急性冠脈綜合征診治策略與選擇課件

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇

急性冠脈綜合征診治

-策略與選擇

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇

近年來臨床醫(yī)生從提高診治效果和降低病死率出發(fā)，提出2種綜合征的分類。急性冠脈綜合征(ACS)：

不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死慢性缺血綜合征(CIS)：

隱匿性或無癥狀性心肌缺血穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息時缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征*

血清心臟標(biāo)記酶陽性心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACS的臨床分型ACSST段持續(xù)抬高的ACS無ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMI

UA心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AcuteCoronarySyndromes1.41millionhospitaladmissionsforACSin2010HeartDiseaseandStrokeStatistics–20014Update.Circulation.2014;129:e28–e292..NSTEMI(troponin+)STEMI22%NSTEMI(biomarker+)50%Unstableangina28%NSTE-ACS心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇MortalityinAcuteCoronarySyndromes

Deathfromadmissionto6mos(GRACEn=43,810)

16128

4

00306090120150180%MortalityDaysFoxKAAetal.BMJ.2006;333:1091.STEMINSTEMIUA心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇CHD的病理生理（本質(zhì)）穩(wěn)定斑塊

冠脈慢性狹窄或閉塞

勞力性AP、心衰

（機(jī)械堵塞）（70%-100%）冠脈粥樣硬化（冠脈斑塊）

不穩(wěn)定斑塊

斑塊破裂

冠脈“急性”

ACS

（易損斑塊）

（血栓形成）

狹窄或閉塞心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACS的病理生理（本質(zhì)）

冠脈易損斑塊

斑塊破裂（脂核大內(nèi)襯?。ǜ哐獕?、冠脈痙攣、劇裂運(yùn)動）

血小板粘附

聚集、釋放反應(yīng)

冠脈“急性”痙攣

+

狹窄或閉塞

血栓形成

ACS（SCD，UA，AMI）

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇CHD和ACS的發(fā)病本質(zhì)CHD本質(zhì)：冠脈“慢性”狹窄或閉塞穩(wěn)定，低危

冠脈“急性”狹窄或閉塞不穩(wěn)定，高危ACS本質(zhì)：易損斑塊破裂冠脈“急性”狹窄或閉塞

SCD、UA、AMI

冠脈里“突發(fā)事件”

（高危?。。。┳プ”举|(zhì)，CHD和ACS診斷和治療中主要問題將會迎刃而解臨床醫(yī)師成長過程：就是學(xué)會“透過CHD的現(xiàn)象”，“抓住其本質(zhì)”的過程。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇狹窄大小與新的心肌梗死發(fā)生率之間的關(guān)系A(chǔ)BBAAB破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易損斑塊的特征）Non-vulnerableplaque

(非易損斑塊)纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件。VulnerablePlaque（易損斑塊）富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，易于破裂。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACS主要發(fā)病機(jī)理動脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACS的病理生理基礎(chǔ)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇UAandNSTEMI:PathophysiologyRupturedplaquewithnonocclusivethrombus心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇血栓在斑塊內(nèi)管腔延伸心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇16冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片

致命性血栓斑塊破裂處

形成血栓的脂質(zhì)核心

膠原纖維帽心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇UA/NSTEMI病情評估:最初評價胸痛的性質(zhì)、詳細(xì)的查體確定CAD的可能性ECG（V3R-5R，V7-9）血化驗（TnT或I、CK、CK-MB、Cr等）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇UA/NSTEMI病情評估:診斷常規(guī)血生化，特別包括TnT或I監(jiān)測心電ST段的變化超聲心動圖檢查如需排除主動脈夾層，做MRI；排除肺栓塞行CT或核素檢查觀察對抗缺血治療的效果評定危險記分評價出血的危險性心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇NSTE-ACS危險分層臨床因素年齡原有基礎(chǔ)的左室功能冠脈解剖糖尿病心絞痛的病史特點

心電圖或動態(tài)心電圖

心肌缺血的表現(xiàn)

ST段和T波改變

肌鈣蛋白Ｃ反應(yīng)蛋白纖維蛋白肽ＡBNP

或NTproBNP

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇UA危險分層危險分層高危（至少有一）中危（至少有一）低危（至少有一）病史近48h有加重的心絞痛既往MI，血管病，CABG史兩周內(nèi)有胸痛胸痛性質(zhì)靜息>20min靜息>20min已緩解或靜息<20min無靜息>20min臨床第三音，奔馬律，低血壓，肺水腫年齡>70歲心電圖ST>0.1mv,束支阻滯持續(xù)VT病理Q波或T倒正?；蜃兓♀}蛋白明顯升高輕度升高正常心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AntmanMEetal.JAMA2000;284:835–42心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AntmanEMetal.NEJM1996;335:1342-1349Aftermultivariableadjustment,eachincreaseintroponinIof1ng/mlwasassociatedwithaRR↑in42dmortalityof1.03(1.00–1.05),p=0.038311741481345067Riskratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.895%CI – 0.5-6.7 1.2-10.6 1.3-11.7 1.7-22.3 2.6-23.0CardiacTroponinI(ng/ml)Mortalityat42days(%)PrognosticValueofTroponinElevationinACS

BaselinetroponinIlevelsin1,404ptsfromTIMIIIIB心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇SabatineMetal.Circulation2002;105:1760EarlyRiskStratificationMulti-markerApproach:cTnI,CRP,BNP心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇VariableOddsratioOlderage1.7per10yKillipclass2.0perclassSystolicBP1.4per20mmHg↑ST-segmentdeviation2.4Cardiacarrestduringpresentation4.3Serumcreatininelevel1.2per1-mg/dL↑Positiveinitialcardiacbiomarkers1.6Heartrate1.3per30-beat/min↑EagleKAetal.JAMA2004;291:2727–33.EarlyRiskStratificationGRACERiskScoreGracescore≥140=highrisk心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇deAraújoGon?alvesetal.EurHeartJ.2005;26:865-72.EarlyRiskStratificationRiskScores:RelativePredictiveAccuracyC-statistic(30days)C-statistic(1year)GRACE0.672(0.627-0.714)0.715(0.672-0.756)PURSUIT0.615(0.569-0.660)0.630(0.584-0.674)TIMI0.551(0.504-0.597)0.585(0.539-0.631)心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇EarlyRiskStratificationRiskScoreApps心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇解決血管壁問題

—

延緩斑塊形成

—

穩(wěn)定易損斑塊

—

減少血栓形成☆減少急性心臟事件NSTE-ACS治療措施解決血管腔問題

—

恢復(fù)正常管腔—

再狹窄☆

改善心肌供血☆提高生活質(zhì)量外膜lipidcore脂肪核血栓延緩斑塊發(fā)展穩(wěn)定斑塊抗炎作用減少血栓形成改善內(nèi)皮功能心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇非ST段抬高ACS的治療

抗血小板治療抗凝治療抗缺血治療調(diào)脂治療

介入治療冠脈搭橋抗栓—不溶栓抗血小板、抗凝PCI？！心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇PCI-CURE:長期治療RR降低31%0.000.050.100.150100200300400隨訪天數(shù)累積風(fēng)險率安慰劑+ASA

Clopidogrel+ASA

10終點：心肌梗死或心血管死亡從隨機(jī)分組到研究結(jié)束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier累積風(fēng)險率12.6%8.8%31%RRR(P<0.002)MehtaSRetal.Lancet2001;358:527–33.A.到PCI的中位時間B.PCI后30天BA心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇CREDO：波立維治療1年的益處27%RRRp=0.02Clopidogrel*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%0510

見效早

受益隨著時間增加良好治療的病人SteinhublSRetal.JAMA,2002;288(19):2411–2420.15*OntopofstandardtherapyincludingASA#AllpatientsreceivedclopidogrelpostPCIuptoday28心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛，2b/3a受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇依諾肝素顯著降低主要終點事件相對風(fēng)險與UFH相比，依諾肝素在隨訪30天時顯著降低主要終點事件（死亡＋非致命性心梗）風(fēng)險達(dá)17%(9.9%vs12.0%，P<0.001)EurHeartJ,2007.28(13):p.1566-73相對風(fēng)險:0.83(0.77–0.90)p<0.0001

依諾肝素普通肝素051015202530隨訪時間（天）03691215主要終點事件(%)相對風(fēng)險:0.90(0.80–1.01)

p=0.08相對風(fēng)險:0.77(0.71–0.85)

p<0.000148h8days9.9%12.0%4.7%5.2%7.2%9.3%RRR17%28心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACS患者抗凝治療常規(guī)藥物（指南推薦）UFH（普通肝素）Fondaparinux（磺達(dá)肝癸鈉）LMWH(低分子肝素)Bivalirudin（比伐盧定）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇普通肝素：50個戊糖單位磺達(dá)肝癸鈉：5個戊糖單位低分子肝素：18個戊糖單位心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇抗凝藥物的作用節(jié)點Heart2011;97:244－252心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇IIaII纖維蛋白原纖維血凝塊外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑ATXaATAT磺達(dá)肝癸鈉Xa抗凝血酶磺達(dá)肝癸鈉:

合成的Xa因子抑制劑；定向的作用機(jī)制凝血酶Olsonetal.JBiolChem1992;267:12528-38Turpieetal.N

EnglJMed2001;344:619-25心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇NSTE-ACS治療策略選擇

（保守策略vs介入策略）保守策略：先藥物干預(yù)使病情穩(wěn)定，所謂冷卻期（cooling-offphase)，對藥物控制不滿意者考慮行CAG早期介入干預(yù)策略：

對ACS患者常規(guī)進(jìn)行早期CAG檢查，然后決定血運(yùn)重建方式心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇哪種治療最好？

（Invasive

vs

Conservative）Conservative（保守）

920PatientsInvasive（介入）

7,018PatientsTIMIIIIBVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3

TRUCS

ISAR-COOLAdaptedfromCannonCP.Cardiology.2002;8(specialedition):29-37.Conservative

1,674Patients心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇5YearFUAfterRoutinevs.SelectiveInvasiveStrategyinACSFRISC-II,ICTUS,andRITA-3(n=5,457)CVDeathorMI17.3%14.3%FoxKAAetal.JAmCollCardiol2010;55:2435–45StudyCVdeath/MIHazardratio(95%CI)SelectiveinvasiveRoutine

invasiveFRISC-IIRITA-3ICTUSOverall254/1235143/91578/596475/2746204/1222107/89578/504389/27210.79(0.66to0.95)p=0.0140.75(0.58to0.96)p=0.0250.99(0.72to1.35)p=0.950.81(0.71to0.93)p=0.002211.330.750.5FavorsroutineinvasiveFavorsselectiveinvasiveHazardratio[95%CI]心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇FoxKAAetal.JAmCollCardiol2010;55:2435–45Pint-HR=0.10Highrisk:13%ofptsHR:[95%CI]=0.68[0.53,0.86]Riskdiff=–11.1%[–18.4%,–3.8%)Intrisk:34%ofptsHR:[95%CI]=0.81[0.66,1.01]Riskdiff=–3.8%[–7.4%,–0.1%)Lowrisk:53%ofptsHR:[95%CI]=0.80[0.63,1.02]Riskdiff=–2.0%[–4.1%,0.1%)SelectiveinvasiveRoutineinvasiveSelectiveinvasiveRoutineinvasive27462721Follow-uptime(years)24522485235124102178223520772166200520795432100%LowHighIntermediateCumulativePercentage50%40%30%20%10%5YearFUAfterRoutinevs.SelectiveInvasive

StrategyinACSFRISC-II,ICTUS,andRITA-3(n=5,457)CVDeathorMIbyriskgroup心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇TreatmentTimestoPCIHaveShortened

TimefromAdmissiontoPCIinNSTE-ACS199820002005200919992001200220032004200620072008FRISC(Lancet1999)4DaysRITA-3

(Lancet2002)3DaysCRUSADE

(Circulation2003)23.4hACUITY(NEJM2006)19.7hCHAMPIONPHOENIX(NEJM2013)5.0h2013CHAMPIOMPLATFORM(NEJM2009)7.0hCUREPCI(Lancet2000)6Days心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACC/AHA：治療的選擇（一）支持有創(chuàng)治療：1.盡管充分藥物治療仍發(fā)生靜息或低水平活動心絞痛；2.TnT或TnI升高；3.新出現(xiàn)的ST壓低；4.HF體征和癥狀或新出現(xiàn)或加重的二尖瓣返流；5.無創(chuàng)檢查有高危的證據(jù)；6.持續(xù)性室速；7.六個月內(nèi)曾PCI；8.先前CABG；9.危險積分屬高危（TIMI，GRACE）；10.左心室功能降低（LVEF<40%）危險分層心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACC/AHA：治療的選擇（二）支持保守治療：計分屬低危險（TIMI，GRACE）無高危特征時的患者/醫(yī)生選擇Jneidetal.JAmCollCardiol.2012;60:645-681心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ESC指南（一）對于伴有ST段動態(tài)改變頑固性或反復(fù)發(fā)作的心絞痛，心衰，惡性心律失?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做緊急冠狀動脈造影（I-C）對于具有中高危險特征的患者應(yīng)做早期冠狀動脈造影（<72小時），進(jìn)行血運(yùn)重建（PCI或CABG）（I-A）不推薦常規(guī)對沒有中高危險特征的患者進(jìn)行有創(chuàng)評價（III-C），建議進(jìn)行能夠誘發(fā)心肌缺血的無創(chuàng)檢查（I-C）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ESC指南（二）不推薦對非顯著病變進(jìn)行PCI（III-C）選擇BMS或DES時，應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真評估風(fēng)險-效益比，合并病和是否近期非心臟手術(shù)停用雙重抗血小板藥物的可能性（I-C）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ESC血運(yùn)重建造影沒有顯著病變—藥物治療造影有顯著病變：單支病變處理罪犯病變；多支：PCI或CABG的選擇應(yīng)個體化有些僅處理罪犯病變以后再擇期外科提倡介入術(shù)前應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑如計劃搭橋，波立維應(yīng)停用5天心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇出院及出院后的治療強(qiáng)調(diào)危險因素的控制和生活方式的改善心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ConclusionsNSTEACScomprises>75%ofallACSadmissionsEarlyriskstratificationshouldbeperformedusingsymptoms,riskfactors,EKGandbiomarkersRiskscores:TIMIorGRACEAroutineearlyinvasivestrategyresultsinreductionindeath,MI,andrehospitalizationforACS,especiallyinhigh-riskptsCatheterizationandrevascularizationwithin12to24hoursmaybepreferredinhigh-riskptsCannonCP,etal.NEnglJMed2001;344:1879–87.

TreatmentofNSTEACS心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇缺血性胸痛和疑診AMI患者的急診篩查心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇缺血性胸痛患者入院時血液檢查三個項目

NT-proBNP

Tn-I

D-二聚體鑒別診斷并測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖

心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入院開始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評價溶栓的禁忌癥開始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PTCA正常或非特征性心電圖有無缺血/梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評價和治療、床旁監(jiān)測：血清心肌標(biāo)志物濃度考慮做二維超聲心動圖有入院無出院觀察若出現(xiàn)ST段抬高、則開始再灌注治療12-24h心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇急性心肌梗塞（AMI）AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動脈急性閉塞；及時診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn)

ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常

因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST

或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AMI:PathophysiologyRupturedplaquewithocclusivethrombus心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇表1AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間項目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST＊蛋白CtnICtnT出現(xiàn)時間（h）1～22～42～463～46～12100％敏感時間（h）4～88～128～128～12峰值時間（h）4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時間（d）0.5～15～105～143～42～43～5注：＊應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標(biāo)志物的測定心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇急性心肌梗死的診斷模式

1、缺血性胸痛病史；2、心電圖的動態(tài)變化（有ST段動態(tài)變化和Q波）；3、血清心肌壞死標(biāo)記物的動態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式以上3個條件中符合2個條件時，則可診斷心肌梗死。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇第二個“1”是指下列4項中的1項：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動異常。符合“1+1”模式時AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動態(tài)變化為必須條件。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇診斷要點根據(jù)病史、心電圖的表現(xiàn)診斷，不必等待血清心肌酶學(xué)結(jié)果即可開始緊急處理如果心電圖不確定，心肌酶學(xué)陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，可以反復(fù)監(jiān)測心電圖、肌鈣蛋白（TNT和TNI）和心肌酶學(xué)的變化TNI和血清心肌酶學(xué)明顯升高，心電圖上無ST段改變，可診為非ST段抬高型心梗鑒別非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）非常重要，STEMI主張盡早通過藥物溶栓或緊急血運(yùn)重建；NSTEMI不主張藥物溶栓心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時間長：7－14天心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇近年來，急性心肌梗死的診斷和治療手段已發(fā)生很大變化，通過對急性心肌梗死患者早期實施有效治療（溶栓、抗栓或介入性治療等），已顯著縮短整個病程，并可改變急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，可不再呈現(xiàn)上述典型的演變過程.心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ST段改變1、ST段較長時間抬高：胸痛后出現(xiàn)，數(shù)小時達(dá)峰，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降呈經(jīng)典過程者，提示梗死相關(guān)冠脈完全堵塞，心肌未接受早期再灌注，心肌缺血持續(xù)；持續(xù)2周以上時，應(yīng)懷疑室壁瘤。2、ST段短時間內(nèi)回降：抬高的ST段2h之內(nèi)回降大于50%，提示罪犯血管出現(xiàn)再通，心肌組織水平得到有效的再灌注。3、ST段再抬高：

ST段一過性再抬高后迅速回降：多見于再灌注治療時堵塞的血管開通并發(fā)生再灌注損傷，ST段再抬高，再灌注損傷的作用消失或改善，心肌微循環(huán)改善ST段再次回降，預(yù)后較好。

ST段抬高與回降交替出現(xiàn)：多見于冠脈內(nèi)血栓形成后或溶栓后24小時內(nèi)繼發(fā)性體內(nèi)纖溶系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)的功能亢進(jìn)，使冠脈閉塞、開通交替發(fā)生，易發(fā)生再梗死。24小時后出現(xiàn)ST段的再抬高，應(yīng)考慮再梗死。

ST段短期回降后再次持續(xù)抬高：見于溶栓成功后血栓再形成；PCI術(shù)中罪犯血管開通后出現(xiàn)再灌注損傷，無復(fù)流，預(yù)后差。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫（大缺血，小梗死）以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP

、HR

以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AMI的鑒別診斷

主動脈夾層動脈瘤－胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變化心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進(jìn)展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％

CCU期的15％再灌注時期的5％。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療溶栓（IV）--r-tPA

U.K

r.S.K

急診PCI藥物治療：硝酸酯、

-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；并發(fā)癥治療：心律失常低血壓心力衰竭心源性休克機(jī)械并發(fā)癥梗塞后心絞痛再梗塞梗塞恢復(fù)期（出院前）治療－血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇鎮(zhèn)痛

嗎啡3mgIV，首選，10-15’可重復(fù)，總量15mg。作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐

NTGIV10-20g/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。作用：抗心肌缺血止痛降低LVEDP40%

副作用：BP，RVMI時易發(fā)生

-受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克、氨酰心安，口服或IV

作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重構(gòu)。副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇再灌注治療（Reperfusiontherapy）能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；是STEMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；主要包括溶栓治療和急診PCI；CABG：國內(nèi)條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇0204060801001361224Extentofsalvage(%ofareaatrisk)TreatmentobjectivesTimetotreatmentiscriticalOpeningtheIRA(PCI>lysis)HoursRelationshipBetweenMyocardialSalvageandSurvivalGersh,Stone,Holmes.JAMA2005MedianU.S.Sx-ER:2°Mortalityreduction(%)60’DBTSymptomtoballoon:3.0°Modifyingfactors?Collaterals

?

Ischemicpreconditioning?

MVO2心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇TreatmentofAcuteCoronaryThrombosis:

Thereperfusionwarsrt-PAPTCA心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時間

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ACS的治療策略AdaptedfromESCGuidelinesforPCI:EuropeanHeartJournal2005,26,804-847

直接進(jìn)入導(dǎo)管室溶拴

<3h>3-12hCABGPCIMTCABG直接PCIMTPCI缺血癥狀出現(xiàn)后行PCIMT

冠脈造影MT溶拴后PCI補(bǔ)救PCI非侵入性負(fù)荷試驗成功失敗藥物治療(MT)立即(<2.5h)或早期(<48h)冠脈造影患者到達(dá)不能實施PCI的醫(yī)院患者達(dá)到可以實施PCI的醫(yī)院初步計劃保守治療(中危患者)初步計劃介入治療(高?；颊?STEMI(癥狀發(fā)作12小時內(nèi))NSTE-ACS心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇STEMI有PCI條件無PCI條件>3h,<12h<3h轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓治療失敗成功補(bǔ)救PCI<24h>24h早期未行再灌注治療有無立即PCI評估后擇期PCI藥物治療處理流程心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80％。缺點：有禁忌癥；TIMIIII級血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇適應(yīng)癥

AMI伴ECGST段上抬持續(xù)>30’,

含NTG未恢復(fù)者；年齡<75歲；發(fā)病<12小時；無溶栓禁忌癥者。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇禁忌癥--怕出血并發(fā)癥胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動性出血者；出血傾向和凝血功能障礙者；不能控制的高血壓（

160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇FibrinolytictherapyDidsavelivescomparedtoplacebo,BUT2hoursaftert-PA6hoursaftert-PA+ICH0.5-1.0%ofpts-Atbest,restoredTIMI3flowin55%(rt-PA),+-Incidenceofrecurrentischemiaandreinfarction心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它如APSAC（茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇

r-tPA（50mg）TUCC方案（高潤霖等，中華心血管病雜志1999；27（3）174-179）溶前一般準(zhǔn)備同上，ASA300mgP.o+肝素5000IUIV；r-tPA8mgIVbolus，42mgivgtt90’；r-tPA輸畢立即給肝素1000IU/min48小時（維持aPTT60Sec左右）；改皮下肝素7500IUQ12hr5天；術(shù)中注意事項和觀察指標(biāo)同上；溶后45’-1Hr多能再通，再通率達(dá)80-85％；用量小、效果好，必要時還可用100mg；對再閉者可再溶。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50％以上；出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)重心動過緩、BP

和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）；心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%；過敏：SK常見，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇溶栓治療中的特殊問題時間窗：AMI>12hr，只要有胸痛，ST

即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間；同部位再梗塞：只要胸痛＋ST，也要溶栓，因有大量存活心肌老年人溶栓（>70歲）：對高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2％顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來定。對年輕的高危患者，費(fèi)用不是問題時，應(yīng)首選r-tPA心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇溶栓治療的存在問題再通率低，TIMIII/III級血流率60－80％

TIMIIII級血流率40－50％禁忌癥－適合溶栓者僅50％左右出血并發(fā)癥－消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇新型溶栓劑

r-PA(Reteplase)tPA的缺失、變異體TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（Pro-UK）或稱：重組單連尿激酶型纖溶酶原激活劑（Saruplase)心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇t-PA及其缺失變異體的結(jié)構(gòu)特點心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇急診介入治療優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％；

TIMIIII級血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇指南：STEMI的血運(yùn)重建治療

對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(ⅡbC);急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI(IB)；如無直接PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑（ⅡaA）；除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開通罪犯病變(ⅡaB)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)(ⅢA)；對無血液動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動脈球囊反搏(ⅢB)。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇指南：STEMI的血運(yùn)重建治療心原性休克：對STEMI合并心原性休克患者不論發(fā)病時間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動脈造影，若病變適宜，立即直接PCI(IB)，建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建；藥物治療后血液動力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏支持(IB)。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇指南：STEMI的血運(yùn)重建治療

心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ApproachestoThrombusinSTEMIAllpromising,noneyetdefinitiveAspirationStent-basedexclusionIntralesionGPIIb/IIIa心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇MechanicalApproachestoThrombusThrombectomy(AngioJet,X-Sizer)GuardWire,FilterWire,AngioGuard,EmboShield,etc.Distalprotection

(GuardWire,FilterWire,AngioGuard,etc.)Thrombusaspiration(Rinspirator,Pronto,Export,Rescue,DiverCE,etc.)心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇DistalProtectionandThrombectomy

inAMIMacroscopicembolicdebriscanberetrievedfrom>75%ofcases心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇PreAspirationPostaspirationHoweffectiveismanualthrombusaspiration?c/oProf.Valdes,Murcia,Spain心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ImpactofMacroscopicDistalEmboliDEoccurredin27of178(15%)ptsafterprimaryPTCA

↓STres↑Infarctsize↑MortalityHenriquesJPSetal.EHJ2002;23:1112-7PLCXfillingdefectatprimaryPCIsiteDistalthromboemboli心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇MicroscopicdistalemboliandnoreflowTIMI3flowwithabsentmicro-vascularperfusion心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇藥物治療硝酸酯

-受體阻滯劑無禁忌癥者均必須使用

ACEI、ARBS

抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時使用

G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇β阻滯劑治療急性心?；颊?/p>

減少死亡、再梗死和室顫的發(fā)生死亡再梗死室顫和心跳驟停26個隨機(jī)試驗、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低風(fēng)險亞組的薈萃分析COMMITcollaborativegroup.Earlyintravenousthenoralmetoprololin45852patientswithacutemyocardialinfarction:randomizedplacebocontrolledtrial.Lancet2005;366:1622–32P=0.0006P=0.002P=0.0002發(fā)生率變化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇

適應(yīng)證：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。禁忌證：①心率<60次／分鐘;②動脈收縮壓<100mmHg；③中重度左心衰竭；④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；⑤嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為：①哮喘病史；②周圍血管疾?。虎垡葝u素依賴性糖尿病AMI時β受體阻滯劑的應(yīng)用心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇

ACEI主要作用機(jī)制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗研究己確定AMI早期使用ACEI能降低病死率，尤其是前6周的病死率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。

急性心梗ACEI應(yīng)用的適應(yīng)證心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇（七）、鈣拮抗劑

適應(yīng)癥：鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗研究顯示：

無論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否合用β受體阻滯劑，給予速效硝苯地平(心痛定）均不能降低再梗死率和病死率，對部分患者甚至有害建議：在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇（六）、強(qiáng)化降脂心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇何為“強(qiáng)化降脂”

高?；颊週DL-C降至<100mg/dl

極高?；颊週DL-C降至<70mg/dl

高?；驑O高危患者LDL-C水平降低50%以上心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇總 結(jié)

ACS患者接受阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療，可以延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)動脈硬化的生物學(xué)進(jìn)程，預(yù)防事件的發(fā)生，改善預(yù)后ACS和介入術(shù)后的患者作為極高危病人，應(yīng)盡早開始強(qiáng)化降脂治療ACS和介入術(shù)后的患者作為極高危病人，LDL-C應(yīng)降至70mg/dL(1.80mmol/L)心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇MyocardialReperfusion/RecoveryEpicardialReperfusion/SystemsofcareRegionalizationofSTEMIcarePre-hospitalECGsPre-hospitalcathlabactivationBypassnon-PCIhospitalBypassPCI-hospitalEDOnsiteprimaryPCIteamMicrovascularintegrity/functionThrombusaspirationIntracoronaryabciximabMGuardstentAdenosineSodiumnitroprussideCa+2channelblockersCellTherapyAutologousendothelial/bonemarrowprogenitorcellsCardiacstemcellsCardioprotectionPre-andpost-ischemicconditioningNon-infarctrelatedarteryreperfusionMechanicalLVunloadingCyclosporineMitochondrialtargetingpeptidesLosmapimodExenatideNitricoxideSupersaturatedoxygenHypothermiaTherapiestoEnhanceMyocardialRecovery心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇低血壓多見于AMI早期，下壁MI多見；原因：迷走神經(jīng)過度反射（Bezold-Jarisch反射）低血容量、藥物過量、RVMI、心源性休克、氣胸、肺栓塞等；急救：阿托品：0.5-1mgIV，5-10’可重復(fù)一次；多巴胺：3-5

g/kg/minivgtt升壓；血壓很低者(<60/?mmHg）可先推多巴胺5-10mg，然后ivgtt；擴(kuò)容：適用于IPW、RVMI伴低血壓患者；用生理鹽水、糖鹽水和林格氏液等.治療心源性休克或肺栓塞等癥。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇心力衰竭是大面積MI后左室重構(gòu)和擴(kuò)大，或大面積心肌缺血的結(jié)果；原因是收縮功能衰竭，有舒張功能異常因素的參予；血液動力學(xué)屬ForrestII型（CI>2.2L/min/m2,PCWP>18mmHg）；表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音；床旁X線片：肺水腫征象；治療原則

PCWP，SV和CO；用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇心衰的治療措施取坐位，減少回心血量吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥嗎啡：為首選，3-5mgIV，5-10’可重復(fù)，總量<15mg，減輕肺水腫有特效機(jī)制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用鎮(zhèn)靜利尿劑：首選速尿20-40mgIV或丁尿胺1-2mgIV；有排

尿即能降低PCWP和肺水腫心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇血管擴(kuò)張劑：擴(kuò)V

降低PCWP減輕肺水腫；擴(kuò)A降低外周阻力SV、CO+PCWP

硝普鈉：10-20g/minivgtt，根據(jù)血壓漸加量，使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜。

NTG：10-50g/minivgtt。新活素

強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰，-受體激動劑多巴胺5-10g/kg/minivgtt；多巴酚丁胺5-10g/kg/minivgtt；洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分3-4次），作用弱些。

磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇其它：嚴(yán)格控制入量（<1000ml/24hr）；適當(dāng)限鹽；有哮喘時可用解痙藥：氨茶堿、喘啶。氣管插管輔助呼吸：對Pco2>50mmHg，Po2<50mmHg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)“大白肺”，應(yīng)給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸。血液超濾：對腎衰無尿者可使用。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇心源性休克多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達(dá)90％；原因是大面積心肌缺血或壞死，SV

、CO

；血液動力學(xué)屬ForrestIIII型，即CI<2.2L/min/m2，PCWP>18mmHg；治則是升壓、

CO和組織灌注和降低PCWP。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇用藥升壓藥：多巴胺5-10g/kg/min維持血壓，是維持生命的前提，必要時可靜推5-10mg，可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如2000g/min（30g/kg/min），方能維持血壓；擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開始，10-40g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓回升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；IABP可SV和CO10-20％，增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動力學(xué)。一般用于CAA、PTCA或CABG手術(shù)前的輔助。本身不能改善心源性休克的預(yù)后。急診PTCA或溶栓治療若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇機(jī)械并發(fā)癥包括心室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂；表現(xiàn)為突然嚴(yán)重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出現(xiàn)心源性休克；左室游離壁破裂者表現(xiàn)為突然死亡，伴ECG電－機(jī)械分離；可聞及新出現(xiàn)的心臟雜音；應(yīng)在多巴胺＋I(xiàn)ABP下行CABG＋修補(bǔ)術(shù)；MI后心絞痛系不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)按前述方案治療和急救；再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，還是非原部位，只要胸痛伴ST段，都應(yīng)首先給予再灌注治療包括溶栓治療或急診PTCA。心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇梗塞恢復(fù)期（出院前）治療冠脈＋左室造影（應(yīng)當(dāng)做，或必須做）血運(yùn)重建治療PTCA＋支架植入

CABG，行室壁瘤切除或心室減容術(shù)降脂治療（他汀類）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇左室＋冠脈造影必要性：了解冠脈解剖和心功能狀態(tài)，為進(jìn)一步治療提供科學(xué)依據(jù)－冠脈狹窄

60%，服藥，降脂治療－冠脈狹窄>70％，PTCA＋支架植入－左主干病變、多支病變（至少一支為100％，估計PTCA難以成功）－CABG－室壁瘤－手術(shù)切除心室減容心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇冠脈血運(yùn)重建(Revascularization)術(shù)患者得益－IRCA：AP、ReMI風(fēng)險

MI區(qū)功能恢復(fù)，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰閉塞病變成功率高達(dá)80％－非IRCA：消除隱患，降低ReMI產(chǎn)生心源性休克的風(fēng)險－大室壁瘤：切除術(shù)后心室減容，預(yù)防心室重構(gòu)和心衰心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇否則，患者有如下風(fēng)險－IRCA嚴(yán)重狹窄：有心絞痛發(fā)作，ReMI－IRCA閉塞：梗塞區(qū)功能降低左室重構(gòu)心臟擴(kuò)大和心衰產(chǎn)生－非IRCA狹窄或閉塞ReMI、心源性休克、左室重構(gòu)、擴(kuò)大、心衰形成－LM：有猝死可能－大室壁瘤：心室重構(gòu)心臟擴(kuò)大、心衰產(chǎn)生因此，為了患者的徹底康復(fù)和減少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的風(fēng)險，AMI患者在恢復(fù)期，必須做CAA＋LVG，并行血運(yùn)重建治療（PTCA＋CABG）心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇STEMISuccesshasPlateaued!

RemainingchallengesinSTEMIreperfusiontherapyFurtherreductionsinDBT(apparently)notbeneficialSymptomtimetofirstmedicalcontactunchangedSuboptimalsalvageofmyocardiumReperfusionsuccessonly~65%InpartduetodistalembolizationReperfusioninjuryMortalityremainshighincardiogenicshockandout-of-hospitalcardiacarrestOngoinginflammation→highratesofnon-culpritlesion-relatedevents心血管培訓(xùn)-急性冠脈綜合征診治策略與選擇ConclusionsSTEMIcomprises~22%ofallACSadmissions;theincidenceisfalling,andthecasefatalityrateisalsomarkedl