劑的風(fēng)險與效益，其使用常并發(fā)全身性低血壓，在這種情況下應(yīng)考慮中止或不使用這些藥物(III類,B級)18.頑固性腹水患者應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑，其使用常并發(fā)全身性低血壓(III類,B級)19.口服米多君已證實可改善頑固性腹水患者的臨床轉(zhuǎn)歸和生存率，在這種情況下應(yīng)考慮使用該藥(IIa類,B級)20.頑固性腹水患者可行系列治療性腹腔穿刺術(shù)(I類,C級)21.一次腹腔穿刺放腹水<4-5L，腹腔穿刺術(shù)后可不必輸注白蛋白(I類,C級)22.對于腹腔穿刺大量放腹水，每放1L腹水輸注白蛋白6-8g顯示改善生存率，故推薦使用(IIa類,C級)23.頑固性腹水患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候選人(IIa類,C級)24.滿足那些已發(fā)表的隨機試驗中入選標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)選擇合適患者，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPS）(I類,A級)25.不能行腹腔穿刺術(shù)、肝移植或TIPS的頑固性腹水患者，應(yīng)考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師或介入放射學(xué)家行腹腔靜脈分流術(shù)(IIb類,A級)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷通過診斷性腹腔穿刺術(shù)，發(fā)現(xiàn)住院的肝硬化腹水患者腹水感染十分常見（既往系列報道達12%）18，現(xiàn)今由于在高危的亞組患者行預(yù)防性治療，發(fā)病率已有降低。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）診斷是指；腹水中性粒細(xì)胞(PMN)計數(shù)升高≥250個/mm3(0.25x109/L)，無明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染源124。確診腹水感染之前，必需行腹腔穿刺術(shù)及行腹水分析。無腹腔穿刺術(shù)而單純“臨床診斷”腹水感染是不夠的，臨床醫(yī)師臨床判斷感染可能性不大并不能排外感染的存在125。經(jīng)驗性治療無腹水檢測樣本的疑是感染不允許使用窄譜抗生素，除非培養(yǎng)的微生物對窄譜抗生素敏感。如在給藥后6h重復(fù)行腹腔穿刺術(shù)，可發(fā)現(xiàn)甚至一次有效的廣譜抗生素亦可導(dǎo)致86%的病例培養(yǎng)無細(xì)菌生長，僅檢測到耐藥株33。試紙測試腹水及自動細(xì)胞計數(shù)的方法可改善感染的早期檢測，差不多在2-3分鐘之內(nèi)31-33。既往研究使用的尿液試紙并不能校準(zhǔn)至250個/mm3(0.25x109/L)，這樣這些研究報道敏感性差（<50%）就并不令人感到意外32。一種專為腹水設(shè)計的新型試紙可校準(zhǔn)至250個/mm3(0.25x109/L)，據(jù)報道敏感性達100%33，但在廣泛推薦使用之前，尚需進一步證實。經(jīng)驗性治療臨床腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)而考慮腹水感染的患者，應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療（表6）17，124。腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞能殺滅侵入的細(xì)菌，腹水PMN計數(shù)升高可能表達一線防御的缺陷。如果（1）腹水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，（2）既往無抗生素治療史，且（3）無其它腹水PMN計數(shù)升高可解釋的病因；如血性腹水，腹膜癌癥，胰腺炎或腹膜結(jié)核17，41，44，從腹水樣本中分離細(xì)菌將最大化。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)但培養(yǎng)陰性的患者，診斷為培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(culturenegativeneutrocyticascites)126。PMN計數(shù)用于診斷的初始閾值是500個/mm3(0.5x109/L)126，然而，隨后的研究將該閾值修正為250個/mm3(0.25x109/L)127。培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水患者與SBP有相似的癥狀，體征與死亡率，應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療124。一項前瞻性研究顯示，在首次抗生素治療前，快速先后行2次腹腔穿刺術(shù)（間隔大約8h），證實僅8%的PMN計數(shù)升高的腹水培養(yǎng)陽性患者自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)陰性128。絕大多數(shù)培養(yǎng)陽性的中性粒細(xì)胞性腹水患者，在首次抗生素治療前，快速先后獲取腹水樣本，證實有升高的細(xì)菌計數(shù)與升高的PMN計數(shù)128。絕大多數(shù)培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水患者，在首次抗生素治療前，快速先后獲取腹水樣本，仍維持這種腹水狀態(tài)，34.5%轉(zhuǎn)為培養(yǎng)陽性128。表6；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的治療編號研究設(shè)計隨機和分析方法N結(jié)果P死亡率P131頭孢噻肟比氨芐青隨機數(shù)字表73感染治愈＜0.02感染相關(guān)死亡率NS霉素/妥布霉素治85%比56%19%比31%,,住院療重度感染死亡率33%比43%NS1325天比10天頭孢噻密封不透明、100治愈93%比NS感染相關(guān)死亡率NS肟治療SBP信封意向治療91%，復(fù)發(fā)0%比4%，住院12%比13%死亡率33%比43%NS139口服氧氟沙星比密封信封123緩解率84%NS住院死亡率19%比NS頭孢噻肟治療SBP比85%19%141頭孢噻肟加或不密封信封126緩解率98%NS住院死亡率10%比＜0.01加白蛋白治療SBP意向治療比94%，腎29%功能衰竭10%比33%0.002腹水PMN計數(shù)較培養(yǎng)更為快速有效（試紙在2-3分鐘內(nèi)出結(jié)果），并可明確真正需要經(jīng)驗性抗生素治療的患者33，124，直至腹水培養(yǎng)生長細(xì)菌才開始的延遲治療可能導(dǎo)致患者死于嚴(yán)重的感染。部分患者在中性粒細(xì)胞反應(yīng)之前的細(xì)菌性腹水階段檢測到感染，<250個/mm3(0.25x109/L)，稱之為中性粒細(xì)胞不增高單株細(xì)菌性腹水(monomicrobialnonneutrocyticbacterascites)129。一項研究中，在未使用抗生素并且無中性粒細(xì)胞反應(yīng)的情況下，62%的患者細(xì)菌定植消退129。細(xì)菌定植未消退和進展為SBP的細(xì)菌性腹水患者有感染的癥狀或體征129，因此，肝硬化腹水患者有令人信服的感染癥狀或體征（發(fā)熱，腹痛，或不明原因的肝性腦?。?，則不論腹水PMN計數(shù)多少，均應(yīng)接受經(jīng)驗性治療，直至細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來。酒精性肝炎患者有一定的特殊性，這些患者可有發(fā)熱，白細(xì)胞增多和腹痛，而誤為SBP，另外，他們也可發(fā)生SBP。這些患者并不會因為外周白細(xì)胞增加而出現(xiàn)腹水PMN計數(shù)假性升高130。升高的PMN計數(shù)推測代表了SBP。如腹水，血液和尿液證實無細(xì)菌生長，有發(fā)熱和/或外周白細(xì)胞增加的酒精性肝炎患者，經(jīng)驗性抗生素治療（對于推測的腹水感染）可在48h后停止。疑是腹水感染的患者應(yīng)保證相對廣譜的抗生素治療，直至藥敏試驗結(jié)果出來。一項對照試驗顯示，第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉優(yōu)于氨芐青霉素加妥布霉素131。頭孢噻肟鈉或類似的第三代頭孢菌素是疑是SBP的首選治療藥物，它覆蓋95%的菌群包括3類最常見的菌株；大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌與肺炎球菌（表6）131，獲知藥敏試驗結(jié)果后，通?？墒褂谜V抗生素。，一項涉及100例患者的隨機對照試驗證實，典型SBP患者5天與10天治療同樣有效132。靜脈頭孢噻肟鈉2gq8h顯示極好的腹水液水平（一次給藥后20倍的殺傷力）133。一項非對照研究證實，靜脈頭孢曲松1gbid使用5天，可有效的治療培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水134。近年來，在高危人群中廣泛使用喹諾酮類藥物預(yù)防SBP，以及頻繁的住院，并接觸廣譜抗生素（見下），導(dǎo)致了菌株的變化，出現(xiàn)越來越多的革蘭氏陽性菌與超廣譜產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌135-137。多重耐藥菌感染的危險因素包括：院內(nèi)感染源，長期諾氟沙星預(yù)防性治療，近期耐藥菌感染，近期使用了β-內(nèi)酰胺抗生素135。這些耐藥菌感染與死亡率上升有關(guān)135，可影響肝移植術(shù)后護理并使之復(fù)雜化138，我們可能會遭遇到無有效治療方法的細(xì)菌137。為盡量減少細(xì)菌耐藥性，慎重的做法是限制預(yù)防性應(yīng)用抗生素，僅用于符合隨機試驗納入標(biāo)準(zhǔn)的患者（見下），盡量縮短抗生素治療感染的療程，一旦獲知藥敏試驗結(jié)果，即應(yīng)用窄譜抗生素。這樣，“應(yīng)定期檢測各個醫(yī)院引起肝硬化感染的敏感菌，并適當(dāng)調(diào)整經(jīng)驗性抗生素目錄”135?？诜委熞豁楇S機對照試驗報道，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dL的SBP患者，口服氧氟沙星(400mgbid平均8天)與胃腸外頭孢噻肟鈉給藥同樣有效139，僅有61%的SBP患者滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，所有治療患者均為住院患者139。一項隨機試驗顯示，既往未接受喹諾酮類藥物預(yù)防的患者，靜脈環(huán)丙沙星隨后口服該藥較靜脈頭孢他啶有更好的成本效益比140。接受喹諾酮類藥物預(yù)防的患者，可能感染喹諾酮類藥物耐藥株，這種情況下應(yīng)改變用藥。在頭孢噻肟鈉基礎(chǔ)上靜脈輸注白蛋白,一項對照試驗報道，隨機分配患者為單獨頭孢噻肟鈉和頭孢噻肟鈉+6h內(nèi)輸注白蛋白1.5g/kg并在第3天給予白蛋白1.0g/kg141，后者死亡率從29%降至10%141。改善晚期肝硬化并發(fā)癥常有報道，然而，很少顯著地改善生存率142。最近的一項研究顯示，當(dāng)血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或總膽紅素>4mg/dL應(yīng)輸注白蛋白，未滿足上述條件的患者不必給于白蛋白143。在SBP中白蛋白優(yōu)于羥乙基淀粉144。鑒別繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是指由腹腔內(nèi)外科可治療感染源引起的腹水感染，可誤認(rèn)為SBP35。不到5%的感染性腹水是由腹腔內(nèi)外科可治療感染源所致145。繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎可分為兩種亞型；內(nèi)臟游離穿孔（如十二指腸球部潰瘍）與無穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫）35。癥狀與體征無助于區(qū)別需外科手術(shù)干預(yù)的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（上述兩亞型）和僅需抗生素治療的SBP35，相反，首次腹水液分析和對治療的應(yīng)答有助于鑒別35，內(nèi)臟游離穿孔特點是PMN計數(shù)≥250個/mm3（常成千上萬），革蘭氏染色及培養(yǎng)顯示多種微生物（常包括真菌和腸球菌），并具有以下標(biāo)準(zhǔn)中至少兩條；總蛋白>1g/dl，乳酸脫氫酶大于血清水平正常上限，糖<50mg/dl35。在肝硬化腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3的患者中，檢測腹水細(xì)菌革蘭氏染色，培養(yǎng)，總蛋白，LDH和糖是有價值的3，既往一項前瞻性研究顯示，這些標(biāo)準(zhǔn)檢查穿孔的敏感性為100%，但特異性僅為45%35，近期一項研究進一步證實，上述3個標(biāo)準(zhǔn)和/或多種微生物培養(yǎng)敏感性為96%，CT掃描可診斷85%的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者145。腹水癌胚抗原>5ng/ml或腹水堿性磷酸酶>240U/L也有助于鑒別消化道穿孔，其敏感性為92%，特異性為88%，但這些標(biāo)準(zhǔn)在非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中無預(yù)測價值36，滿足上述任何一條消化道穿孔標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)行急診CT掃描35，36?？偟鞍?，LDH和糖檢測非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎敏感性僅有50%。治療48h后隨訪PMN計數(shù)有助于這些患者的鑒別35。在SBP中，恰當(dāng)?shù)目股刂委?8h后PMN計數(shù)基本上是低于治療前PMN計數(shù)，相反，盡管已治療，在穿孔和非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中PMN計數(shù)仍升高35。證實有游離穿孔或非穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，應(yīng)在第三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用覆蓋厭氧菌的藥物，并可能需要外科手術(shù)35,145。通過抗生素與外科手術(shù)治療的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，其死亡率與抗生素治療的SBP相似35。腹腔穿刺術(shù)隨訪多數(shù)感染性腹水并不需要隨訪腹水液分析146。絕大多數(shù)SBP有典型的起始疾病（如晚期肝硬化），具有典型的癥狀及腹水液分析（總蛋白≤1g/dl，LDH小于血清水平正常上限，糖≥50mg/dl），單株微生物和對治療的顯著臨床應(yīng)答5，146。重復(fù)腹腔穿刺能證實培養(yǎng)無菌以及SBP患者PMN計數(shù)的顯著下降，然而，這并無必要，相反，適當(dāng)?shù)臅r候，重復(fù)腹腔穿刺有助于提高疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷，以及嘗試進一步評估和外科干預(yù)35。推薦意見26.住院的腹水患者應(yīng)行腹腔穿刺術(shù)，有腹水感染癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查異常(如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細(xì)胞增多)的患者應(yīng)重復(fù)行腹腔穿刺術(shù)檢查(不論住院與否)(I類,B級)27.社區(qū)近期無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)則應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,A級)28.醫(yī)院內(nèi)近期有/無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史的腹水患者，腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)，則應(yīng)基于當(dāng)?shù)馗斡不颊叩募?xì)菌藥敏試驗接受經(jīng)驗性抗生素治療(IIa類,B級)29.既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mgbid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉(IIa類,B級)30.腹水PMN計數(shù)<250個/mm3(0.25x109/L)，并有感染的癥狀或體征(如體溫>37.8℃或腹痛或肌緊張)的患者，在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時也應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2g/8h(I類,B級)31.如肝硬化患者腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)且高度疑是繼發(fā)性腹膜炎時，還需行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶檢查以鑒別SBP和繼發(fā)性腹膜炎(IIa類,B級)32.醫(yī)院內(nèi)近期有/無β-內(nèi)酰胺類抗生素使用史，和/或培養(yǎng)生長不典型細(xì)菌，或治療后臨床反應(yīng)不典型的腹水患者，腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)，則應(yīng)在治療后48h隨訪腹腔穿刺術(shù)，以評估PMN計數(shù)和培養(yǎng)的應(yīng)答情況(IIa類,C級)33.腹水PMN計數(shù)≥250個/mm3(0.25x109/L)且臨床疑是SBP的患者，有血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)給予白蛋白1.5g/kg，并在第3天給予白蛋白1.0g/kg(IIa類,B級)SBP預(yù)防質(zhì)子泵抑制劑的使用與SBP發(fā)病率增加有關(guān)147，在一項研究中，68%的患者并未記錄該藥物使用的適應(yīng)癥147，限制性使用這些藥物的數(shù)據(jù)表明，有助于預(yù)防SBP。鑒別發(fā)生SBP的其它危險因素（包括腹水蛋白濃度<1g/dl或1.5g/dl，靜脈曲張破裂出血，和既往有SBP發(fā)作史）來自于各預(yù)防性抗生素治療的隨機對照試驗148-154（表7）。據(jù)報道SBP1年的復(fù)發(fā)率達69%155。報道顯示每天口服諾氟沙星400mg/d在（1）腹水蛋白濃度低與（2）既往有SBP發(fā)作史的患者成功預(yù)防SBP149,150?？诜Z氟沙星400mgbid7天有助于預(yù)防靜脈曲張破裂出血患者的感染151。患者活動性出血期間抗生素可靜脈給藥，氧氟沙星(400mg/d)有助于預(yù)防治療，然而，在許多處方中已不再使用該藥152。一項隨機試驗顯示，頭孢曲松靜脈給藥1g/d7天優(yōu)于口服諾氟沙星153。有文獻報道,肝硬化腹水患者每周口服5次兩倍劑量的甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑或每周一次750mg環(huán)丙沙星也能有效的預(yù)防SBP發(fā)生154,156，然而，間歇劑量給藥可快速的導(dǎo)致菌株耐藥157，每日劑量給藥可能優(yōu)于間歇劑量給藥。表7；預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的薈萃分析試驗編號試驗類型試驗數(shù)量/患者結(jié)果P死亡率P158消化道出血5/534感染下降32%0.01下降9%0.004161AFTP<1.5g/dL時4/190OR0.180.000OR0.600.036的一級預(yù)防(95%CI0.10-0.32)(95%CI0.37-0.97)160口服預(yù)防8/647RR0.320.00001RR0.650.006(95%CI0.20-0.51)(95%CI0.48-0.88)縮寫：OR比值比，CI可信區(qū)間，AFTP,腹水總蛋白，RR相對風(fēng)險一項包括5篇肝硬化胃腸道出血試驗的薈萃分析顯示，治療組有9.1%的生存益處158。一項薈萃分析，包括了4篇肝硬化腹水總蛋白<1.5g/dL患者一級預(yù)防SBP的隨機試驗，證實有細(xì)菌感染以及死亡率降低(oddsratio0.60,95%CI,0.37-0.97).159,160。一項包括8篇共647例患者口服抗生素試驗的薈萃分析，證實在3個月死亡率下降72%，僅需要治療6例患者以預(yù)防1例額外死亡161。一組法國的資料報道，靜脈曲張破裂出血患者的住院死亡率從20年前的43%降低到近期的10%；死亡率減少的大部分是由于使用抗生素預(yù)防感染162。選擇性腸道除污藥物對消化道菌株耐藥隨后可引起自發(fā)性感染。來自于一個中心的報道顯示，多年在高危患者常規(guī)使用選擇性腸道除污藥物導(dǎo)致感染菌株的變化，革蘭氏陽性菌成為優(yōu)勢菌，而在過去革蘭氏陰性菌為優(yōu)勢菌135，這引起了人們關(guān)注，并強調(diào)限制選擇性腸道除污藥物在高?；颊呤褂玫闹匾?。在既往有SBP發(fā)作史或腹水蛋白濃度低的患者中，選擇性腸道除污藥物諾氟沙星或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑顯示有成本效益比163,164。基于現(xiàn)有的文獻，既往有SBP發(fā)作史與滿足最嚴(yán)格隨機試驗納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，如腹水總蛋白<1.5g/dL且伴有腎功能損害（血肌酐≥1.2血尿素氮≥25，血鈉≤130）或肝功能衰竭（Child-Pugh≥9和血膽紅素≥3），長期使用諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的150,154,156,159,160,161。更為自由的使用這些抗生素預(yù)計將導(dǎo)致細(xì)菌定殖，隨后出現(xiàn)耐藥株感染135。在一項肝移植感染的報道中，移植后真菌感染的一個危險因素是“延遲使用環(huán)丙沙星治療”165。在等待肝移植的患者中，目前尚無比較選擇性腸道除污藥物與安慰劑預(yù)防感染的隨機試驗。既往無SBP發(fā)作史和腹水總蛋白>1.5g/dL的患者當(dāng)中，尚無資料支持長期使用選擇性腸道除污藥物?；谝豁棇φ赵囼?，不批準(zhǔn)使用胃腸外抗生素預(yù)防硬化治療相關(guān)性感染166，是活動性出血而不是硬化治療是感染的危險因素167。靜脈曲張?zhí)自委熞汛蟛刻娲不委?，抗生素對套扎治療無明顯益處。推薦意見34.肝硬化合并胃腸道出血的患者應(yīng)予以靜脈頭孢曲松7天或每日2次諾氟沙星7天，以預(yù)防細(xì)菌感染(I類,A級)，或許出血期間胃腸外給予抗生素，恢復(fù)經(jīng)口飲食后口服抗生素共7天是一種實用的治療方案。35.一次SBP發(fā)作后生存下來的患者應(yīng)接受每天諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)長期預(yù)防性治療(I類,A級)36.肝硬化腹水患者如腹水蛋白<1.5g/dL且伴有腎功能損害（血肌酐≥1.2mg/dL血尿素氮≥25mg/dL，血鈉≤130mEq/L）或肝功能衰竭（Child-Pugh≥9分和血清膽紅素≥3mg/dL），長期使用諾氟沙星(或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的(I類,A級)37.間歇劑量抗生素預(yù)防細(xì)菌感染次于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細(xì)菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用(IIb類,C級)肝腎綜合征診斷2007年更新了肝硬化肝腎綜合征的主要