腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用

腸外營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)范配置及安全合理使用靜脈給藥概況1腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用2腸外營(yíng)養(yǎng)液及其安全性3腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性4腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見(jiàn)問(wèn)題5藥護(hù)在靜脈輸液治療中的作用6主要內(nèi)容腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性4腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見(jiàn)問(wèn)題52024/8/73靜脈給藥概況2024/8/74靜脈輸液意義在治療疾病和搶救危重病人補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，供給能量輸入藥物，治療疾病增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)

2024/8/75輸液率門(mén)診患者中30%、住院患者超過(guò)90%規(guī)范輸液重要性忽視了某一環(huán)節(jié)的管理，都會(huì)對(duì)患者造成不良影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡2024/8/76常用輸液的種類(lèi)及作用晶體溶液膠體溶液腸外營(yíng)養(yǎng)液（主要介紹）2024/8/77晶體溶液分子小，在血管內(nèi)存留時(shí)間短維持細(xì)胞內(nèi)、外水分的相對(duì)平衡糾正體內(nèi)電解質(zhì)失調(diào)2024/8/78--常用的晶體溶液葡萄糖溶液

等滲電解質(zhì)溶液堿性溶液

高滲溶液2024/8/79膠體溶液維持血漿膠體滲透壓增加血容量，改善微循環(huán)提高血壓2024/8/710--常用的膠體溶液低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐代血漿血液制品2024/8/711腸外營(yíng)養(yǎng)液(PN)目的維持無(wú)法正常進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)需求加速創(chuàng)傷愈合\恢復(fù)健康是不能應(yīng)用胃腸道的病人唯一供給營(yíng)養(yǎng)途徑2024/8/712腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)不良是臨床普遍問(wèn)題國(guó)家 病人組 發(fā)生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 內(nèi)科 48USA 內(nèi)科 32

45USA 普外科 31UK 矯形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性腸病 30

50132024/8/7臨床專(zhuān)科NRS2002適用率（%）營(yíng)養(yǎng)不良（%）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（%）營(yíng)養(yǎng)支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7腎內(nèi)95.130.043.05.8神經(jīng)86.711.337.811.3總計(jì)/平均95.718.738.624.0國(guó)內(nèi)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2006,14:263

2024/8/71414何時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持？Ⅰ、確定對(duì)象

（營(yíng)養(yǎng)篩查）主觀全面評(píng)定(subjectiveglobeassessment,SGA)

——美國(guó)ASPEN指南推薦1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mininutritionalassessment,MNA1999)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——?dú)W洲ESPEN指南推薦2002Ⅱ、確定時(shí)機(jī)152024/8/7ESPEN推薦應(yīng)用“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”推薦使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)作為判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持的工具推薦的根據(jù)：

1、以住院患者為對(duì)象

2、具有循證基礎(chǔ)

3、相對(duì)簡(jiǎn)單易用的原則2024/8/716營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002NutritionRiskScreening，NRS2002歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPENNRS2002循證基礎(chǔ)：基于128RCT研究（n＝8944）的統(tǒng)計(jì)分析2024/8/717基于128個(gè)RCT研究報(bào)告的“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”工具KondrupJ.Clinicalnutrition，2003

國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分(0-3分)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(0-3分)年齡評(píng)分：70歲及以上加1分3項(xiàng)總評(píng)分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.ClinicalNutrition.2003;22(4):415–422024/8/719營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分結(jié)果判定總分

3分：有營(yíng)養(yǎng)不足/營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃分值<3分：每周重復(fù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2024/8/720中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)成立后第一次常委會(huì)組建“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、不良、支持與結(jié)局”協(xié)作組(2004-12-4)1）大城市大醫(yī)院調(diào)查研究(2004-2006)2）大中城市中小醫(yī)院調(diào)查(2007-2010)3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)支持與結(jié)局

(2008-2012)2024/8/721基于循證醫(yī)學(xué)的

“腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南”和“應(yīng)用規(guī)范”2006版 2008版營(yíng)養(yǎng)不良診斷的參考指標(biāo)參數(shù)正常范圍輕度中度重度體重(%)>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16TSF(%)>9080～9060～80<60上臂肌圍(%)>9080～9060～79<60白蛋白(g/l)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/l)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總LC(×109/l)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15<–15232024/8/7入院病人病人篩選營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施療效評(píng)估病人監(jiān)測(cè)結(jié)束結(jié)束治療病人重新評(píng)價(jià)以及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃修正有風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)需繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)需再營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)狀況改變

如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療？營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施流程24營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>4周胃/空腸造口PEG/PEJ鼻/空腸管無(wú)胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)短期(<2周)長(zhǎng)期(>2周)胃腸道功能恢復(fù)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)是否是否營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇胃腸道功能再評(píng)估腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎252024/8/72024/8/726腸外營(yíng)養(yǎng)液及其安全性2024/8/727組成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等20種左右的藥品關(guān)注點(diǎn)安全性三小營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種……14種維生素：水溶性9種脂溶性4種282024/8/72024/8/729腸外營(yíng)養(yǎng)輸注并發(fā)癥--藥物性化學(xué)性靜脈炎導(dǎo)管阻塞

2024/8/730-化學(xué)性靜脈炎形成原因刺激性的藥物抗菌藥、抗腫瘤藥pH/滲透壓超出正常范圍

不合理的稀釋載體溶媒的選擇等快速輸注

微粒

2024/8/731--刺激性藥物的影響刺激性藥物短時(shí)間內(nèi)大量快速給藥超過(guò)其血液緩沖應(yīng)激的能力在血管受損處堆積，使血流受阻，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)2024/8/732--pH值的影響正常血漿pH值為7.35-7.45pH值改變干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎pH＜4或pH＞８的溶液對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)教程

2024/8/733--血漿滲透壓的影響

人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血

病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社2024/8/734滲透壓耐受范圍脊髓腔內(nèi)注射易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲肌內(nèi)注射耐受范圍0.45%-2.7%的氯化鈉溶液相當(dāng)于0.5-3個(gè)等滲度的溶液2024/8/735滲透壓耐受范圍靜脈注射滲透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生注射高滲溶液，紅細(xì)胞將發(fā)生萎縮如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復(fù)正常2024/8/736毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，萎縮和壞死產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥局部血小板凝集-形成血栓血管中膜層出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變使靜脈收縮變硬輸入高滲液體2024/8/737-不溶性微粒指進(jìn)入人體的非代謝的顆粒性雜質(zhì)直徑為1～300μm或更大，50μm以上可見(jiàn)微粒的物性不能被機(jī)體代謝吸收不受體內(nèi)抗凝系統(tǒng)的影響危害嚴(yán)重并持久不溶性微粒的危害直接阻塞血管引起局部組織缺血和水腫滯留在肺部由巨噬細(xì)胞包圍和增殖形成肉芽腫紅細(xì)胞聚在微粒上形成血栓或引起靜脈炎微粒碰撞血小板，使血小板減少，甚至造成出血某些微粒刺激組織而產(chǎn)生炎癥性腫塊引起熱源反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)

2024/8/7382024/8/739-化學(xué)性靜脈炎預(yù)防控制速度及藥物濃度根據(jù)輸注血管管徑控制給藥

精密過(guò)濾器的應(yīng)用

0.2μm（不可過(guò)濾脂肪乳劑）1.2μm（可過(guò)濾脂肪乳劑）5.0μm北京協(xié)和醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常規(guī)采用1.2μm過(guò)濾器2024/8/740--輸液過(guò)濾器輸液終端過(guò)濾器截留10μm以上的微粒3-10μm微粒不能截留人體最小的毛細(xì)血管徑(3μm-4μm)大于3μm的微粒足以阻塞細(xì)小的毛細(xì)血管

2024/8/741-導(dǎo)管阻塞原因藥物因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍藥物不相溶-鈣和鎂超量與脂肪乳脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞護(hù)理因素未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管

未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管靜脈血管內(nèi)膜損傷

2024/8/742腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑周?chē)o脈輸注（PV)中心靜脈輸注(CV)-外周經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

-頸靜脈

-鎖骨下靜脈

-股靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管胸前隧道輸液港經(jīng)外周中央靜脈插管（PICC）432024/8/7中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以442024/8/72024/8/745-外周靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10-14天輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于500mosm/L、pH值5.2以上營(yíng)養(yǎng)液輸入前、后均生理鹽水沖管

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，20062024/8/746-美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）

不適合經(jīng)周?chē)o脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液超過(guò)10%葡萄糖

pH值低于5或大于9的液體/藥物滲透壓大于500mosm/L的液體/藥物

美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì).中華護(hù)理學(xué)會(huì)翻譯.20022024/8/747-中心靜脈輸注適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)大于14天由于其他原因，要求長(zhǎng)期輸液家庭腸外營(yíng)養(yǎng)

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，20062024/8/748-中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥比較并發(fā)癥不同導(dǎo)管位置的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入動(dòng)脈％30.56.252024/8/749腸外營(yíng)養(yǎng)輸注中心靜脈途徑選擇股靜脈置管—成人患者不推薦有更高的感染、靜脈栓塞發(fā)生率頸內(nèi)、鎖骨下靜脈置管有更高的局部血腫、動(dòng)脈損傷、氣胸的發(fā)生率PICC-有更高的血栓性靜脈炎發(fā)生率需要綜合考慮病情、血管條件、營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)、操作者技術(shù)熟練程度等，選擇置管方式

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，20062024/8/750腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,組方及穩(wěn)定性2024/8/751腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液電解質(zhì)、維生素、微量元素雙供能體25-30kcal/kg.d

2024/8/752葡萄糖注射液5%、10%葡萄糖注射液可經(jīng)外周靜脈輸注50%葡萄糖注射液不可經(jīng)外周靜脈長(zhǎng)期輸注加入三升袋與氨基酸、脂肪乳等混合后經(jīng)外周中心靜脈輸注氨基酸制劑

氨基酸制劑的發(fā)展類(lèi)型特點(diǎn)特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨復(fù)命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1樂(lè)凡命（華瑞）；綠安?三菱制藥（廣州）；凡命第四代從營(yíng)養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點(diǎn)而設(shè)計(jì)肝用：安平、肝安15AA、綠甘安?腎用：腎安、綠參安?感染創(chuàng)傷用：綠支安?小兒用：愛(ài)咪特（天安藥業(yè)）542024/8/7丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游離氨基酸池的60%組織特殊營(yíng)養(yǎng)雙肽谷氨酰胺

Glutamine（藥理性營(yíng)養(yǎng)素）醫(yī)保限定適應(yīng)證：1.大面積及嚴(yán)重創(chuàng)傷；2.外科疾病伴有腸功能障礙(腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食(7天）；552024/8/72024/8/756復(fù)方氨基酸注射液復(fù)方氨基酸注射液（3AA）復(fù)方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AA-v）8.5%樂(lè)凡命（復(fù)方氨基酸18AA-II）5%綠安（18AA）7.6%綠甘安(復(fù)方氨基酸注射液17AA-H)10.3%綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）

2024/8/757復(fù)方氨基酸注射液高滲溶液輸注過(guò)快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求控制用法用量

注意：藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！

2024/8/758例：綠支安(復(fù)方氨基酸注射液18-Ⅶ)濃度：10.3%滲透壓：1030mosm/L用法用量：可以周?chē)o脈輸注成人滴速＜25滴/分不少于120分鐘2024/8/759例：力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）濃度：20%滲透壓：2000mosm/L用法用量本品為高濃度溶液，不可直接輸注1體積本品應(yīng)至少與5體積載體溶液混合2024/8/760脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）30%英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）20%力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）10%尤文(ω-3魚(yú)油脂肪乳）

注意：用前搖勻！

藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！

2024/8/761-脂肪乳劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)乳劑粒徑要求—中國(guó)藥典，2005版大多數(shù)乳粒應(yīng)為0.5μm左右在大于0.5μm的乳粒總數(shù)中，大于1μm的不得過(guò)3％并不得檢出大于5μm的乳粒。★5～20μm的顆粒就有致肺栓塞的危險(xiǎn)

TurcoS,DavisNM.Clinicalsignificanceofparticulatematter:Areviewoftheliterature[J].HospPharm,1973.137～1402024/8/762-脂肪乳輸注理想輸注速度為0.1g/kg.h甘油三酯血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除，不影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能輸注方式脂肪乳劑pH大約為8，對(duì)血管有一定刺激作用宜采用全合一營(yíng)養(yǎng)液輸注方式2024/8/763例：英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）規(guī)格：20%250ml/瓶滲透壓：350mosm/LpH:8--可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向注意事項(xiàng)高脂血癥患者禁用血中清除時(shí)間5-6小時(shí)，生化檢驗(yàn)采血應(yīng)在清除后干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測(cè)定2024/8/764例：力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）規(guī)格：20%250ml/瓶滲透壓：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必須使用單獨(dú)的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即8h輸完）注意事項(xiàng)TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)2024/8/765力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）

添加肝素可降低全合一營(yíng)養(yǎng)液中脂肪乳劑的穩(wěn)定性，出現(xiàn)脂肪分層

TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3-in-1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:67-74

2024/8/766例：水樂(lè)維他（9種水溶性維生素）無(wú)菌條件下，在可配伍性得到保證時(shí)用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性維生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）無(wú)電解質(zhì)的葡萄糖注射液（4）注射用水方法1、2配制的混合液須加入脂肪乳后靜脈輸注方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖注射液后輸注2024/8/767例：格利福斯（甘油磷酸鈉注射液）成分：相當(dāng)于磷10mmol,鈉20mmol。滲透壓：2760mosm/kg.H2OpH：7.4注意事項(xiàng)高滲溶液，未經(jīng)稀釋不得使用非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算

根據(jù)代謝能量消耗MEE決定非蛋白質(zhì)熱卡的供給量脂肪乳劑一般占非蛋白質(zhì)熱卡供給量的15%～40%三大營(yíng)養(yǎng)素的產(chǎn)熱量：糖4.0kcal/g脂肪9.0kcal/g蛋白質(zhì)4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例舉例：某男，50歲，身高165cm，體重65kg，行全胃切除術(shù)后。用HB公式算出BEE：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755A=66.47+13.75×65+5.0033×165－6.755×50≈1448(kcal/day)MEE=BEE×應(yīng)激因子

=1448×1.3=1882.4(kcal/day)非蛋白質(zhì)熱卡供給量計(jì)算實(shí)例以脂肪乳劑供給非蛋白質(zhì)熱卡40%：1882×40%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白熱卡=1882－752=1130(kcal)20%脂肪乳劑2kcal/ml，752÷2=376(ml)葡萄糖需要量(g)=1130÷4=282.5(g)（4.0kcal/g）蛋白質(zhì)的需要量根據(jù)熱氮比決定

一般情況，熱氮比為100～150∶1，每提供100～150kcal的非蛋白質(zhì)熱卡，給1g氮。應(yīng)激病人應(yīng)增加氮量，降低非蛋白質(zhì)熱卡。腎衰（排氮障礙）和氮質(zhì)血癥患者熱氮比為

300～400∶1。小結(jié)熱氮比糖脂比100～150∶11～2∶1常用TPN配方1

中心靜脈配方常用TPN配方2

中心靜脈配方常用TPN配方3

中心靜脈配方低容量低熱量配方

中心靜脈配方周?chē)o脈配方TPN中的其他成分關(guān)于全營(yíng)養(yǎng)混合液穩(wěn)定性陽(yáng)離子濃度（K++Na+<=150mmol/L）酸堿度(pH

5-8)各成分占比保存溫度（2-8°C）保存時(shí)間(24h)配伍的合理性(nodrugs)792024/8/72024/8/780超標(biāo)會(huì)引起乳劑的聚集一價(jià)陽(yáng)離子總量＜150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總量＜4mmol/LTPN總液量應(yīng)＞1000ml不應(yīng)加入其他未經(jīng)配伍穩(wěn)定性驗(yàn)證的藥物

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，2006陽(yáng)離子濃度陽(yáng)離子濃度控制Na+<100mmol/L，1L液體最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+<50mmol/L，1L液體最多只能加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液體最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液體最多只能加5ml10%葡萄糖酸鈣葡萄糖、氨基酸最佳比例為1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳==2：1：1或2：1：0.5葡萄糖：濃度約10%—20%812024/8/72024/8/782-pH的影響葡萄糖液pH值約3.5～5.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，會(huì)因pH值的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性氨基酸具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用,量越多，緩沖能力越強(qiáng)2024/8/783-pH的影響當(dāng)TPN液的pH值下降時(shí)脂肪顆粒面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變、負(fù)電位下降，以致脂粒之間排斥力減弱。當(dāng)pH降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性2024/8/784-電解質(zhì)的影響TPN液中電解質(zhì)的陽(yáng)離子達(dá)一定濃度時(shí)中和脂粒表面的負(fù)電荷、消除其相互間的排斥力促使脂粒凝聚為保持TNA液的穩(wěn)定性，電解質(zhì)含量應(yīng)有限制一價(jià)陽(yáng)離子總量＜150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總量＜4mmol/L

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，20062024/8/785各成分占比葡萄糖酸性液體，TNA中葡萄糖的最終濃度＜25%氨基酸緩沖劑，TNA中氨基酸液量應(yīng)達(dá)到總液量的1/3左右

臨床診療指南，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，20062024/8/786腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及常見(jiàn)問(wèn)題全靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）

氨基酸葡萄糖脂肪乳水微量元素電解質(zhì)維生素一定比例一定順序按一定速度，直接輸入體內(nèi)2024/8/787全合一配置的要求人員要求-全合一相關(guān)知識(shí)

50種成份復(fù)雜作用

脂肪乳的穩(wěn)定性(Stability) 營(yíng)養(yǎng)素相容性(Compatibility) 無(wú)菌操作

營(yíng)養(yǎng)素的添加順序

添加其它藥品問(wèn)題設(shè)備要求–ClassA無(wú)菌條件使用多層袋(MultilayeredBag)管理和操作規(guī)范質(zhì)量檢查設(shè)備和規(guī)范磷酸鈣結(jié)晶882024/8/7TPN配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)將水溶性維生素加入到葡萄糖溶液內(nèi)將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中將葡萄糖液與氨基酸液混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)最后把脂肪乳劑緩緩混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)2024/8/789TPN的配制程序1、將無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入氨基酸內(nèi)

2、將磷酸鹽加入葡萄糖溶液

3、將上述溶液注入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋內(nèi)

4、用脂溶性維生素溶解水溶性維生素，然后一起加入脂肪乳內(nèi)5、將含有復(fù)合維生素的脂肪乳加入袋內(nèi)

6、用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物

注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行

2024/8/7901.鈣劑和格利福斯（磷制劑）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他藥物。3.加入液體總量應(yīng)≥1.5升。混合液中葡萄糖的最終濃度≤20%，有利于混合液的穩(wěn)定。當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí),脂肪乳劑喪失其穩(wěn)定性。4.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)PVC口袋應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不能超過(guò)48小時(shí)。5.陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。6.胰島素在混合營(yíng)養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈制劑配伍混合。配置的注意事項(xiàng)2024/8/7912024/8/792腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常見(jiàn)問(wèn)題組方穩(wěn)定性問(wèn)題PH、電解質(zhì)、加入未經(jīng)驗(yàn)證的藥物組方合理性問(wèn)題熱氮比、糖脂比、營(yíng)養(yǎng)制劑的選用單瓶輸注問(wèn)題氨基酸作為合成蛋白質(zhì)的底物，應(yīng)與糖和脂肪乳共同輸注

在保證有效性前，安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隱患氨基酸必不可少-----緩沖劑輸注順序：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳劑，（當(dāng)無(wú)脂肪乳劑時(shí)，不能使用脂溶性維生素）防止沉淀反應(yīng)：Ca-P;P-微量元素2024/8/7932024/8/794腸外營(yíng)養(yǎng)輸注常見(jiàn)問(wèn)題輸液過(guò)程中與其他藥物同時(shí)輸注問(wèn)題在進(jìn)入體內(nèi)前與其它藥物混合長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)外周靜脈輸注高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)栴}輸注終端無(wú)精密過(guò)濾器的攔截問(wèn)題其它。。。。2024/8/795電解質(zhì)超量問(wèn)題

處方一：1500ml全營(yíng)養(yǎng)混合液中加入：10%葡萄糖酸鈣30ml25%硫酸鎂3ml

該處方二價(jià)陽(yáng)離子濃度為：6.4mmol/L（＞4mmol/L）處方二：1500ml全營(yíng)養(yǎng)混合液中加入：10%葡萄糖酸鈣10ml25%硫酸鎂20ml

該處方二價(jià)陽(yáng)離子濃度為：14.8mmol/L（＞4mmol/L）2024/8/796藥、護(hù)在靜脈藥物治療中的作用2024/8/797美國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持小組藥師職責(zé)處