市政基礎設施工程質量驗收記錄、竣工預驗收報驗表、驗收表

附錄A施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄（規(guī)范性附錄）表A施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄施工現(xiàn)場質量管理檢查記錄編號工程名稱施工許可證(開工證)建設單位項目負責人設計單位項目負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目負責人項目技術負責人序號項目內容1現(xiàn)場質量管理制度2工程質量檢驗制度3分包方資質及對分包單位管理制度4材料、設備管理制度5質量責任制6主要專業(yè)工種操作上崗證書7施工技術標準8施工圖審查情況9施工組織設計(交通導行、環(huán)境保護等方案)編制及審批10巖土工程勘察資料11施工檢測設備與計量器具設置12數(shù)字圖文記錄13項目質量管理人員名冊自檢結果：項目負責人：年月日檢查結論：總監(jiān)理工程師年月日本表由施工單位填寫。附錄B檢驗批、分項、分部（子分部）工程質量驗收記錄（規(guī)范性附錄）表B.1檢驗批質量驗收記錄

檢驗批質量驗收記錄編號工程名稱分部(子分部)工程檢驗批數(shù)量樁號(部位)施工單位項目負責人項目技術負責人專業(yè)分包單位專業(yè)分包項目負責人專業(yè)分包項目技術負責人執(zhí)行標準名稱及編號施工質量驗收規(guī)范的規(guī)定檢查記錄監(jiān)理驗收記錄序號檢查項目（內容）12345序號實測項目允許偏差(㎜)實測點偏差值或實測值應測點數(shù)合格點數(shù)合格率(%)監(jiān)理驗收記錄12345678910111213141512345678施工單位檢查結果專業(yè)工長項目專業(yè)質量檢查員年月日監(jiān)理（建設）單位驗收結論專業(yè)監(jiān)理工程師（建設單位項目專業(yè)技術負責人）年月日

表B.2分項工程質量驗收記錄分項工程質量驗收記錄編號單位(子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱分項工程名稱檢驗批數(shù)量施工單位項目負責人項目技術負責人專業(yè)分包單位專業(yè)分包項目負責人專業(yè)分包技術負責人序號檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結果監(jiān)理(建設)單位驗收意見12345678910備注：施工單位檢查評定結果項目專業(yè)質量（技術）負責人年月日監(jiān)理(建設)單位驗收結論專業(yè)監(jiān)理工程師(建設單位項目專業(yè)技術負責人)年月日本表由施工單位填寫。

表B.3分部（子分部）工程質量驗收記錄分部(子分部)工程質量驗收記錄編號工程名稱施工單位質量部門負責人技術部門負責人專業(yè)分包單位專業(yè)分包單位負責人專業(yè)分包單位技術負責人分部名稱序號子分部(分項)名稱分項(檢驗批)數(shù)施工單位檢查評定結果驗收意見12345678910質量控制資料安全和功能檢驗(檢測)結果觀感質量驗收驗收結論(監(jiān)理/建設單位填寫)驗收單位分包單位項目負責人：年月日施工單位項目負責人：年月日勘察單位項目負責人：年月日設計單位項目負責人年月日監(jiān)理(建設)單位總監(jiān)理工程師(建設單位項目專業(yè)負責人)年月日附錄C單位工程質量竣工預驗收報驗表（規(guī)范性附錄）表C單位工程質量竣工預驗收報驗表單位工程質量竣工預驗收報驗表編號工程名稱日期致(監(jiān)理單位):我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：施工單位名稱：項目負責人(簽字):審查意見：經(jīng)預驗收，該工程：1.□符合□不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2.□符合□不符合我國現(xiàn)行工程建設標準；3.□符合□不符合設計文件要求；4.□符合□不符合施工合同要求。綜上所述，該工程預驗收結論：□合格□不合格可否組織正式驗收：□可□不可監(jiān)理單位名稱：總監(jiān)理工程師(簽字):日期：

附錄D單位工程質量竣工驗收表（規(guī)范性附錄）表D.1單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄單位(子單位)工程質量竣工驗收記錄編號工程名稱合同造價萬元施工單位項目負責人施工單位技術負責人項目技術負責人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師結構類型開工日期完工日期驗收范圍和數(shù)量序號項目驗收記錄(施工單位填寫)驗收結論(監(jiān)理或建設單位填寫)1分部工程共分部，經(jīng)查分部，符合標準及設計要求分部。2質量控制資料核查共項，經(jīng)核查符合要求項。3安全和主要使用功能核查結果共核查項，符合要求項。4安全和主要使用功能抽查結果共抽查項，符合要求項。其中經(jīng)處理后符合要求項。5觀感質量驗收共抽查項，達到“好”和“一般”的項，經(jīng)返修處理符合要求的項。6綜合驗收結論(建設單位填寫)參加驗收單位建設單位(公章)勘察單位(公章)設計單位(公章)施工單位(公章)監(jiān)理單位(公章)項目負責人：項目負責人：項目負責人：項目負責人:總監(jiān)理工程師：竣工驗收日期年月日表D.2單位(子單位)工程質量控制資料核查記錄單位(子單位)工程質量控制資料核查記錄編號工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數(shù)核查意見核查人1質量控制資料圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量3原材出廠合格證(質量證明書)、監(jiān)檢報告、商檢文件、進場檢驗(試驗)報告等4施工試驗、復驗、檢測報告5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分部、分項質量驗收記錄8工程質量事故及事故調查處理資料9安全附件檢查記錄10新材料、新工藝施工記錄核查結論：□合格□不合格施工單位(公章)項目負責人(簽字):年月日總監(jiān)理工程師(建設單位項目負責人)年月日注：抽查項目由驗收組協(xié)商確定。

表D.3單位（子單位）工程安全和功能檢查資料檢驗及主要功能抽查記錄單位(子單位)工程安全和功能檢查資料檢驗及主要功能抽查記錄編號工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目份數(shù)抽查結果核查意見核查(抽查)人123456789101112131415161718192021檢查結論：項目負責人：總監(jiān)理工程師：年月日(建設單位項目負責人)年月日注：抽查項目，根據(jù)工程項目和工程實體具體情況由驗收組協(xié)商確定。

表D.4單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄單位（子單位）工程觀感質量檢查記錄編號工程名稱施工單位序號項目抽查質量狀況質量評價12345678好一般差123456