雙向轉(zhuǎn)診合同協(xié)議書范本(2024版)

編號(hào)：__________雙向轉(zhuǎn)診合同協(xié)議書范本(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

雙向轉(zhuǎn)診合同協(xié)議書范本(2024版)合同目錄第一章：總則1.1合同背景與目的1.2合同適用范圍1.3合同主體定義1.4合同文件的組成第二章：轉(zhuǎn)診條件與程序2.1轉(zhuǎn)診條件2.1.1患者轉(zhuǎn)出條件2.1.2患者轉(zhuǎn)入條件2.2轉(zhuǎn)診程序2.2.1轉(zhuǎn)出申請(qǐng)程序2.2.2轉(zhuǎn)入審批程序2.2.3轉(zhuǎn)診通知程序第三章：轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1轉(zhuǎn)出方責(zé)任3.1.1患者信息提供3.1.2患者病歷資料提供3.1.3患者治療情況通報(bào)3.2轉(zhuǎn)入方責(zé)任3.2.1接收患者3.2.2繼續(xù)治療與監(jiān)護(hù)3.2.3患者病情反饋第四章：醫(yī)療質(zhì)量保障4.1轉(zhuǎn)出方醫(yī)療質(zhì)量保障4.1.1轉(zhuǎn)出方資質(zhì)要求4.1.2轉(zhuǎn)出方服務(wù)質(zhì)量要求4.2轉(zhuǎn)入方醫(yī)療質(zhì)量保障4.2.1轉(zhuǎn)入方資質(zhì)要求4.2.2轉(zhuǎn)入方服務(wù)質(zhì)量要求第五章：費(fèi)用與支付5.1轉(zhuǎn)診相關(guān)費(fèi)用5.1.1費(fèi)用項(xiàng)目5.1.2費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.2費(fèi)用支付方式5.2.1支付主體5.2.2支付程序第六章：信息共享與保密6.1信息共享內(nèi)容6.2信息安全與保密6.2.1保密義務(wù)6.2.2信息安全措施第七章：合同的履行與變更7.1合同的履行7.1.1雙方的權(quán)利與義務(wù)7.1.2合同履行的監(jiān)督與檢查7.2合同的變更7.2.1合同變更的條件7.2.2合同變更的程序第八章：合同的解除與終止8.1合同解除的條件8.2合同終止的條件8.3合同解除與終止后的處理第九章：違約責(zé)任9.1違約行為的認(rèn)定9.2違約責(zé)任的具體規(guī)定9.3違約糾紛的解決方式第十章：爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.1.1協(xié)商解決10.1.2調(diào)解解決10.1.3仲裁解決10.1.4訴訟解決10.2爭(zhēng)議解決的時(shí)效第十一章：合同的生效、修改與廢止11.1合同的生效條件11.2合同的修改11.3合同的廢止第十二章：附則12.1合同的簽署與生效12.2合同的保管12.3合同的修訂歷史第十三章：附件13.1附件清單13.2附件內(nèi)容第十四章：其他約定14.1雙方的其他約定14.2未盡事宜的處理合同編號(hào)_________第一章：總則1.1合同背景與目的：為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保障患者就診權(quán)益，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，簽訂本雙向轉(zhuǎn)診合同。1.2合同適用范圍：本合同適用于甲乙雙方之間的患者雙向轉(zhuǎn)診活動(dòng)。1.3合同主體定義：甲方：指提供轉(zhuǎn)出服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。乙方：指提供轉(zhuǎn)入服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.4合同文件的組成：本合同由、附件及雙方另行約定的其他文件組成。第二章：轉(zhuǎn)診條件與程序2.1轉(zhuǎn)診條件：2.1.1患者轉(zhuǎn)出條件：患者符合甲方轉(zhuǎn)出條件，包括但不限于病情穩(wěn)定、需要更高級(jí)別醫(yī)療服務(wù)等情況。2.1.2患者轉(zhuǎn)入條件：患者符合乙方轉(zhuǎn)入條件，包括但不限于診斷明確、需要?？浦委?、具備轉(zhuǎn)出資質(zhì)等情況。2.2轉(zhuǎn)診程序：2.2.1轉(zhuǎn)出申請(qǐng)程序：甲方根據(jù)患者病情，向乙方提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，并提供患者相關(guān)資料。2.2.2轉(zhuǎn)入審批程序：乙方接到轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予回復(fù)。2.2.3轉(zhuǎn)診通知程序：轉(zhuǎn)診申請(qǐng)獲批準(zhǔn)后，甲方應(yīng)通知患者并協(xié)助其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。第三章：轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.1轉(zhuǎn)出方責(zé)任：3.1.1患者信息提供：甲方應(yīng)向乙方提供患者的完整病歷資料、診斷結(jié)果及治療情況。3.1.2患者病歷資料提供：甲方應(yīng)保證提供的病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。3.1.3患者治療情況通報(bào)：甲方應(yīng)定期向乙方通報(bào)患者的治療進(jìn)展和病情變化。3.2轉(zhuǎn)入方責(zé)任：3.2.1接收患者：乙方應(yīng)在接到轉(zhuǎn)診通知后，及時(shí)接收患者并提供必要的醫(yī)療服務(wù)。3.2.2繼續(xù)治療與監(jiān)護(hù)：乙方應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查評(píng)估，并根據(jù)患者病情制定治療方案。3.2.3患者病情反饋：乙方應(yīng)定期向甲方反饋患者的治療情況和病情變化。第四章：醫(yī)療質(zhì)量保障4.1轉(zhuǎn)出方醫(yī)療質(zhì)量保障：4.1.1轉(zhuǎn)出方資質(zhì)要求：甲方應(yīng)具備國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，具備提供轉(zhuǎn)出服務(wù)的能力。4.1.2轉(zhuǎn)出方服務(wù)質(zhì)量要求：甲方應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，提供規(guī)范、高效的轉(zhuǎn)出服務(wù)。4.2轉(zhuǎn)入方醫(yī)療質(zhì)量保障：4.2.1轉(zhuǎn)入方資質(zhì)要求：乙方應(yīng)具備國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，具備提供轉(zhuǎn)入服務(wù)的能力。4.2.2轉(zhuǎn)入方服務(wù)質(zhì)量要求：乙方應(yīng)按照相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，提供規(guī)范、高效的轉(zhuǎn)入服務(wù)。第五章：費(fèi)用與支付5.1轉(zhuǎn)診相關(guān)費(fèi)用：5.1.1費(fèi)用項(xiàng)目：包括患者轉(zhuǎn)診過(guò)程中的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、交通費(fèi)等。5.1.2費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照雙方商定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，或參照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.2費(fèi)用支付方式：5.2.1支付主體：費(fèi)用支付主體為患者或患者家屬。5.2.2支付程序：患者或患者家屬按照雙方約定的支付程序，向相關(guān)方支付費(fèi)用。第六章：信息共享與保密6.1信息共享內(nèi)容：雙方應(yīng)共享患者的基本信息、病歷資料、治療情況等相關(guān)信息。6.2信息安全與保密：6.2.1保密義務(wù)：雙方應(yīng)對(duì)患者信息保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。6.2.2信息安全措施：雙方應(yīng)采取必要的信息安全措施，確?；颊咝畔⒌陌踩?。第八章：違約責(zé)任8.1違約行為的認(rèn)定：雙方均應(yīng)嚴(yán)格按照本合同的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。任何一方違反合同的約定，均視為違約。8.2違約責(zé)任的具體規(guī)定：8.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)因違約所造成的直接損失賠償責(zé)任。8.2.2違約方應(yīng)支付因違約所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。8.3違約糾紛的解決方式：對(duì)于違約糾紛，雙方應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法選擇調(diào)解、仲裁或訴訟解決。第九章：爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式：對(duì)于本合同履行過(guò)程中的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法選擇調(diào)解、仲裁或訴訟解決。9.2爭(zhēng)議解決的時(shí)效：雙方應(yīng)在本合同簽訂后3個(gè)月內(nèi)解決爭(zhēng)議，否則視為雙方同意延長(zhǎng)合同期限。第十章：合同的生效、修改與廢止10.1合同的生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。10.2合同的修改：合同的修改應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議。10.3合同的廢止：合同的廢止應(yīng)由雙方協(xié)商一致，并以書面形式確認(rèn)。第十一章：附則11.1合同的簽署與生效：本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。11.2合同的保管：雙方應(yīng)妥善保管本合同及其附件。11.3合同的修訂歷史：本合同的修訂歷史應(yīng)記錄在合同附件中。第十二章：附件12.1附件清單：附件清單應(yīng)詳細(xì)列明本合同附件的名稱、份數(shù)、編號(hào)等信息。12.2附件內(nèi)容：附件內(nèi)容應(yīng)包括本合同的補(bǔ)充說(shuō)明、相關(guān)協(xié)議、資質(zhì)證明等。第十三章：其他約定13.1雙方的其他約定：雙方對(duì)本合同未盡事宜另有約定的，應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并作為本合同的組成部分。13.2未盡事宜的處理：對(duì)于本合同未涉及的事宜，應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)、政策和行業(yè)慣例處理。（此處為甲方簽字蓋章區(qū)域）（此處為乙方簽字蓋章區(qū)域）多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明附加條款一：甲方為主導(dǎo)時(shí)的特殊約定1.1甲方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出前，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，確保患者符合轉(zhuǎn)出條件。1.2甲方應(yīng)保證提供的病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得有任何虛假或誤導(dǎo)性信息。1.3甲方應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分的溝通解釋，確?；颊吡私廪D(zhuǎn)診過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)。1.4甲方應(yīng)協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并提供必要的協(xié)助和支持。附加條款二：乙方為主導(dǎo)時(shí)的特殊約定2.1乙方應(yīng)在接到轉(zhuǎn)診通知后，及時(shí)接收患者，并提供必要的醫(yī)療服務(wù)。2.2乙方應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查評(píng)估，并根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的治療方案。2.3乙方應(yīng)定期向甲方反饋患者的治療情況和病情變化，確保甲方了解患者的病情。2.4乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，嚴(yán)格按照醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行操作。附加條款三：第三方中介為主導(dǎo)時(shí)的特殊約定3.1第三方中介應(yīng)具備合法的資質(zhì)和能力，承擔(dān)中介服務(wù)的責(zé)任。3.2第三方中介應(yīng)協(xié)助甲方和乙方進(jìn)行溝通協(xié)商，確保合同的順利履行。3.3第三方中介應(yīng)對(duì)患者提供必要的信息和咨詢，協(xié)助患者了解轉(zhuǎn)診過(guò)程。3.4第三方中介應(yīng)保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，不得有任何虛假或誤導(dǎo)性信息。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.患者病歷資料2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明3.轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表格4.轉(zhuǎn)診審批表格5.患者知情同意書6.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議7.費(fèi)用明細(xì)清單8.第三方中介資質(zhì)證明9.第三方中介服務(wù)協(xié)議10.合同履行監(jiān)督與檢查記錄二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方違反轉(zhuǎn)出條件，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)出不符合規(guī)定。2.甲方提供虛假或誤導(dǎo)性病歷資料。3.甲方未充分溝通解釋轉(zhuǎn)診過(guò)程及可能風(fēng)險(xiǎn)。4.甲方未協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。5.乙方未及時(shí)接收患者并提供必要醫(yī)療服務(wù)。6.乙方未對(duì)患者進(jìn)行全面檢查評(píng)估。7.乙方未定期向甲方反饋患者治療情況和病情變化。8.乙方未保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。9.第三方中介未具備合法資質(zhì)或能力。10.第三方中介未協(xié)助甲方和乙方進(jìn)行溝通協(xié)商。11.第三方中介提供虛假或誤導(dǎo)性信息。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指提供醫(yī)療服務(wù)的單位，具備相關(guān)資質(zhì)和條件。2.患者：指接受醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人。3.轉(zhuǎn)診：指患者從一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。4.轉(zhuǎn)出方：指提供轉(zhuǎn)出服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.轉(zhuǎn)入方：指提供轉(zhuǎn)入服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。6.第三方中介：指協(xié)助甲方和乙方進(jìn)行轉(zhuǎn)診溝通協(xié)商的中介機(jī)構(gòu)。7.違約：指合同一方未履行或未正確履行合同約定的義務(wù)。8.直接損失賠償：指因違約行為導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失賠償。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.患者不符合轉(zhuǎn)出條件：重新評(píng)估患者病情，確保符合轉(zhuǎn)出條件。2.病歷資料不完整或虛假：要求甲方補(bǔ)充完整、真實(shí)的病歷資料。3.患者對(duì)轉(zhuǎn)診過(guò)程不了解：加強(qiáng)溝通解釋，確保患者了解轉(zhuǎn)診過(guò)程及風(fēng)險(xiǎn)。4.轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理困難：甲方協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，提供必要支持。5.乙方不接受轉(zhuǎn)診患者：與乙方溝通協(xié)商，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)接受治療。6.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：乙方應(yīng)根據(jù)患者病情制定治療方案，保證服務(wù)質(zhì)量。7.第三方中介不具備資質(zhì)：選擇